口腔黏膜红色病变

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口腔黏膜红色病变

• 口腔红斑
  • Erythroplakia
    • 口腔红斑。口腔黏膜上出现鲜红色、天鹅绒样白斑。临床上及病理上不能诊断为其他疾病者。是高危险性癌前病变，多数伴上皮异常增生，约一半病变在初次活检时已发展为癌。
  • 口腔红斑的病因？
    • ①病因不明，可能与口腔鳞状细胞癌的发病因素相似。
    • ②包括吸烟、酗酒、不健康饮食习惯等。
  • 临床表现
    • ①较白斑少见，成人中所占比例约为1：2500.
    • ②男性及50岁以上中老年多见。
    • ③发病部位常为口底、舌、磨牙后区、软腭等，有时多发病变。
    • ④红斑边界清楚，不高出黏膜面，平坦或微凹陷，鲜红色，柔软，呈天鹅绒样。
    • ⑤一般范围较局限，无明显症状。
    • ⑥有时可呈红色及白色混杂的红白斑。
  • 病理
    • ①上皮萎缩常见，表层因细胞成熟过程异常而不角化，固有层炎症造成血管增生和扩张。
      • 临床见红色
    • ②几乎所有红斑均有上皮异常增生，40%为重度异常增生，50%表现为原位癌或浸润癌。
• 盘状红斑狼疮
  • Systemic （acute）lupus erythematosus ，SLE
    • 系统性（急性）红斑狼疮。好发于年轻女性，是严重的多器官、多系统疾病。患者体内产生多种自身抗体，在血液中或相应器官中形成抗原抗体复合物，几乎可造成任何组织的损害，口腔病变见于5%~25%的患者。（与盘状红斑狼疮的口腔损害相似。）
  • Discoid （chronic）lupus erythematosus ， DLE
    • 盘状（慢性）红斑狼疮。主要累及皮肤和口腔黏膜，可能有关节疼痛，内脏器官不受累，预后较好。
    • 盘状红斑狼疮临床表现
      • ①主要见于中年人，女性多见。
      • ②一般无全身症状，病变局限于皮肤及口腔黏膜。
      • ③皮肤损害最常见于面部和头皮，日晒后可加重。
      • ④典型病变呈圆形红斑，表面干燥粗糙，有较多鳞屑。
      • ⑤病变常此起彼伏，愈合区皮肤萎缩，形成瘢痕，可伴色素沉着或色素减少，累及毛囊则造成永久性脱发。
      • ⑥口腔黏膜病变可见于3%~25%患者，口腔单独发病者少见。常见于颊黏膜、牙龈和唇红。
      • ⑦病变类似糜烂型扁平苔藓，为表现多样的白色和红色病变。白色病变呈网状条纹，不似扁平苔藓清晰，白色网状斑块常散乱分布，不对称，可累及腭穹窿区（扁平苔藓不累及此区）。红色病变呈萎缩或浅表糜烂的不规则斑块，边缘见放射状排列的白色纤细条纹（此为盘状红斑狼疮特征性表现）。有时中心的红斑萎缩区可见细小白点。
      • ⑧萎缩和溃疡的病变区可造成患者疼痛，进食刺激性食物时加重。
      • ⑨牙龈损害可表现为剥脱性龈病损。
    • 病理
      • ①黏膜上皮基底层的角质形成细胞是自身免疫损害的主要抗原，基底层细胞液化变性（特征性表现）。
      • ②上皮表面过度角化，过度正角化多见，颗粒层明显，有时见角质栓塞。
      • ③棘层萎缩及增生交替出现，低倍镜下极不规则。
      • ④基底层破坏，基底膜不清晰。
      • ⑤固有层淋巴细胞浸润，密集程度不等，常波及黏膜下层。
      • ⑥上皮下结缔组织内水肿明显，甚至形成上皮下疱。
      • ⑦胶原纤维水肿、断裂。
      • ⑧毛细血管扩展，管腔不规则，血管周围见淋巴细胞浸润。
      • ⑨因抗原抗体复合物沉积，PAS染色见上皮基底膜区和血管周围增厚。
    • 常规病理检查中，盘状红斑狼疮与扁平苔藓的鉴别
      • ①盘状红斑狼疮上皮棘层形态更不规则，炎症浸润累及深层结缔组织，常聚集在小血管周围。扁平苔藓中淋巴细胞在结缔组织乳头层带状浸润。
      • ②二者鉴别诊断应行直接免疫荧光检查或对皮肤病变做组织学检查。
      • ③盘状红斑狼疮皮肤病变特点与口腔黏膜病变的组织学表现相似，过度角化，常见毛囊开口处形成角质栓塞。
      • ④免疫荧光检查见免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA）、补体（C3）和纤维蛋白原在基底膜区呈颗粒状沉积，形成一条翠绿荧光带，即狼疮带。
        • Lupus band
          • 狼疮带。对盘状红斑狼疮患者的皮肤和黏膜病变行直接免疫荧光检查，见免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA）、补体（C3）和纤维蛋白原在基底膜区呈颗粒状沉积，形成一条翠绿荧光带。
    • 预后
      • ①（较系统性红斑狼疮好得多）病变呈慢性，局限于皮肤及黏膜，约50%患者可在数年后痊愈，进展为系统性红斑狼疮的可能性极小。
      • ②其被视为癌前状态，病变区上皮可恶变为鳞状细胞癌，常发生于唇、颊黏膜。
  • Subacute lupus
    • 亚急性红斑狼疮。介于系统性（急性）红斑狼疮和盘状（慢性）红斑狼疮之间，主要为皮肤损害，对日光敏感，病变浅表，不形成（盘状红斑狼疮中的）皮肤硬结和瘢痕，全身受累表现为关节炎及肌肉骨骼症状。
  • Lupus erythematosus
    • 红斑狼疮。典型的由免疫介导的结缔组织病，或称胶原血管病。
  • Chronic cutaneous lupus erythematosus
    • 慢性皮肤红斑狼疮
  • 病因
    • 自身免疫病，体液免疫和细胞免疫均参与。
• 扁平苔藓
  • Lichen planus
    • 扁平苔藓。常见的慢性皮肤黏膜病，属于免疫介导的炎症性疾病。常累及皮肤、口腔黏膜和生殖器黏膜。口腔病变常见，部分病例可仅见于口腔黏膜。
  • 病因
    • ①不明，一般认为其炎症过程由T淋巴细胞介导，组织学上类似于变态反应，可能是始动因素不同、但临床和组织学表现相似的一组病变。
    • ②始动因素可能包括牙科材料、精神压力、药物、感染等。
    • ③始动因素导致局部上皮基底细胞释放细胞因子，血管黏附分子表达增多，大量T淋巴细胞被募集并滞留在上皮与结缔组织交界处，在T细胞介导下，引发细胞凋亡，基底层细胞被破坏。
  • 临床表现
    • ①相对多见，皮肤病变人群中发病率约1%，口腔病变0.1%~2.2%，或见于咽部及生殖器黏膜。
    • ②多为30~60岁，男女比例2：3.
    • ③口腔黏膜病变常双侧对称分布，最常见于颊黏膜（尤其颊黏膜后部）；其次为舌（主要舌侧缘）；或见于唇和牙龈；腭部很少受累。
    • ④临床表现多样，分网状型和糜烂型。
    • ⑤网状型最常见，呈交错白色网纹，多见于双侧颊黏膜；网纹不明显时形成白色斑块（与白斑难以区别），常见于舌背。
    • ⑥糜烂型相对少见，患者常因有疼痛症状就诊。临床可见黏膜萎缩形成红色斑块（红斑型或萎缩型），病变中心常发生糜烂或溃疡，病变边缘伴有非常纤细的白纹。上皮可与结缔组织分离，形成疱型扁平苔藓，较少见，多发生于下颌第二磨牙和第三磨牙的颊黏膜。
    • ⑦累及牙龈时可在不同 区域的附着龈形成多处病变，主要表现为萎缩和糜烂，牙龈鲜红、光亮，临床称剥脱性龈炎。
    • ⑧患者主观症状不一，有时和临床表现不一致。一般网纹型无症状，或仅导致黏膜粗糙感或牵张感。黏膜萎缩时有灼痛感及进食刺激性食物时灼痛，糜烂时疼痛较明显，可致进食困难。
    • ⑨20%~60%的患者可见皮肤损害，常见于前臂屈侧和小腿前部，呈多角形紫蓝色小丘疹，直径2~3㎜，顶部扁平，可见细小白纹，常有瘙痒感。
  • 病理
    • ①核心病变过程：T淋巴细胞聚集于上皮和结缔组织交界处，基底层细胞破坏。
    • ②特征性病理改变：基底细胞液化变性和淋巴细胞在紧邻上皮的固有层内呈带状密集浸润。
    • ③表面上皮在长期的炎症性病变中经过缓慢改建，可出现多种形态变化。上皮表面过度角化，不全角化多见；棘层可增生、萎缩或两者并存（增生多见）；上皮钉突可消失或不规则延长，有时变尖呈锯齿状（锯齿状钉突在皮肤病变中更常见）；基底层细胞空泡变和液化变性，基底膜和基底细胞层模糊不清，或可形成上皮下疱；交界区基底层和固有层可见散在或成簇的嗜酸性圆形小体，是凋亡的基底层角质形成细胞，其细胞核浓缩或碎裂、消失，称胶样小体或Civatte小体（在红斑狼疮等其他病变中可见）；固有层内有密集的淋巴细胞浸润带，浸润范围较局限，一般不累及黏膜下层；淋巴细胞游走至上皮细胞间，这些细胞与基底细胞的破坏直径相关。
    • ④直接免疫荧光检查，90%~100%病变可在基底膜区见纤维蛋白原沉积，免疫球蛋白和补体较少。
    • ⑤上皮细胞无明显的非典型性。有时伴白色念珠菌感染，可见上皮细胞生长活跃，可在感染控制后再行组织学检查。（口腔黏膜上皮发生异常增生时，宿主对非典型细胞的炎症反应看形成非常类似扁平苔藓的改变，若异常增生的程度较轻微，可能在组织学上难以区分。）
  • 诊断
    • 结合临床表现，病史、病变外观及分布特点。组织学表现虽有一定特征，但非特异性表现。苔藓样药物反应、苔藓样银汞反应、移植物抗宿主病、红斑狼疮等都可有类似改变。
  • 预后
    • ①慢性病变，一旦发生，常持续存在。
    • ②范围和严重程度随时间波动，属良性病变，可长期处于无症状而不需治疗的状态。
    • ③其是否属潜在恶性病变存在较多争议。或认为其具有轻微恶变危险性（小于5%）；或认为萎缩型和糜烂型中上皮对致癌因子的屏障作用减弱，因此更易恶变，目前尚无确切支持证据。
• 苔藓样病变
  • Lichenoid lesion
    • 苔藓样病变。扁平苔藓可能是不同诱因造成的超敏反应，虽在病因上具有异质性，其临床和病理表现难以区分，如能确定病因则称苔藓样病变。
    • Lichenoid hypersensitivity reaction
      • 苔藓样超敏反应。
    • Lichenoid reaction
      • 苔藓样反应
    • Lichenoid mucositis
      • 苔藓样口炎
    • Lichenoid amalgam reaction
      • 苔藓样银汞反应
  • 病因
    • ①药物：非甾体类抗炎药、降压药；
    • ②银汞充填材料：旧充填体，被腐蚀的银汞合金可释放出金属离子；
    • ③肉桂调味剂；
    • ④移植物抗宿主病；
    • ⑤HIV感染；
    • ⑥丙型肝炎。
    • （去除可能诱因后病变消退，重新暴露后病变又出现，才能确定诱因与病变之间的因果关系，临床难确定。）
  • 临床表现
    • ①开始服用某种药物后产生；
    • ②病变为单侧分布或发生于不常见的部位；
    • ③明显的萎缩或溃疡、糜烂；
    • ④伴广泛皮肤病变；
    • ⑤病变局限并与充填体相邻；
    • ⑥病变边界清楚；
    • ⑦病变无游走性，位置长期不变。
    • 与真正的扁平苔藓难以区分，提示可能为苔藓样病变的表现包括？
  • 病理
    • ①可见上皮过度角化、萎缩或溃疡；
    • ②基底细胞液化变性；
    • ③固有层密集慢性炎症细胞浸润，主要为淋巴细胞及散在浆细胞。有时更深层组织内也见淋巴细胞浸润，多在血管周围。
  • 诊断
    • 其诊断主要依靠临床表现，活检作用在于排除其他病变（如：上皮异常增生）。
  • 预后
    • 病变发展过程类似扁平苔藓，除应尽量消除可能诱因外，二者治疗方法基本相同，有时不需区别。
• 黏膜良性淋巴组织增生病
  • 定义
    • 反应性增生性病变，黏膜固有层淋巴组织增生，形成淋巴滤泡，可出现上皮异常增生、癌变，在性质上属口腔黏膜潜在恶性病变。
  • 病因
    • 病因不清，可能是某种未知抗原刺激所产生的原发性、反应性淋巴组织增生。免疫病理学检查不支持本病与自身免疫有关。
  • 临床表现
    • ①发病年龄22~40岁多见，男性稍多于女性。
    • ②下唇病变最多，其次颊、腭、舌。
    • ③糜烂性病变，糜烂区灰白或红白间杂，发生在下唇者容易干裂出血并结痂，糜烂局部可出现疣状增生物。
    • ④乳头状瘤样增生物，表面呈乳头、息肉或颗粒状。
    • ⑤患者可有自发痛及局部痒感。
  • 病理
    • ①黏膜固有层内出现淋巴滤泡（最主要的特点），生发中心内的组织细胞胞质内存在多色体，为数量不等、大小不一的圆形小体，HE染色呈嗜双色性。滤泡中央可见嗜伊红团块状物。
    • ②淋巴滤泡周围的组织中见弥漫的、不同程度的炎症细胞浸润，主要为淋巴细胞，也可见浆细胞、嗜酸性粒细胞性，胶原纤维及血管的炎症性改变。
    • ③病变上皮可呈各种变化，增生、萎缩、糜烂、溃疡，有时混合存在。上皮内炎症细胞游出较多，可形成微小脓肿，PAS染色不见念珠菌菌丝。
    • ④基底膜增厚或因基底细胞液化变性而模糊不清。
    • ⑤部分病例可出现上皮异常增生，甚至癌变。
  • 预后
    • 此病伴上皮异常增生者约占16%，随访发现癌变者占10%，应视为潜在恶性病变。
• 游走性舌炎
  • Migratory glossitis
    • 游走性舌炎。发生于舌的良性炎症性病变，表现为舌表面反复出现又自发消失的地图样红斑，大小、形状及部位不固定。又称地图舌、舌游走性红斑。
    • Geographical tongue
      • 地图舌
    • Lingual erythema migrans
      • 舌游走性红斑
    • Glossitis areata exfoliative
      • 区域剥脱性舌炎
  • 病因
    • 病因不明，属发育异常，部分患者有家族史。病理表现类似银屑病（与银屑病的关系尚不明确）。
  • 临床表现
    • ①属常见病变，人群中占1%~3%，女性多于男性，在年轻人、非吸烟者和过敏体质者多见。
    • ②常见部位为舌背前2/3及舌侧缘，其他部位偶尔发生，如唇黏膜、颊黏膜、口底。常为多发，单个病变少见。
    • ③病变中央区丝状乳头萎缩，呈光滑红斑样，因黏膜变薄及炎症改变而有轻微触痛及刺激痛。
    • ④红色萎缩区界限清楚，边缘增厚隆起，呈黄白色。
    • ⑤相邻病变相互融合，外形迂曲呈地图状。
    • ⑥病变发展几天后愈合，后无明显诱因在其他部位出现，似乎在舌背上移动。
    • ⑦部分患者同时出现沟纹舌，意义不明。
  • 病理
    • 主要据临床表现确诊，不需活检。
    • ①病理学改变类似银屑病，中央红斑萎缩区可见丝状乳头萎缩，表面无角化，上皮变薄，上皮内中性粒细胞和淋巴细胞浸润，中性粒细胞常在近表层处形成微小脓肿，可能与上皮表层破坏有关。
    • ②增厚边缘区见上皮过度角化，棘层增生及水肿，上皮钉突伸长。
    • ③固有层慢性炎症。
  • 预后
    • 无严重危害及并发症，可行对症治疗。单个病变可自发消退，又会在其他部位出现。
• 遗传性出血性毛细血管扩张症
  • Hereditary hemorrhagic telangiectasia
    • 遗传性出血性毛细血管扩张症。少见遗传病，患者皮肤和黏膜的毛细血管和静脉扩张，造成反复出血。又名奥斯勒-韦伯-朗迪病。
    • Osler-Weber-Rendu syndrome
      • 奥斯勒-韦伯-朗迪病。
  • 病因
    • 常染色体显性遗传病，新生儿中发病率约万分之一。分1型和2型。1型者，9号染色体上的ENG基因突变，2型为12号染色体上的ALK1基因突变。两个基因编码的蛋白质分别为内皮联蛋白和活化素受体样激酶-1，均为跨膜蛋白，在内皮细胞中大量表达，参与调控细胞外基质的组成、增生、迁移、黏附等，在保持血管壁的完整性方面发挥作用。
  • 临床表现
    • ①可广泛累及任何器官，皮肤和黏膜多发的毛细血管扩张，动静脉瘘。
    • ②毛细血管扩张表现为鲜红色、蓝紫色的斑点或结节，玻片压迫后血色消退变白。
    • ③常在10~30岁出现，随年龄增长，斑点逐渐增多、变大。
    • ④面部皮肤病变见于35%患者，颊部、耳部和鼻孔处。手指、脚趾、甲床处病变也多见。
    • ⑤多数患者最初因反复鼻出血就诊（该症状最常见），发生早，于10~20岁，多在皮肤血管扩张前出现，随年龄增长加重。
    • ⑥口腔黏膜病变与皮肤类似，其自发出血的频率仅次于鼻出血。
    • ⑦唇、舌部多见，约发生于60%患者，或见于腭、牙龈、颊黏膜等处。（口腔表现最易发现，有特征性，是临床诊断的重要线索。）
    • ⑧消化道、肺、泌尿生殖道、眼、脑均可受累，血管易破裂，造成患者明显失血。
  • 病理
    • ①毛细血管扩张见于上皮下方，黏膜固有层或皮肤的真皮层见大量明显扩张的薄壁血管，仅由单层内皮细胞围成，基底膜完整。
    • ②血管趋向成熟后，可有平滑肌层出现，无弹性纤维。
    • ③无血管增生表现，仅固有血管明显扩张。
  • 预后
    • ①表现轻微者预后良好，可行电灼、冷冻、激光等方法控制局部出血。
    • ②自发性出血是最严重的并发症之一，随年龄增长加重，1%~2%患者因大量失血而死亡。
    • ③肺动静脉瘘为较危险的病变，可引起脑脓肿和脑出血，应彻底排查。
    • ④未能栓塞消除肺动静脉瘘之前，任何手术或牙科治疗都应加用预防性抗生素，以避免脑脓肿。