休克

病理生理学之休克思维导图，包含休克的概念、休克的分期两大块内容，详细记录了休克各阶段的微循环变化特点、机制和代偿意义等知识点。

休克

• 原因：有效循环血量骤减，组织灌溉不足
• 分类
  • 低血容量性休克
  • 感染性休克
  • 心源性休克
  • 过敏性休克
  • 神经源性休克
• 病理生理
  • 微循环障碍
    • 微循环收缩期：又称微循环缺血期，休克代偿期，”只出不进“，“少灌少流，灌少于流”
    • 微循环扩张期：又称淤血缺氧期，休克抑制期，“只进不出”，“灌而少流，灌大于流”
    • 微循环衰竭期：又称DIC期，休克失代偿期，微循环内大量微血栓形成，发生弥散性血管内凝血。”不进不出“高凝状态。
  • 代谢改变
    • 能量代谢障碍：由于组织灌溉不足和细胞缺氧
      • 促进糖异生，抑制糖降解，导致血糖水平升高
      • 抑制蛋白合成，促进蛋白分解
      • 脂肪分解代谢明显增强
    • 代谢性酸中毒：糖无氧酵解增强，乳酸生成增多
  • 炎症介质释放和缺血再灌注损伤：严重损伤、感染等可刺激机体释放大量炎性介质，形成”瀑布样“级联放大反应
  • 内脏器官继发性损害（MODS）{2个或2个以上}
• 临床表现
  • 见p33 表3-1
  • 休克代偿期：病人表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、口渴、面色苍白、四肢湿冷、脉搏加快（＜100次/min）、呼吸急促。动脉血压变化不大或稍升高，脉压缩小（＜30mmHg）尿量正常或减少（25~30ml/h）
  • 休克失代偿期：病人神情淡漠、反应迟钝，甚至出现意识模糊或昏迷。口唇、肢端发绀、脉搏细速（＞120次/min）、呼吸浅促、血压进行性下降。严重者脉搏微弱或扪不清、血压测不出、呼吸微弱或不规则、尿少或无尿。若皮肤粘膜出现瘀点、瘀斑，或出现鼻腔、内脏、牙龈出血等，则提示并发DIC
• 血流动力学检测
  • 中心静脉压（CVP）：正常值为5~12mmH2O。反应全身血容量及右心功能。CVP＜5cmH2O时，提示血容量不足；CVP＞15cmH2O，表示心功能不全或肺循环阻力增高；CVP＞20cmH2O,提示充血性心力衰竭。
• 处理原则
  • 急救：取中凹卧位（头、躯干抬高20°~30°，下肢抬高15°~20°）、保持呼吸道通常。
  • 补充血容量：是纠正休克引起的组织低灌溉和缺氧的关键，原则为及时、快速、足量、先晶后胶。
  • 处理原发疾病
  • 纠正酸碱失调平衡
    • 轻症酸中毒在积极扩容、微循环障碍改善后即可缓解，不主张早期用碱性药物。重症休克合并严重酸中毒时可给予碱性药物5%碳酸氢钠。
  • 应用血管活性药物
    • 可酌情采用血管血管收缩剂、血管扩张剂 、和/或强心剂
  • 治疗DIC
  • 应用皮质类固醇和其他药物
• 常见护理诊断问题
  • 体液不足
    • 与大量失血、失液或体液异常分布有关
  • 心排血量减少
    • 与有效循环血量不足、微循环障碍有关
  • 气体交换受损
    • 与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关
  • 有体温失调的危险
    • 与感染或组织灌溉不足有关
  • 潜在并发症
    • 多器官功能障碍
• 护理措施
  • 补充血容量
    • 迅速建立2条以上静脉输液通路。周围静脉萎陷或肥胖病人穿刺困难时，应立即进行中心静脉穿刺，并同时监测CVP
    • 补液首选平衡盐溶液。
      • 血压和CVP均低时，提示全身血容量明显不足，需快速大量补液
      • 血压低而CVP高时，提示血容量相对较多或可能心功能不全，此时应减慢输液速度，适当限制补液量，以防发生急性肺水肿或心功能衰竭
  • 改善组织灌溉
    • 病人取中凹卧位，头和躯干抬高20°~30°，下肢抬高15°~20°
    • 临床常将血管收缩剂和扩张剂联合应用，从低浓度，慢速度开始，最好用输液泵控制滴速。
  • 维持有效气体交换
    • 神情淡漠或昏迷者，应将头偏向一侧或置入通气导管，以防舌后坠或呕吐物、气道分泌物等引起误吸
    • 常规给氧，调节氧浓度为40%~50%，氧流量为6~8L/min为宜
  • 维持酸碱平衡
  • 维持正常体温
    • 禁忌用热水袋或电热毯等提高体表温度
  • 防治感染
    • 预防压力性损伤和意外伤害
      • 监测血糖、镇静镇痛、健康教育
• 低血容量性休克
  • 失血性休克：通常快速失血量超过总血量的20%时，即可发生休克
  • 创伤性休克
• 感染性休克
  • 也称为内毒素性休克常继发于腹腔内感染
  • 全身炎症反应综合征（SIRS）
    • SIRS的表现：体温＞38°或＜36°，心率＞90次/min,呼吸急促＞20次/min或过度通气，PaCO2＜32mmHg，白细胞计数＞12×10Ù9/L或＜4×10Ù9/L，或未成熟白细胞比值＞10%
  • 临床表现
    • 冷休克多见
  • 处理原则：早期、足量、联合应用有效抗生素进行治疗。