甲状腺疾病

外科零笔记甲状腺疾病总结，包括：甲状腺癌、甲亢、甲减、甲状腺炎、单纯性甲状腺肿、补充。

甲状腺疾病

• 甲状腺癌
  • 诊断
    • 影像学检查：边界不清、沙粒样钙化（多发）、单发小结节
    • 同位素：冷结节（可能性大）
    • 病程：进展快、不痛、质地硬、表面不平、活动度小
    • 处理：限期腺叶+峡部切除
    • 几个周/月迅速增大的无痛性肿块是甲状腺癌
  • 鉴别诊断（腺瘤）
    • 影像学检查：边界清楚、片状钙化
    • 同位素：热、温、凉结界
    • 病程：进展慢、有胀痛、质地柔软、表面平整、活动度大
    • 处理：囊内出血急诊穿刺减压/择期腺叶部分切除
    • 几天内突然增大的疼痛性肿块是甲状腺瘤并发囊内出血
    • 腺瘤是甲状腺最常见的良性肿瘤，按形态学可分为
      • 滤泡状囊性腺瘤（多见）
      • 乳头状囊性腺瘤（不易与乳头状癌区分）
  • 病理分型
    • 来源于滤泡上皮细胞（分化）
      • 乳头状癌（最常见）
        • 占成人60%，儿童100%，年轻女性居多，多为低度恶性，单发病灶
        • 较早出现颈部淋巴结转移，但预后较好
        • 镜下表现：细胞核呈毛玻璃状、沙粒体
        • 产生Tg（甲状腺球蛋白）参与运输碘
      • 滤泡状癌
        • 中度恶性，中年人多见，淋巴结转移少，血行转移为主，预后较差
        • 病理表现：根据生物学行为判断：浸润性生长（侵犯包膜和血管）
        • 产生Tg
    • 来源于滤泡上皮细胞（未分化）
      • 未分化癌
        • 高度恶性，老年人多见，发展迅速，
        • 早期淋巴结及血道转移，预后最差
    • 来源于滤泡旁细胞（C细胞）
      • 髓样癌（神经内分泌癌）
        • 中度恶性，可兼有颈部淋巴结转移和血道转移
        • 分泌5-羟色胺（5-HT）：病人可出现心悸、颜面潮红、腹泻和血钙降低（面神经叩击实验、束臂加压试验阳性）
        • 分泌降钙素（CT）：降低血钙、降低血磷
        • 细胞间质优粉色淀粉样物质沉淀
        • 预后比乳头状癌差，比未分化癌好
    • 55岁以下的分化良好的甲状腺癌，虽然有转移（M1），但是仍然可认定为二期
  • 治疗
    • 乳头状癌
      • 单侧 （不看多少、就看大小）
        • 0.5-1cm 一侧腺叶全切
        • 1-2cm 一侧腺叶全切+峡部
        • 3-4cm 一侧腺叶全切+峡部+对侧大部分
        • >4cm 双侧腺叶全切+峡部
      • 双侧
        • 双侧腺叶全切+峡部
      • 淋巴结
        • 没有淋巴结肿大，不清扫颈部淋巴结
        • 颈部淋巴结肿大，最少清扫6区（中央组）：位于颈总动脉内缘至气管旁，预后仍然好
      • 术后服用甲状腺素：抑制TSH，预防甲减，代替性治疗
      • 根据患者情况可使用I131放射治疗
      • 术后随访：测量血中Tg（甲状腺球蛋白）+颈部彩超
    • 滤泡状癌
      • 无论单侧双侧：双侧腺叶全切+峡部+颈部淋巴结清扫
      • 多有癌细胞血道转移，行I131放射治疗
        • 就算有远处转移，也要实施手术+碘131治疗
      • 术后随访，服用甲状腺激素
    • 未分化癌
      • 一侧腺叶+峡部切除（为了病检）+外放疗+服用甲状腺素
      • 预后最差
    • 髓样癌
      • 双侧腺叶全切+峡部+颈部淋巴结清扫+术后服用甲状腺素
      • 术后随访：观察CT（降钙素）+颈部彩超
    • 碘131应用指针
      • 药物不能根治，身体不能耐受手术的患者（心脏病、肝肾功能差等）
      • 肿瘤太大、病理类型差，有复发和转移的风险
    • 甲状腺癌手术治疗原则
      • 甲状腺全切指针
        • 颈部放射史
        • 已经有远处转移（骨、肺），双侧颈部淋巴结多发转移灶
        • 双侧癌结节
        • 甲状腺癌直径>4cm
        • 不良病理类型：高细胞型、柱状细胞型
      • 一侧腺叶切除指针
        • 无颈部放射史
        • 无远处转移、无甲状腺外侵犯
        • 甲状腺癌直径<1cm
        • 病理类型良好
      • 若因为良性病变行腺叶切除后，病理证实为分化型甲状腺癌
        • 若切缘阴性、对侧腺叶正常、肿块直径小于1cm，不用再次实施手术，口服甲状腺素片观察即可
        • 若以上情况不符合，需再次手术
• 甲亢
  • 甲亢的分型及治疗
    • 原发性甲亢（Graves病）
      • 特征：突眼，甲状腺弥漫性、对称性肿大
      • 治疗
        • 首选内科治疗：抗甲状腺药物：PTU（丙硫氧嘧啶）MMI（甲巯米唑）
        • 外科治疗：甲状腺大部分切除（80-90%腺体+峡部）
        • 孕妇患有甲亢处理
          • 妊娠早期（小于3个月）可以做手术，可用PTU（对孕妇有肝毒性，降低白细胞对胎儿毒性小）
          • 妊娠中晚期（3-10个月）及哺乳期，不做手术，只用MMI（对胎儿有致畸作用，不可在妊娠早期使用）
      • 实验室指标
        • 预测Graves病复发的指标：TRAb
    • 继发性甲亢
      • 特征：双侧多发的、结节样肿大
      • 首选外科治疗：甲状腺大部分切除（80-90%腺体+峡部）
    • 甲状腺高功能腺瘤
      • 特征：单侧、单发肿大
      • 治疗：贝塔受体阻断剂+外科手术
  • 原发性甲亢的诊断（Graves病）
    • 临床症状
      • 怕热、消瘦多饮多食、手颤、心慌
    • 病因：遗传因素、自身免疫功能异常
    • 结构
      • 一度肿大：摸到看不到
      • 二度肿大：摸到也看到，位于胸锁乳突肌外侧缘之内
      • 三度肿大：摸到也看到，位于胸锁乳突肌外侧缘之外
      • 可伴有震颤和血管杂音
    • 检验科诊断
      • T3T4升高（判断甲亢最准确）T3高于正常4倍，T4高于正常2倍，T3更敏感
      • TSH降低（判断甲亢最敏感）
      • 定性是原发性甲亢：TRAb（TSAb）（甲状腺刺激性抗体）也是复查的指标
        • TSAb刺激TSHR合成更多T3T4，从而导致甲状腺弥漫性肿大
        • TSBAb阻断TSH与TSHR的结合，从而导致T3T4合成减少
      • 定量（测量甲状腺功能）：BMR=脉压+脉率-111
        • 20-30%为轻度
        • 30-60%为中度
        • 大于60位重度
      • 当血液中T3、T4、TSH都升高时，应考虑垂体病变，做头颅MRI
    • 影像科（核医学）诊断
      • 甲状腺I131摄取旅测定：2h>25%或24h>50%，吸碘高峰前移
  • 甲亢手术治疗
    • 手术适应证
      • 高功能腺瘤
      • 继发性甲亢
      • 原发性甲亢中度或重度，压迫气管、凸向胸骨后，内科保守治疗无效
      • 外科：妊娠早中期（<28周）/内科：妊娠中期
    • 手术禁忌症
      • 青年人甲亢
      • 轻度甲亢
    • 术前准备
      • 药物准备
        • 方案一：抗甲状腺药物——碘剂（2周）——手术——术后：贝塔受体阻滞剂
        • 方案二：碘剂——手术
        • 方案三：贝塔受体阻断剂（心得安）或者加用碘剂
        • 控制标准：心率<90次/分，BMR<20%
          • 若BMR不降到标准水平，很可能会引起甲亢危象
        • 药物功能
          • PTU（硫脲类）：让甲状腺充血肿大（不可单用）
          • 碘剂：让甲状腺缩小变硬（可单用）
      • 检查准备
        • BMR（基础代谢率）测定
        • 颈部X线/颈部彩超
        • 心脏检查
        • 喉镜检查：了解声带功能（检查喉返神经）
        • 抽血检查：血钙、血磷、甲状旁腺功能
    • 手术过程及注意事项
      • 保护神经
        • 喉上神经
          • 内支损伤：误咽，呛咳（感觉）
          • 外支损伤：音调降低（运动）环甲肌瘫痪
          • 喉上神经损伤不会导致呼吸困难
        • 喉返神经
          • 单侧损伤：声音嘶哑、呼吸困难
          • 双侧损伤：窒息（声带不运动）
        • 上靠下离
      • 甲状旁腺受损
        • 甲状腺切除时保留腺体背面（保留甲状旁腺），切除80-90%的腺体+峡部
        • 临床表现
          • 口周麻木、手足抽搐、腱反射亢进、呼吸困难
          • Chvostek征（面神经叩击征阳性）、Trousseau征（陶瑟征阳性）
          • PTH分泌减少，血钙降低、血磷升高
        • 治疗
          • 急性：静脉注射葡萄糖酸钙
          • 慢性：口服双氢速固醇
    • 术后并发症的处理
      • 术后呼吸困难（看时间）
        • 出血（最常见）一般术后24-48小时
          • 处理：切开伤口缝线，手术探查止血
        • 喉头水肿、气管塌陷：一般拔除气管插管2小时
        • 双侧喉返神经损伤（声带不运动）立即出现呼吸困难
        • 切除甲状旁腺
      • 甲亢危象
        • 原因
          • 内科：感染
          • 外科：术前准备不充分/术后12-36h
        • 临床表现
          • 高热大汗（>38度）、上吐下泻
          • 谵妄昏迷，意识不清，可有休克
        • 治疗
          • PTU（首选）：阻断T3T4的合成和转化
          • 碘剂：抑制T3T4的释放
          • 增强应激能力：糖皮质激素（氢化可的松）
          • 降温：禁止使用药物降温（布洛芬）只能使用物理降温
          • 心得安（贝塔受体阻断剂）：降低器官对T3T4的反应能力
          • 西地兰：纠正心衰
  • 原发性甲亢合并房颤
    • 诊断
      • 甲状腺弥漫性肿大
      • 房颤：脉率快，短促脉，脉不齐，强弱不等心 电图显示：P波消失f波代替，RR间期绝对不等，QRS<0.12s
    • 治疗
      • I131治疗，有心脏病（甲亢心）一般不手术治疗
        • 当甲亢患者有其他脏器损伤不能耐受手术的时候，一般都采用I131治疗
• 甲减
  • 病因
    • 自身免疫损伤（最常见）：慢性甲状腺炎（TPO-Ab或Tg-Ab）导致
    • 手术或I131治疗后，甲状腺损坏过多导致
  • 临床表现
    • 畏寒乏力，记忆力衰退，神情淡漠，反应迟钝
    • 脉缓，便秘、心包积液、心力衰竭
  • 治疗
    • 服用甲状腺素片，从小剂量开始，逐渐加量至TSH正常，腺体缩小后长期维持，并定期监测
• 甲状腺炎
  • 分类
    • 亚急性甲状腺炎（肉芽肿或巨细胞性甲状腺炎）
      • 病因
        • 常继发于病毒性上呼吸道感染（白细胞降低淋巴细胞升高）
      • 临床表现
        • 甲状腺肿胀、疼痛（重要鉴别点）
        • 甲状腺功能呈双向变化（主要）
          • 早期亢进——治疗用贝塔受体阻断剂
          • 晚期甲减——治疗用左旋T4
        • 分离现象：BMR升高，但摄碘率下降
      • 治疗
        • 糖皮质激素（缓解甲状腺疼痛）
    • 慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏病）
      • 病因
      • 临床表现
        • 甲状腺无痛性（可有轻度压痛）、弥漫性肿大（可有结节）
        • 甲状腺功能
          • 早期因甲状腺细胞破坏而出现甲亢
          • 晚期可出现持续性甲减（重点）
        • BMR下降、摄碘率下降、Tg-Ab升高、TPO-Ab升高
        • B超显示：甲状腺弥漫性肿大，网格状改变
      • 治疗
        • 甲减后服用甲状腺素片，从小剂量开始，逐渐加量至TSH正常，腺体缩小后长期维持
• 单纯性甲状腺肿
  • 病因
    • 地方性：碘缺乏
    • 生理性：青春期或妊娠导致甲状腺激素需求增多
    • 甲状腺素自身合成分泌障碍
    • 器官特异性自身免疫疾病
  • 治疗
    • 生理性：可以不用药物，多吃含碘量丰富的食物
    • 对于20岁以下弥漫性单纯甲状腺肿的病人：小量甲状腺素治疗
    • 手术指针
      • 结甲怀疑有恶变患者
      • 结甲继发甲亢患者
      • 胸骨后甲状腺肿大/压迫食管、气管、喉返神经
      • 手术方式：甲状腺大部分切除（甲状腺次全切、包括峡部）
• 补充
  • 药物应用
    • 糖皮质激素：甲危、亚甲炎止痛
    • 碘剂：甲危抢救、甲状腺手术准备 注意❗️甲亢永远不用碘剂
    • 甲状腺素片：手术后、甲亢、亚甲炎、桥本氏病
    • TSH是监测甲状腺功能变化的重要指标，也是指导甲状腺素片用药的指标
• 颈部疾病
  • 按部位分类
    • 前面
      • 颏下区：颏下皮样囊肿（舌骨上方）
      • 前区：甲状腺舌骨囊肿（舌骨下方）和瘘管
        • 多见于少年儿童，随伸舌动作来回移动
        • 感染后易形成瘘管
      • 前区：单侧甲状腺瘤（随吞咽动作移动）不发生坏死破溃、感染
    • 侧区
      • 颈部囊状淋巴管瘤（颈侧区、透光肿物）
  • 按疾病类型分类
    • 先天畸形：甲状腺舌管囊肿
    • 肿瘤
      • 原发性：甲状腺瘤
      • 继发性：3/4是转移瘤来源于甲状腺和鼻咽癌
      • 炎症：急性或慢性淋巴结炎，颏下或颈侧区多发
      • 颈部淋巴结结核：颈侧区多发，寒性脓肿破溃形成窦道
    • 颈部动脉瘤（膨胀性搏动性肿块）
      • 行B超检查，严禁穿刺活检、按摩、切开引流
  • 甲状旁腺功能亢进
    • 原发性甲旁亢
      • 病因
        • 甲状旁腺单发腺瘤（占80%）
          • 甲状旁腺主细胞分泌甲状旁腺激素（PTH） 生理作用：升高血钙，降低血磷
        • 甲状旁腺增生
        • 甲状旁腺癌
      • 分型
        • 一型：骨型（最常见） 骨膜下骨质吸收，部位：中指绕侧，锁骨外1/3
        • 二型：肾型，泌尿系统反复多发结石
        • 三型：混合型，骨折+结石
    • 继发性甲旁亢
      • 病因
        • 慢性肾衰导致低血钙高血磷
          • 导致PTH增多，甲状旁腺腺体增生
            • 溶解骨质，用纤维组织替代
              • 形成纤维囊性骨炎（肾性高转化型骨病）
    • 补充知识点：尿毒症肾性骨营养不良的疾病有
      • 高转化型骨病：纤维囊性骨病
      • 低转化型骨病：骨生成不良（PTH低：骨基质生成障碍），骨软化症（铝中毒） 干扰项：骨硬化症
      • 骨质疏松