口腔黏膜黑色病变

口腔组织病理学之口腔黏膜黑色素病变知识总结，包括口腔黑斑、口腔黑棘皮病、色素痣等的病因、临床表现、病理等内容。

口腔黏膜黑色病变

• 口腔黑斑
  • Oral melanotic macule
    • 口腔黑斑。获得性良性病变，为口腔黏膜表面小而平坦的棕色或黑色颜色改变，为局部黏膜黑色素沉积增加导致，一般不伴黑色素细胞的增加。又称局灶性黑色素沉着。
    • Focal melanosis
      • 局灶性黑色素沉着。
  • 病因
    • ①局部黏膜黑色素沉积增加引起的颜色改变，诱因不明（有人认为其相当于发生于口腔黏膜的皮肤雀斑），口腔黑斑与日晒无关（此点与雀斑不同）。
    • ②除特发性黑斑外，某些病理状态可能伴口腔黏膜黑斑样改变，应注意排除，如：炎症后的色素沉着、药物相关性色素沉着，一些系统病和遗传病（艾迪生病、波伊茨-耶格综合征）。
      • Addison’s disease
        • 艾迪生病
      • Peutz-Jeghers syndrome
        • 波伊茨-耶格综合征
  • 临床表现
    • ①较常见，0.1%成人（比口腔黏膜中其他色素病变都常见得多，如：色素痣、黑棘皮病、黑色素瘤）。
    • ②可见于黏膜任何部位，下唇红、牙龈、颊黏膜和硬腭多见。
    • ③多数为单发，多发者约17%。
    • ④一般为平坦、界清、圆形或椭圆形的斑块，棕色或黑色，颜色均匀，直径同侧为1~2㎜，很少有大于7㎜的。
    • ⑤患者无明显症状，病变形态及颜色长期固定不变。
  • 病理
    • ①鳞状上皮形态正常，基底层及副基底层的角质形成细胞内黑色素沉积，一般无黑色素细胞数量增加。
    • ②固有层浅层可见色素，称色素失禁，可位于细胞外或被巨噬细胞吞噬，称噬色素细胞。
    • ③结缔组织通常无明显炎症。
  • 预后
    • ①无恶变潜能，不需治疗。
    • ②（早期黑色素瘤在临床表现上与黑斑较相似，应注意排除。）对新近出现、面积较大、色素不均匀、近期明显增大、出现时间不明确的口腔黑色病变，均建议切除并活检。
• 色素痣
  • 皮肤色素痣常见，口腔黏膜色素痣相对少见。病变由能产生色素的痣细胞局灶性增生形成。又名黑色素细胞痣、痣细胞痣。
  • 名词
    • Pigmented nevus
      • 皮肤色素痣。非常常见。
    • Nevus cell
      • 痣细胞。能产生色素。
    • Junctional nevus
      • 交界痣
    • Compound nevus
      • 混合痣
    • Intramucosal nevus
      • 黏膜内痣
    • Intradermal nevus
      • 皮内痣
    • Blue nevus
      • 蓝痣
  • 分类
    • 病理上按痣细胞巢在发展成熟过程中与上皮和结缔组织的位置关系而分为交界痣、混合痣、黏膜内痣或皮内痣，蓝痣和先天性色素痣（较为特殊的类型）
  • 病因
    • ①一般为获得性改变（先天性色素痣除外），于出生后不久开始出现，大部分形成于儿童期，20岁以后相对固定。
    • ②痣细胞为良性细胞，发育过程中从神经嵴迁移到皮肤或黏膜，并发生局灶性增生。
    • ③痣细胞不断成熟的过程中，位置逐渐从上皮内（交界痣）移至上皮与结缔组织之间（混合痣），再完全位于结缔组织内（黏膜内痣或皮内痣）。
    • ④色素痣多于儿童期发育成熟，临床最常见皮内痣和黏膜内痣。
    • ⑤痣细胞与黑色素细胞均来自神经嵴，均能产生黑色素。（二者是独立迁移、分化，还是痣细胞来自局部黑色素细胞的变异，目前无定论。）
  • 临床表现
    • 皮肤色素痣
      • ①头颈部皮肤常见。
      • ②最早为交界痣，，呈棕色或黑色斑，界限清晰。
      • ③多数交界痣在出现后几年内增生形成轻微高起的丘疹，表面光滑，颜色变浅，呈淡棕色，为混合痣。
      • ④随时间推移，痣失去颜色，表面变粗糙呈乳头状，中心长出毛发，为皮内痣。
      • ⑤发展过程中，痣大小少有变化，一般小于6㎜。
      • ⑥除非处于经常受摩擦部位，很少有溃疡或其他不适。
      • ⑦发展成熟后痣的形态特点会长年保持不变。
    • 口腔黏膜痣
      • ①与皮肤痣发展过程类似，成熟的病变表面一般无乳头状改变。
      • ②发生率较皮肤痣少，约见于0.5%成人。
      • ③最常见于腭，其次颊，可见于唇、牙龈、牙槽嵴。
      • ④一般小于6㎜，（与黑斑相似）平坦或略高起，呈棕色到蓝色。
      • ⑤蓝痣多见于腭部，呈蓝色或蓝黑色，界限清楚，一般小于1㎝。
    • 先天性色素痣
      • ①约15%发生于头颈部皮肤，在口腔黏膜罕见。
      • ②（临床表现与获得性色素痣相似）面积大，可达20㎝以上，呈棕色或黑色斑，表面粗糙或有多结节区。
      • ③临床表现随年龄增长而改变，早期较平坦，浅棕色，后逐渐隆起，表面变粗糙，颜色变黑，长出较多毛发。
  • 病理
    • 色素痣
      • ①痣细胞较小，呈椭圆形或椭圆形，无黑色素细胞的突起。胞膜清晰，含嗜酸性胞质，黑色素含量不等，胞核小。
      • ②交界痣局限于上皮基底层，未波及固有层。
      • ③成团痣细胞增生并下降至固有层，为混合痣。
      • ④黏膜内痣（发生于皮肤者为皮内痣）的痣细胞完全位于固有层（真皮）内。
      • ⑤均匀一致的痣细胞密集排列，无胞膜。
      • ⑥病变从接近上皮的表层到深层呈形不同分化区，浅层细胞较大。胞质多，类似上皮细胞，倾向于称巢排列，常有细胞内色素；中层的细胞胞质少，少有色素，类似淋巴细胞；深层细胞边长，呈梭形，像施万细胞或成纤维细胞。
        • Schwann cell
          • 施万细胞
    • 蓝痣
      • ①痣细胞呈梭形，位于结缔组织深层。
      • ②由病变中黑色素颗粒反射的光需通过更多的表层组织，波长较长的红色光和黄色光多被组织吸收，短波蓝色光易于穿透组织而被反射，病变常呈蓝色。
      • ③分普通蓝痣和细胞性蓝痣。普通蓝痣多见，痣细胞细长，为有分枝的树突状，内见较多色素颗粒，位于固有层，与表面上皮平行排列。细胞性蓝痣少见，病变中痣细胞非常丰富，梭形的产色素细胞较为圆胖，可在病变边缘见到典型的树突状梭形细胞。
        • Common blue nevus
          • 普通蓝痣。多见，痣细胞细长，为有分枝的树突状，内见较多色素颗粒，位于固有层，与表面上皮平行排列。
        • Cellular blue nevus
          • 细胞性蓝痣。少见，病变中痣细胞非常丰富，梭形的产色素细胞较为圆胖，可在病变边缘见到典型的树突状梭形细胞。
    • 先天性色素痣
      • 与获得性色素痣相似
      • ①有痣细胞构成，可表现为交界痣、混合痣和皮内痣。
      • ②痣细胞可增生至真皮深层，“浸润”于胶原纤维间，甚至长入皮下脂肪层。
      • ③真皮网状层常与神经血管束相混杂排列，并围绕皮肤附属器结构。
  • 预后
    • ①良性病变，无恶变可能性。（以往认为有恶变危险，目前无证据支持）。
    • ②口腔色素痣少见，临床与早期黑色素瘤相似。（所有可以的，尤其隆起或结节状的病变均应行切除活检。）
    • ③皮肤痣可表现不典型，恶变为黑色素瘤的概率为1：1000000.
    • ④蓝痣恶变罕见。
    • ⑤面部皮肤痣一般不需治疗，易于受摩擦刺激、或大小及颜色短期内发生变化的痣应切除，很多皮肤痣在中老年后会逐渐消退。
    • ⑥3%~15%大于20㎝的先天性色素痣恶变为黑色素瘤，应尽量彻底切除，如不切除也应密切随诊。
    • ⑦注意多发性先天性色素痣是神经皮肤黑色素痣序列征的表征之一，患者可能发生中枢神经系统黑色素性肿瘤。
• 口腔黑棘皮病
  • Melanoacanthoma
    • 口腔黑棘皮瘤。一种相对少见的口腔黏膜获得性色素沉着，良性病变，组织学特点为树突状黑色素细胞散布于局部黏膜上皮中，又名黑棘皮病。
  • 病因
    • 为反应性病变，部分与创伤有关。与皮肤的黑棘皮瘤是完全不同的病变（多数人认为后者是脂溢性角化病的一种变异。）
  • 临床表现
    • ①黑人多见，常见于女性，多为20~40岁。
    • ②颊黏膜是最常见的部位，或见于唇、腭、牙龈和牙槽黏膜，多为单一病变，少数多发或双侧发生。
    • ③病变表面光滑，平坦或微突起于黏膜，深褐色至黑色。
    • ④常迅速增大，有时在几周内达数厘米，患者无自觉症状。
  • 病理
    • ①大量形态正常的树突状黑色素细胞散布于整个病变区上皮（正常时局限于基底层），基底层黑色素细胞数量增多。
    • ②可见棘层水肿和轻度棘层增生。
    • ③固有层嗜酸性粒细胞和轻度至中度的慢性炎症细胞浸润。
  • 预后
    • ①无恶变潜能，不需治疗。
    • ②其生长速度快，应行活检以排除黑色素瘤。
• 口腔黏膜外源性色素沉着
  • Extrinsic pigmentation
    • 外源性色素沉着。外界的有色物质种植进入口腔黏膜，引起临床可见的色素沉着，最常见的是医源性银汞合金沉着。又称局灶性银质沉着病。
  • 病因
    • ①多种有色物质都可能从外界种植进入口腔黏膜，临床最常见银汞合金沉着。
    • ②银汞合金为牙科常用充填材料（现已不常用），拔牙、牙体预备等操作中，银汞颗粒通过软组织进入黏膜，或黏膜在充填体表面长期摩擦而导致银汞颗粒的种植。
    • ③偶见因机械外伤而使铅笔的铅芯植入黏膜，常发生于硬腭处。
  • 临床表现
    • ①多见于充填体邻近的黏膜组织，如牙龈、牙槽黏膜、颊、腭、舌等处，呈灰、黑、蓝等颜色的单个斑状，一般小于0.5cm，界限清晰或不规则，或较弥漫，周围不伴充血。
    • ②患者无自觉症状，斑块体积和颜色一般不随时间变化。
    • ③少数情况如机体的吞噬反应较强，可因吞噬细胞向外周移除异物颗粒而表现为色素向周围扩散。
  • 病理
    • ①银汞颗粒位于上皮下固有层内，其对胶原纤维和弹性纤维亲和性较强，多与基底膜平行，沿胶原纤维排列，或围绕血管和神经束，呈黑色或棕色，类似嗜银染色。
    • ②软组织对银汞较耐受，一般炎症反应轻微。
    • ③颗粒进入初期有血管增生和炎症，后期不明显。
    • ④组织反应与异物颗粒大小和元素成分有关，大颗粒周围见致密纤维包绕，伴轻度炎症；小颗粒周围炎症稍明显，可见淋巴细胞、浆细胞浸润，如有组织细胞和多核巨细胞形成肉芽肿则称异物反应。
  • 预后
    • 无恶变潜能，需注意排除黑色素瘤。
• 色素沉着肠道息肉综合征
  • Peutz-Jeghers syndrome
    • 色素沉着息肉综合征。罕见遗传病，特征为多发性皮肤和黏膜黑斑、胃肠道错构瘤样息肉及对恶性肿瘤的易感性。又名波伊茨-耶格综合征。
  • 病因
    • 常染色体显性遗传病，新生儿发病率为1/10万~1/20万，约35%患者为新发原代突变。突变基因STK11（又名LKB1）属抑癌基因，位于19号染色体，编码一种丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶。
  • 临床表现
    • ①皮肤黏膜病发生早，约75%患者在2岁前出现。
    • ②呈数量众多的棕色或蓝黑色斑点，类似雀斑，在口周区及其他体窍（眼、鼻、肛门、生殖器）周围尤其明显，下唇最常见（约见于98%患者）。
    • ③或见于四肢，如手指、脚趾等处。
    • ④口腔黏膜黑斑较多见，其数量和范围有较大差异。
    • ⑤多位于唇、颊黏膜等部位，直径1~12㎜，比皮肤病变相对大些，互相不融合。
    • ⑥皮肤黑斑在青春期有颜色变淡倾向（/此特点有助于鉴别诊断/）。
    • ⑦多发性肠道息肉可分布于所有产黏膜的胃肠道黏膜区域，空肠和回肠多见。肠道息肉为错构瘤样增生，属良性病变。常见并发症为肠套叠和肠梗阻，腹痛等症状一般在患者20岁后明显，可能发生肠道缺血性坏死和腹膜炎，需密切随访。
    • ⑧肠道息肉不是癌前病变，但相当多患者发生胃肠道腺癌或胰腺、乳腺、生殖系统的恶性肿瘤，癌易感性是普通人的18倍。
  • 病理
    • 皮肤及黏膜黑斑处可见基底层细胞内黑色素增加，无明显黑色素细胞增多。电镜示黑色素细胞突起伸长，黑色素颗粒滞留在黑色素细胞内，未转运到周围角质形成细胞。
  • 预后
    • 约50%患者因不同类型恶性肿瘤而死亡。