局部血液循环障碍

病理第三章局部血液循环障碍笔记，包括充血和瘀血、出血的病理变化、血栓的形成、梗死形成的原因和条件等内容。

局部血液循环障碍

• 栓塞
  • 在循环血液中出现的不溶于血液的异常物质，随血流运行阻塞血管腔的现象
  • 栓子的运行途径
    • 1、静脉系统和右心腔栓子——引起肺栓塞
    • 2、主动脉系统和左心腔栓子：随动脉血流运行，阻塞与各器官的小动脉 常见于脑、脾、肾及四肢的指、趾部
    • 3、门静脉系统的栓子——可引起肝内门静脉分支的栓塞
    • 4、交叉性栓塞： 【1】来自右心腔或静脉系统的栓子，在右心腔压力升高条件下 通过先天性房（室）间缺损进入左心腔，再进入体循环引起栓塞 【2】静脉脱落的小血栓经肺动脉未闭的动脉导管进入体循环引起栓塞
    • 5、逆行性栓塞：罕见于下腔静脉内血栓，在胸腹压突然升高时（咳嗽或深呼吸）时，使血栓一时行逆流至肝、肾、髂静脉分支并引起栓塞
  • 栓塞的类型和对机体的影响
    • 血栓栓塞
      • 肺动脉栓塞
        • 1、中、小栓子多栓塞肺动脉的小分支 *若在栓塞前，肺已有严重的淤血，微循环内压升高，使支气管动脉供血受阻，可引起肺组织的出血性梗死 2、大的血栓栓子栓塞肺动脉主干或大分支 *较长的栓子可同时阻塞于肺动脉主干分叉处，称为骑跨性栓塞，患者可出现呼吸困难、发绀、休克等症状 3、栓子小且数目多 可广泛地栓塞肺动脉多数小分支，亦可引起右心衰竭猝死
      • 体循环动脉栓塞
        • 约80%体循环动脉栓塞的栓子来自左心腔，常见有 亚急性感染性心内膜炎时心瓣膜上的赘生物、二尖瓣狭窄时左心房附壁血栓、 心肌梗死区心内膜上的附壁血栓、动脉粥样硬化溃疡或动脉瘤的附壁血栓
        • 栓塞的主要部位：下肢、脑、肠、肾和脾 上肢动脉吻合支丰富，肝脏有肝动脉和门静脉双重供血，很少发生梗死
    • 脂肪栓塞
      • 循环血流中出现较大脂肪滴并阻塞小血管
      • 常来自于：长骨骨折、脂肪组织严重挫伤、烧伤
      • *脂肪肝时，由于上腹部猛烈挤压、撞击，使肝细胞破裂释放出脂滴进入血流 *若大量脂滴（9-20g）短期进入肺循环，使75%的肺循环面积受阻时，可引起窒息和因急性右心衰竭而死亡
    • 空气栓塞
      • 大量空气迅速进入血液循环或原溶于血液内的空气迅速游离，形成气泡而阻塞血管
      • 空气栓塞
        • 多由于静脉损伤破裂，外界空气由缺损处进入血液所致
        • 发生于：头颈、胸壁和肺手术或床上是损伤静脉、使用正压静脉输液以及人工气胸或气腹误伤静脉时 分娩或流产时，由于子宫强烈收缩，可将空气挤入子宫壁破裂的静脉窦内
      • 减压病
        • 沉箱病、潜水员病、氮气栓塞
        • 氮气栓塞——人体从高气压环境迅速进入常压或低气压环境，原来溶于血液、组织液和脂肪组织的气体（氧气、二氧化碳和氮气）迅速游离形成气泡。氧和二氧化碳可再溶于体液内被吸收，但氮气在体液内溶解缓慢，致使在血液和组织内形成很多微气泡或融合成大气泡，引起气体栓塞
    • 羊水栓塞
      • 分娩过程中，羊膜破裂、早破或胎盘早期剥离，又逢胎儿阻塞产道时，由于子宫强烈收缩，宫内压升高，可将羊水压入子宫壁破裂的静脉窦内，经血液循环进入肺动脉分支、小动脉及毛细血管内引起羊水栓塞。少量羊水可通过肺的毛细血管经肺静脉到达左心，引起体循环的小血管栓塞
      • 羊水栓塞的证据：显微镜下观察到肺小动脉和毛细血管内又羊水的成分，包括 角化鳞状上皮、胎毛、胎脂、胎粪和黏液；亦可在母体血液中找到羊水的成分
      • 羊水栓塞引起猝死的机制
        • 1、羊水中胎儿代谢产物入血引起过敏性休克
        • 2、羊水栓子阻塞肺动脉及羊水内含有血管活性物质印记反射性血管痉挛
        • 3、羊水具有凝血致活酶的作用引起DIC
• 梗死
  • 梗死形成的原因和条件
    • 梗死形成的原因
      • 1、血栓形成
        • 血管血栓形成导致动脉血流中断或灌流不足时梗死形成的常见原因
        • 静脉内血栓一般只引起淤血、水肿，但肠系膜静脉血栓形成可引起所属静脉引流肠段的梗死
      • 2、动脉栓塞
        • 常引起脾、肾、肺和脑的梗死
      • 3、动脉痉挛
        • 严重的冠状动脉粥样硬化或合并硬化灶出血的基础上，冠状动脉可大发生强烈的、持续的痉挛，引起心肌梗死
      • 4、血管受压闭塞
        • 血管外的肿瘤压迫血管、肠扭转、肠套叠、嵌顿疝
    • 影响梗死形成的因素
      • 1、器官血供特性
        • 有双重血液循环——肝、肺、上肢
        • 一些器官的吻合支少——脾、肾、脑
      • 2、局部组织对缺血的敏感程度
        • 大脑少突胶质细胞和神经细胞对缺血缺氧最为敏感，3-4分钟缺血即引起梗死
        • 心肌细胞缺血30-40分钟就会死亡
        • 严重的贫血或心功能不全，血氧含量降低，可促进梗死的发生
  • 梗死的病变及类型
    • 梗死的形态特征
      • 梗死灶的形状：取决于梗死器官的血管分布 脾、肾、肺——锥形；肠——节段形；心——不规则地图状
      • 梗死灶的质地： 实质器官如心、脾、肾的梗死为凝固性坏死 脑梗死为液化性坏死，新鲜时质软疏松，日久后逐渐液化成囊状
      • 梗死灶的颜色：含血量少时颜色灰白——贫血性梗死 含血量多时颜色暗红——出血性梗死
    • 梗死的类型
      • 贫血性梗死
        • 发生于组织结构较致密、侧支循环不充分的实质器官，如心、脑、脾、肾
        • 特点：梗死灶呈灰白色，有一充血出血带，梗死灶发生机化，初由肉芽组织取代，后形成瘢痕组织
        • 脑梗死一般为贫血性梗死，梗死灶的脑组织坏死、变软、液化，以后形成囊状， 或被增生的星形胶质细胞和胶质纤维所代替，最后形成胶质瘢痕
      • 出血性梗死
        • 发生条件
          • 1、严重淤血：如肺淤血
          • 2、组织疏松：肠和肺的组织较疏松，梗死初期疏松的组织间隙可容纳多辆漏出的血液，当组织坏死吸收水分而膨胀时，也不能把漏出的血液挤出梗死灶外，因而梗死灶为出血性 *若肺因有炎症而实变时，所发生肺梗死一般为贫血性梗死
        • 常见类型
          • 肺出血性梗死：常位于肺下叶，病灶呈锥形，尖端朝向肺门，底部紧靠肺膜 梗死灶边缘与正常肺组织交界处的肺组织充血、水肿及出血
          • 肠出血性梗死：多见于肠系膜动脉栓塞和静脉血栓形成，或在肠套叠，肠扭转， 嵌顿疝，肿瘤压迫等情况下引起出血性梗死 *肠梗死灶呈节段性暗红色，肠壁因淤血、水肿和出血呈明显增厚，随之肠壁坏死 质脆易破裂，肠浆膜面可有纤维素性脓性渗出物被覆
      • 败血性梗死
        • 由含有细菌的栓子阻塞血管引起，常见于急性感染性心内膜炎，含细菌的栓子 从心内膜脱落，顺血流运行而引起相应组织器官动脉栓塞所致 *梗死灶内可见有细菌团及大量炎细胞浸润，若有化脓性细菌感染时，形成脓肿
  • 梗死对机体的影响和结局
    • 影响： 大面积心肌梗死可导致心功能不全或死亡 大面积脑梗死可导致瘫痪或死亡 肾梗死可出现腰疼和血尿，不影响肾功能 肺梗死由胸痛、咳嗽和咯血 肠梗死常出现剧烈腹痛、呕吐、血便、麻痹性肠梗阻和腹膜炎症状 肺、肠、四肢的梗死，若继发腐败菌感染，可引起坏疽，后果严重
    • 结局
      • 溶解吸收
      • 机化
      • 包裹
      • 钙化