生理学 尿的生成与排出

这是一篇关于生理学 尿的生成与排出的思维导图，本图有关于该内容知识点的整体梳理，需要的小伙伴们可以下载学习。

肾和肾小球

• 肾的功能解剖
  • 系统解剖
  • 组胚
    • 肾单位
      • 结构
        • 肾小体
          • 肾小球
          • 肾小囊
        • 肾小管
          • 近端小管
            • 近曲小管
            • 降支粗段
          • 髓袢细段
            • 降支细段
            • 升支细段
          • 远端小管
            • 远曲小管
            • 升支粗段
      • 分类
        • 皮质肾单位
          • 1. 肾小球体积小，髓袢短
          • 2. 入球小动脉口径约为出球小动脉2倍
          • 3. 出球小动脉分支形成肾小管周围毛细血管网
        • 近髓肾单位
          • 1. 肾小球体积大，髓袢长
          • 2. 入球、出球小动脉口径差异不大
          • 3. 出球小动脉分支形成肾小管周围毛细血管网和直小血管（U形，深入髓质）
            • 毛细血管网
              • 有利于重吸收
            • 直小血管
              • 参与维持髓质高渗、尿浓缩与稀释
    • 集合管
      • 连接多条远曲小管，浓缩尿液
      • 集合管--->肾乳头顶部--->肾盏--->肾盂--->输尿管
    • 球旁器
      • 球旁细胞/颗粒细胞
        • 合成、储存、释放肾素
        • 皮质肾单位多，故皮质肾单位含肾素较多
      • 致密斑
        • 感受小管液NaCl的变化，调节肾素分泌（管-球反馈）
      • 球外系膜细胞
        • 吞噬、收缩
    • 滤过膜
      • 位置
        • 毛细血管和肾小囊之间
      • 分层
        • 内层
          • 组成
            • 毛细血管内皮细胞
          • 特点
            • 窗孔
            • 内皮细胞表面带负电荷糖蛋白
          • 选择透过性
            • 水、小分子溶质（离子、尿素、GLU、小分子蛋白质等）
            • 阻止带负电荷蛋白质通过
        • 中间层
          • 组成
            • 毛细血管基膜：层粘连蛋白、IV型胶原蛋白、蛋白多糖
          • 特点
            • 多角形网孔（机械屏障）
            • 带负电荷（电荷屏障）
        • 外层
          • 组成
            • 足细胞（肾小囊上皮细胞）
          • 特点
            • 足突交错形成裂隙，上有滤过裂隙膜，膜上有小孔（最后的屏障）
            • 裂隙膜主要蛋白：裂孔素，阻止蛋白质漏出
          • 选择透过性
            • 阻止蛋白质漏出
      • 选择透过性
        • 不同物质通过滤过膜的能力取决于滤过物质的分子大小及所带电荷
        • 滤过膜的通透性取决于滤过膜孔隙大小和所带电荷
          • 病理
            • 肾脏基底膜上负电荷减少/消失--->带负电荷的血浆白蛋白可以被滤过，出现蛋白尿/白蛋白尿
    • 血管系膜/球内系膜
      • 位置
        • 肾小球毛细血管之间
      • 组成
        • 球内系膜细胞、系膜基质
      • 调节
        • 腺苷（缩入球小动脉）缩血管系膜
        • 多巴胺舒张系膜细胞
      • 功能
        • 通过舒缩影响滤过膜面积和肾小球滤过系数
  • 神经支配
    • 调节肾血流量、肾小球滤过率、肾小管重吸收、肾素释放
  • 血液供应
    • 血流途径
      • 腹主动脉--->肾动脉（垂直分出）--->叶间动脉--->小叶间动脉--->入球小动脉--->肾小球毛细血管网--->出球小动脉--->肾小管周围毛细血管网/直小血管--->小静脉--->小叶间静脉--->弓状静脉--->叶间静脉--->肾静脉--->下腔静脉--->心脏
    • 血流特点
      • 肾脏供血量最丰富，主要在皮质
    • 毛细血管床
      • 肾小球毛细血管
        • 血压较高，有利于快速滤过
      • 管周毛细血管
        • 血压低，胶体渗透压高，有利于重吸收
  • 血流调节
    • 自身调节
      • 概述
        • 动脉灌注压（全身动脉血压）在70~180mmHg范围内，肾血流量RBF和肾小球滤过率基本保持不变 范围之外，灌注压↑/↓则RBF↑/↓
      • 机制
        • 肌源学说
          • 灌注压↑--->入球小动脉平滑肌紧张性↑，Ca2+入胞 --->平滑肌收缩--->血流阻力↑ 正常范围之外，平滑肌收缩/舒张达到极限，无法调节RBF
            • 罂粟碱、水合氯醛、氰化钠可抑制血管平滑肌活动
        • 管-球反馈TGF
          • RBF、滤过率↓--->小管液在髓袢流速↓--->NaCl重吸收↑--->致密斑处NaCl浓度↓
            • 入球小动脉阻力↓
            • 肾素释放↑--->Ang II收缩出球小动脉
            • 肾小球毛细血管静水压↑
              • RBF↑、滤过率↑
      • 临床
        • 对于肾性高血压、双侧肾血管病变、孤立肾伴肾动脉狭窄的失代偿性慢性心力衰竭者，不宜用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素II受体拮抗剂治疗（降低肾小球毛细血管静水压、滤过率，引起急性肾衰竭）
      • 正常情况下起主要作用
    • 神经调节
      • 肾交感神经
        • 支配入球和出球小动脉，兴奋使血管收缩
    • 体液调节
      • E、NE、VP/ADH、Ang II、内皮素缩血管，RBF↓
      • PGI2、PGE2、NO、缓激肽舒血管，RBF↑
      • 腺苷 缩入球小动脉，RBF↓
    • 紧张情况下作用（缩肾血管，保证心、脑等器官血供）
    • 其他
      • 高蛋白摄入、严重高血糖
        • RBF↑，滤过↑
• 肾小球滤过功能
  • 滤过液的成分
    • 肾小球滤过液（肾小囊腔内）是 血浆的超滤液，除蛋白质外，其他成分的浓度都与血浆浓度相近
  • 肾功能评价指标
    • 肾小球滤过率GFR
      • 定义
        • 单位时间内（每分钟）两肾生成的超滤液量
      • 影响因素
        • 体表面积↑↑
        • 男性>女性
        • 运动、情绪激动、饮食、年龄、妊娠、昼夜节律
    • 滤过分数FF
      • 定义
        • GFR/肾血浆流量（一般为1/5）
      • 病理
        • 急性肾小球肾炎
          • 肾血浆流量变化不大，GFR↓--->FF↓
        • 心力衰竭
          • GFR变化不大，肾血浆流量↓--->FF↑
  • 有效率过压
    • 定义
      • 肾小球毛细血管上任何一点的滤过动力
      • 促进超滤的动力-对抗超滤的阻力（为0时即滤过平衡）
    • 决定因素
      • 促进
        • 肾小球毛细血管静水压
        • 肾小囊内液胶体渗透压
      • 对抗
        • 肾小囊内压
        • 肾小球毛细血管的血浆胶体渗透压
    • 变化
      • 入球小动脉端>出球小动脉端（毛细血管血浆胶体渗透压逐渐↑）
        • 滤过平衡处（有效率过压=0）越接近入球端，有效滤过面积越小，滤过率越低 反之亦然
  • 影响因素
    • 肾小球毛细血管滤过系数K f
      • 定义
        • 单位有效率过压，单位时间，滤液量
      • 表示
        • 有效通透系数×滤过面积
      • 调节
        • 血管系膜舒缩调节滤过面积、滤过系数
      • 病理
        • 急性肾小球肾炎、肾小球毛细血管腔变窄/阻塞、有滤过功能的肾小球数量↓--->肾小球滤过率↓--->少尿/无尿
    • 有效率过压
      • 肾小球毛细血管血压
        • 生理条件下调节GFR主要方式
        • 血压降至40~50mmHg以下，GFR可降至0，导致无尿
        • 病理
          • 高血压晚期，入球小动脉器质性病变而狭窄--->肾小球毛细血管血压↓--->肾小球滤过率↓--->少尿/无尿
      • 囊内压
        • 一般较稳定，约10mmHg
        • 病理
          • 肾盂/输尿管结石、肿瘤压迫--->输尿管梗阻--->小管液/终尿无法排除--->逆行性压力↑--->囊内压↑--->有效率过压、GFR↓
      • 血浆胶体渗透压
        • 升高导致尿量增多效应不明显，可能与滤过膜通透性↓ 及 毛细血管床组织液生成增多有关
        • 病理
          • 静脉快速输入大量生理盐水稀释血浆蛋白/肝功能受损严重，血浆蛋白合成减少/肾小球毛细血管通透性增大，大量血浆蛋白从尿中丢失--->血浆胶体渗透压↓
    • 肾血浆流量
      • 改变滤过平衡点--->改变GFR：肾血浆流量↑--->血浆渗透压上升速度↓--->平衡点向出球端移动（甚至消失）--->有效滤过面积↑--->GFR↑

肾小管、集合管

• 物质转运
  • 超滤液 进入肾小管--->小管液 重吸收--->终尿
  • 概念
    • 重吸收
      • 小管液的成分被肾小管上皮细胞转运返回血液的过程
    • 分泌
      • 肾小管上皮细胞将一些物质经顶端膜分泌到小管液的过程
    • 排泄
      • 代谢产物、异物、过剩物质排出体外
      • 经肾小球滤过但未被重吸收的物质、肾小管分泌从尿中排出的物质
  • 转运物质
    • 小管液全部的GLU、AA被重吸收
    • Na+、Ca2+、尿素等不同程度地被重吸收
    • 肌酐、H+等分泌到小管液，被排出体外
  • 转运方式
    • 跨细胞
      • 被动转运
        • 顺电化学梯度
      • 主动转运
        • 原发性主动转运
        • 继发性主动转运
        • 入胞（少量小分子蛋白质）
    • 细胞旁
• Na+、Cl-、H2O、HCO3-、H+、NH3、NH4+、HCO3- 重吸收与分泌
  • 近端小管
    • 前半段
      • 跨细胞
        • 顶端膜
          • Na+-H+交换体（泌H+主要方式）
          • Na+-GLU/AA同向转运体
          • 氢泵（较少）
        • 基底膜
          • GLUT2/AA载体
          • 钠泵
          • HCO3-与其他离子的同向转运体
          • Cl- -HCO3-交换体
          • AQP1
      • 细胞旁
        • 紧密连接，组织液静水压高，Na+进入毛细血管
    • 后半段
      • 跨细胞
        • 顶端膜
          • Na+-H+交换体
          • Cl--HCO3-交换体
        • 基底膜
          • K+-Cl-同向转运体
      • 细胞旁
        • 小管液中Cl-浓度高于细胞间液，被重吸收--->小管液正离子相对增多，Na+借电位梯度被重吸收
    • 整段
      • Na+、K+、Ca2+、Cl-重吸收主要部位，GLU全部吸收
        • 肾糖阈
          • 180mg/mL
      • H2O
        • 两侧膜上水通道蛋白1（AQP1）
        • 重吸收各种溶质后，小管液渗透压↓，故水进入细胞间液、毛细血管被重吸收
      • HCO3-（CO2）
        • HCO3-被重吸收（80%）（顶端膜及胞内CA参与，机制见书P237图8-11）
      • NH4+
        • 谷氨酰胺酶（限速酶）、谷氨酸脱氢酶：谷氨酰胺 → α-酮戊二酸+2NH4+
          • 谷氨酰胺 → 2HCO3- +2NH4+
          • 经Na+-H+交换体排入管腔
          • α-酮戊二酸--->2HCO3-，重吸收入血
  • 髓袢
    • 降支细段
      • 两侧膜存在大量AQP1，促进水重吸收，小管液渗透压↑
      • 两侧膜存在UT-A2，重吸收尿素
    • 升支细段
      • 对H2O不通透
      • 对Na+、Cl-易通透（易化扩散进入细胞间液），小管液渗透压↓
    • 无刷状缘、无线粒体、代谢水平低
    • 升支粗段
      • 跨细胞
        • 顶端膜
          • Na+-K+-2Cl-同向转运体（NKCC2）
          • K+通道
          • Na+-H+交换体
        • 基底膜
          • Cl-通道
          • 钠泵
      • 细胞旁
        • Cl-的重吸收 + K+的释放--->小管液正电位--->促进Na+、K+、Ca2+的重吸收
      • 水盐重吸收分离
        • 此段对H2O不通透，小管液渗透压↓，管外渗透压↑
        • 尿液稀释、浓缩重要基础
      • 泌NH4+同近端小管
      • 代谢活性高
    • 整段
      • HCO3-（CO2）
        • 机制同近端小管，主要在升支粗段
  • 远曲小管
    • 跨细胞
      • 顶端膜
        • Na+-Cl-同向转运体（NCC）
        • Na+-H+交换体（参与HCO3-重吸收）
      • 基底膜
        • 钠泵
        • Cl-通道
    • 对水不通透，小管液渗透压↓
    • 通过Na+-H+交换体，参与HCO3-重吸收
    • 小管液负电位，Ca2+跨细胞主动转运
    • 泌NH4+同近端小管
  • 集合管
    • 主细胞
      • 跨细胞
        • 皮质、外髓集合管
          • 顶端膜
            • Na+通道（ENaC）
            • K+通道（ROMK）
            • AQP2
          • 基底膜
            • 钠泵
            • K+通道
            • AQP3/4
        • 内髓集合管
          • 顶端膜
            • Na+通道（ENaC）
            • UT-A1
            • AQP2
          • 基底膜
            • 钠泵
            • UT-A3
            • AQP3/4
      • 细胞旁
        • Na+重吸收--->小管液负电位--->Cl-重吸收
    • 闰细胞
      • A型
        • 顶端膜
          • 氢泵
          • 氢钾泵
          • 泌H+停止的pH阈值=4.5
          • 可通过产生H2CO3、H2PO4-、NH4+升高小管液pH
      • B型
      • 非A非B型
    • NH4+分泌
      • NH3通透性高，NH4+通透性低
      • NH3扩散进入管腔（伴HCO3-重吸收，1：1），结合H+形成NH4+，随尿排出
    • 小管液负电位，Ca2+跨细胞主动转运
• K+重吸收和分泌
  • 大部分在近端小管被吸收
  • 远端小管、皮质集合管
    • 钠泵--->胞内高K+--->K+顺电化学梯度通过钾通道进入小管液
    • 重吸收Na+--->胞内正电位--->K+顺电位梯度进入小管液
    • 肾脏对K+排出量主要取决于远端小管、集合管上皮细胞K+分泌量
  • K+分泌影响因素
    • 血量增加、应用利尿剂（排钾利尿剂）
    • 电位差（保钾利尿剂）
    • 泌H+（钠泵、Na+-H+交换体的相互竞争性抑制）
• Ca2+重吸收和排泄
  • 主要在近端小管被重吸收，与Na+重吸收平行 在髓袢只有升支粗段可吸收
  • 近端小管，主要通过溶剂拖曳方式经细胞旁途径被重吸收（电化学梯度） 升支粗段主要通过被动重吸收（电位梯度） 远端小管、集合管，跨细胞主动转运（小管液为负电位）
• 尿素的重吸收与排泄
  • 肾内尿素再循环P239
    • 过程
      • 髓袢升支对H2O不通透，集合管开始对H2O通透，尿素浓度不断↑
      • 内髓集合管UT-A1、3对尿素通透，尿素进入内髓
      • 内髓经降支细段UT-A2进入小管液，回到循环
      • 尿素通过直小血管升支窗孔入血，进入外髓
      • 尿素在外髓扩散进入组织间液，随即通过直小血管降支UT-B重新入血
    • 意义
      • 维持外髓到内髓的尿素渗透压、浓度梯度
• 肾小管、集合管重吸收及分泌功能影响因素
  • 小管液溶质浓度
    • 渗透性利尿
      • 定义
        • 部分溶质未被重吸收，停留在小管液中，由于渗透作用，使一部分水也保留在小管液，导致溶质被稀释，小管液和上皮细胞之间浓度梯度下降，溶质和水的重吸收都减少，最终导致利钠利尿
      • 病理
        • 糖尿病患者，超滤液中GLU量超过对GLU重吸收能力，导致利钠利尿
      • 临床
        • 脱水药（可滤过不能重吸收的药物，甘露醇、山梨醇等）
          • 治疗脑水肿、青光眼，降低颅内压、眼内压，用于心肾功能正常的水肿、少尿、预防肾衰竭
  • 球-管平衡
    • 定比重吸收
      • 近端小管中Na+和水的重吸收率总是占肾小球滤过率的65%~70% 肾小球滤过率↑/↓近端小管对Na+、H2O重吸收↑/↓
    • 机制
      • 肾小管周围毛细血管内胶体渗透压变化有关
        • 出球小动脉阻力↑ → RBF不变，滤过率↑ → 毛细血管内血量↓，血压↓，血浆胶体渗透压↑ → 促进重吸收Na+、H2O
    • 意义
      • 保持尿量和尿钠相对稳定
• 其他
  • H+分泌
    • 小管液pH=4.5时，H+分泌停止
    • 泌H+障碍可导致排NH4+障碍
    • 慢性酸中毒，可刺激肾小管、集合管上皮细胞Gln代谢，增加NH4+、NH3的排泄和HCO3-的生成
  • K+分泌
    • 肾小管、集合管内pH越低，CA活性越强，越有利于排酸保碱，同时血钾↑
      • 乙酰唑胺
        • 抑制CA--->胞内H+↓（抑制H+分泌）--->钠氢交换体被抑制--->钠泵增强--->血钾↓
      • 钠泵、钠氢交换体相互抑制
    • 醛固酮——Na+重吸收，保钠排钾
  • H2O重吸收
    • 上皮细胞对水通透性主要取决于AQP2数量，ADH参与这一过程
    • ADH也通过增加集合管对尿素的通透性，促进尿素再循环
  • 通道抑制剂
    • 哇巴因抑制钠泵、呋塞米/依他尼酸抑制NKCC2，可减少Na+、Cl-的重吸收
    • NKCC2抑制剂——呋塞米、依他尼酸（都可导致听力障碍）
    • NCC抑制剂——噻嗪类利尿剂
    • ENaC抑制剂——阿米洛利（保钾利尿剂）
• 上皮细胞对水通透性主要取决于AQP2数量，ADH参与这一过程
• 总结
  • 近端小管
    • 整段
      • 重吸收
        • 全部GLU、AA
          • Na+同向转运 | 载体转运
        • 65%~70% Na+
          • 钠氢交换、其他物质（GLU、AA、Cl-、磷酸盐）同向转运 | 钠泵
        • 65%~70% K+
        • 70% Ca2+
          • 80% 溶剂拖曳（伴H2O）
          • 20% 跨细胞（电-化学梯度被动吸收 | 钙泵/钠钙交换体）
        • 65%~70% Cl-
          • Na+同向转运 | 载体转运
        • 80% HCO3-
          • CO2形式进入，优先于Cl- | 同向转运体（主要）/与Cl-交换
        • 60%~70% H2O
          • AQP1 | AQP1
        • 40~50% 尿素
      • 分泌
        • 泌H+（主要部位）
          • 主要靠与Na+交换，少量靠质子ATP酶
        • 泌NH3/NH4+（主要部位）
          • Gln酶、Glu脱氢酶产生NH3
          • 泌2×NH4+（钠氢交换），伴2×HCO3-重吸收（在基底膜与Na+同向转运）
          • NH3直接扩散
    • 后半段差异
      • Cl-
        • Cl- -HCO3-交换体 | 与K+同向转运
        • 细胞旁（电-化学梯度）
          • 前半段HCO3-提前Cl-被重吸收，后半段小管液中Cl-浓度高于细胞间液
      • Na+
        • 细胞旁
          • Cl-重吸收后，小管液正离子相对增多，Na+借电位梯度被重吸收
    • 等渗重吸收，小管液等渗液（溶质和水都通透）
  • 髓袢
    • 降支粗段
    • 降支细段
      • 溶质
        • 不通透
      • H2O
        • AQP1 | AQP1
      • 尿素
        • UT-A2 | UT-A2（尿素再循环）
      • 小管液渗透压↑
    • 对H2O通透
    • 升支细段
      • Na+、Cl-
        • 易化扩散
      • H2O
        • 不通透
      • 小管液渗透压↓
    • 升支粗段
      • 重吸收
        • Na+
          • NKCC2、钠氢交换体 | 钠泵（创造胞内低钠）
          • 细胞旁
        • K+
          • 细胞旁
        • Ca2+（对钙唯一通透的一段）
          • 小管液正电位，被动、主动重吸收都存在
          • 细胞旁
        • Cl-
          • NKCC2 | Cl-通道
        • HCO3-
          • 机制同近端小管
        • H2O
          • 不通透
      • 分泌
        • H+
          • 钠氢交换体
        • NH4+
          • 同近端小管，Gln酶
        • 25%~30% K+
          • K+通道分泌出去（创造胞外正电位，又促进Na+、K+、Ca2+经细胞旁重吸收）
      • 水、盐重吸收分离，小管液渗透压↓（尿液浓缩、稀释的重要基础）
    • 对H2O不通透
  • 远曲小管
    • 重吸收
      • Na+
        • NCC | 钠泵
      • Ca2+
        • 跨细胞主动重吸收
      • Cl-
        • Na+ - Cl-同向转运体 | Cl-通道
      • H2O
        • 不通透
    • 分泌
      • NH4+
        • 同近端小管，Gln酶
      • K+
        • 钾通道
    • 小管液渗透压↓
  • 集合管
    • 重吸收
      • Na+
        • ENaC | 钠泵
      • K+（皮质/外髓集合管主细胞）
        • ROMK | ROMK
      • Ca2+
        • 跨细胞主动重吸收
      • Cl-
        • 细胞旁被动重吸收（Na+重吸收后造成小管液负电位）
      • HCO3-
        • 伴NH3分泌，1：1
      • 尿素（内髓集合管主细胞）
        • UT-A1 | UT-A3（尿素再循环）
      • H2O
        • AQP2 | AQP3/4
    • 分泌
      • H+（A型闰细胞）
        • 氢泵、氢钾泵
      • NH4+
        • NH3通透性高，NH4+通透性低
        • NH3扩散进入管腔（伴HCO3-重吸收，1：1），结合H+形成NH4+，随尿排出
      • K+（皮质/外髓集合管主细胞）
        • ROMK（Cl-重吸收后造成K+分泌的动力）
  • 直小血管
    • 升支
      • 窗孔，可透过尿素，内髓部尿素入血，外髓部扩散入组织间液
    • 降支
      • UT-B，组织间液的尿素进入血液
• 近端小管（尤其前半段），吸收全部GLU
• 远曲小管、集合管处紧密连接对Na+、K+、Cl-等通透性低，故离子不易返回小管液

尿生成

• 浓缩、稀释
  • 浓缩
    • 肾皮质渗透浓度等于血浆，内髓部渗透浓度约为血浆4倍
    • 机制
      • 肾脏髓质组织间液形成高渗透浓度梯度促进H2O重吸收
        • 髓质越厚，内髓渗透浓度越高，尿浓缩能力越强
        • 逆流倍增
          • 髓袢、集合管的结构排列
            • 逆流：两并行管道中液体流动方向相反
          • 髓袢、集合管各段对水、溶质的通透性、重吸收不同
            • 髓袢降支细段
              • AQP1不断重吸收H2O进入组织间液
              • NaCl不通透
              • UT-A2使尿素进入小管腔
            • 髓袢升支细段
              • H2O不通透
              • NaCl被动重吸收
            • 髓袢升支粗段
              • H2O不通透
              • NKCC2主动重吸收NaCl（最重要，NaCl是维持外髓高渗重要物质）
            • 远曲小管
              • H2O不通透
              • Na+-Cl-同向转运体重吸收NaCl
            • 集合管
              • 钠通道重吸收Na+
              • AQP2~4重吸收H2O
              • 皮质部、外髓部对尿素无通透性 内髓部UT-A1、3重吸收尿素进入组织间液
            • 总结
              • 1. 降支细段对H2O通透，对NaCl不通透，小管液渗透浓度↑
              • 2. 升支细段对H2O不通透，对NaCl通透，NaCl被动扩散到内髓
              • 3. 升支粗段主动重吸收NaCl，对H2O不通透，增加外髓部间液渗透压，是建立髓质间液高渗透梯度的最重要的起始动力
              • 4. 尿素再循环，增加内髓尿素浓度
              • 5. 小管液不断滤过，推动小管液从髓质到集合管，向肾乳头方向流动，促进了肾脏建立从外髓部到内髓部组织间由低到高的渗透浓度梯度，形成浓缩尿液
        • 逆流交换
          • 直小血管对溶质和H2O都高度通透，将髓质多余的溶质和水带入血液循环，有利于保持髓质高渗
      • 集合管对H2O的通透性
        • ADH增加AQP2的表达，促进H2O重吸收，尿液浓缩
        • 重吸收动力——髓质高渗 重吸收量——集合管对H2O的通透性
  • 稀释
    • 位置
      • 主要发生在集合管
    • 机制（水利尿）
      • 大量饮水--->血浆晶体渗透压↓--->ADH释放被抑制，集合管对H2O通透性降低，无法重吸收H2O，而NaCl被主动重吸收--->小管液渗透压↓
  • 影响浓缩、稀释的因素
    • 主要在集合管调节
    • 肾髓质高渗的形成
      • 逆流倍增
        • 结构因素
          • 髓袢长度
            • 长度↑逆流倍增效率↑（皮质至髓质渗透浓度梯度↑--->浓缩效率↑）
          • 髓质组织结构
            • 髓袢结构完整性是逆流倍增重要基础
        • 髓袢对H2O和溶质的通透性
          • NaCl
            • 袢利尿剂呋塞米、依他尼酸，抑制髓袢升支粗段主动重吸收NaCl，进而阻碍集合管重吸收H2O，阻碍浓缩
          • 尿素
            • 尿素浓度
              • 摄入蛋白质越多，尿素产生越多，尿浓缩越强
            • 集合管对尿素通透性
              • ADH增加集合管对尿素通透性
      • 逆流交换
        • 直小血管血流量、血流速度
          • 增加、过快--->直小血管血液带走髓质间液过多溶质，髓质间液渗透浓度梯度↓
          • 减少、过慢--->供氧不足--->肾小管转运功能障碍（尤其升支粗段转运NaCl）--->影响髓质间液高渗的维持
    • 集合管对H2O的通透性
      • ADH↑尿浓缩↑
      • 病理
        • 尿崩症：ADH完全缺乏或肾小管、集合管缺乏受体，每天排出大量低渗尿
• 尿生成的调节
  • 神经调节（肾交感神经）
    • 支配
      • 肾血管、球旁细胞、肾小管上皮细胞（近端小管、髓袢升支粗段、远曲小管为主）
    • 效应
      • 释放NE
        • 血管平滑肌α受体
          • 入球小动脉收缩更明显，毛细血管血浆流量↓血压↓肾小球滤过率↓
        • β受体
          • 促进球旁细胞释放肾素，导致Ang II、醛固酮↑--->促进NaCl、H2O重吸收，尿量↓
        • α1-肾上腺素能受体
          • 促进近端小管、髓袢重吸收NaCl、H2O
    • 影响因素
      • 心肺感受器反射
        • 抑制肾交感神经活动
      • 压力感受性反射
        • 抑制交感N
      • 应激状态（严重失血、功能紊乱）
        • 肾交感N兴奋，滤过↓，保证重要器官血供
  • 体液调节
    • 抗利尿激素ADH
      • 功能
        • V1受体
          • 血管平滑肌
            • 缩平滑肌，增大血流阻力和血压
        • V2受体
          • 集合管外髓主细胞基底膜
            • 增加水重吸收，浓缩尿液
      • 影响因素
        • 血浆晶体渗透压
          • 感受器
            • 下丘脑前部室周器渗透压感受器，对Na+、Cl-最敏感，对GLU、尿素相对不敏感，甘露醇、蔗糖等亦能刺激ADH分泌
          • 刺激
            • 大量出汗、严重腹泻、呕吐、高热，机体失水多于溶质的丢失，血浆晶体渗透压↑
            • 大量饮清水，血浆晶体渗透压↓（水利尿，临床检测肾稀释能力）
        • 循环血量
          • 感受器
            • 压力感受性反射感受器
              • 动脉血压变化
            • 心肺感受器
              • 循环血量变化--->静脉回心血量变化
          • 循环血量/动脉血压降低，可降低引起ADH释放的血浆晶体渗透浓度阈，即提高渗透压感受器敏感性
        • 其他刺激因素
          • 刺激因素
            • 恶心、疼痛、窒息、应激、低血糖、Ang II等
            • 烟碱、吗啡等
          • 抑制因素
            • 乙醇
    • 肾素-血管紧张素-醛固酮系统
      • 肾素
        • 调节机制
          • 肾内机制
            • 肌源学说
            • 管-球反馈
          • 神经机制
            • 肾交感N--->NE--->β受体--->肾素释放
          • 体液机制
            • E、NE、PGE2、PGI2、低盐饮食--->肾素释放
            • Ang II、ADH、ANP、内皮素、NO--->抑制肾素释放
      • Ang II
        • 功能
          • 作用于近端小管上皮细胞Ang受体，促进Na+重吸收
          • 低浓度主要引起出球小动脉收缩，肾血流量↓，毛细血管血压↑，滤过率变化不大 高浓度引起入球小动脉强烈收缩，滤过率↓
          • 引起系膜细胞收缩，K f↓，滤过率↓
          • 在入球小动脉促使血管平滑肌细胞生成PGI2、NO，减弱Ang II缩血管作用
      • 醛固酮
        • 功能
          • 诱导ENaC生成
          • 诱导钠泵生成，促进K+分泌（保钠排钾）
          • 诱导线粒体中合成ATP的酶的生成（为钠泵供能）
        • 调节机制
          • Ang II和Ang III（更强）刺激
          • 血钾（更敏感）、血钠负反馈调控
    • 心房钠尿肽ANP
      • 功能
        • 1. 血管平滑肌胞质Ca2+↓--->平滑肌舒张--->肾小球滤过率↑ 舒张系膜细胞--->K f↑--->滤过率↑
        • 2. 通过cGMP关闭钠通道，抑制集合管对NaCl重吸收，减少对H2O重吸收
        • 3. 抑制肾素、醛固酮、ADH合成与分泌
      • 刺激因素
        • 心房壁受牵拉
          • 血量过多
          • 头低足高位
          • 中心静脉压↑
          • 身体浸入水中
        • ACh、NE、降钙素基因相关肽CGRP、ADH、高血钾
    • 其他
      • 缓激肽
        • 抑制集合管对Na+、H2O重吸收
      • NO
        • 对抗Ang II和NE的缩血管作用
      • PGE2、PGI2
        • 舒张小动脉，增加肾血流量，抑制近端小管、升支粗段重吸收Na+
        • 对抗ADH，刺激肾素分泌
  • 生理意义
    • 维持机体水平衡
    • 维持机体电解质平衡
      • Na+、K+平衡
        • 醛固酮
        • ANP
        • 球-管平衡
      • Ca2+平衡
        • 甲状旁腺激素（促进Ca2+重吸收）
          • 细胞外液Ca2+↑--->增加滤过，抑制甲状旁腺激素分泌
          • 细胞外液量↑/动脉血压↑--->Ca2+重吸收减少（影响溶剂拖曳）
          • 血浆磷浓度↑--->甲状旁腺激素↑
          • 血浆pH↓/↑（酸/碱中毒）--->促进/抑制远端小管对Ca2+重吸收
        • 降钙素
        • Vit D3
    • 维持机体酸碱平衡
      • 饮食产生酸性物质远多于碱性物质
      • 泌H+、泌NH3/NH4+来排酸
• 总结
  • ADH的V2受体位于集合管主细胞基底侧膜
  • 醛固酮受体位于胞质，调节基因表达（生成醛固酮诱导蛋白）
• 渗透压感受器相对压力、心肺感受器更敏感

清除率和排尿

• 清除率Cx
  • 定义
    • 两肾，单位时间，完全清除某物质，血浆毫升数
  • 意义
    • 测定肾小球滤过率
      • 菊粉清除率
      • 内生肌酐清除率
    • 测定肾血浆流量、滤过分数、肾血流量
      • 碘锐特、对氨基马尿酸PAH清除率
    • 推测肾小管的功能
      • 比较清除率和滤过率
    • 自由水清除率
      • 测定肾排水/保水能力
• 尿的排放
  • 输尿管的运动
    • 自律性
  • 膀胱、尿道的神经支配
    • 副交感
      • 膀胱壁感受牵拉、充胀
        • 感觉纤维（盆神经）
          • S2~4
            • 节前纤维（盆神经）
              • 膀胱壁内神经元
                • 节后纤维
                  • ACh——M受体
                    • 膀胱逼尿肌收缩 尿道内括约肌舒张
    • 交感
      • 膀胱痛觉
        • 感觉纤维
          • 脊髓腰段
            • 腹下神经
              • NE
                • α受体
                  • 尿道内括约肌收缩、血管收缩
                • β受体
                  • 膀胱逼尿肌松弛
    • 阴部神经（躯体运动神经）
      • 受排尿反射抑制
      • 尿道外括约肌收缩
  • 排尿反射
    • 感受刺激
      • 膀胱内压的升高
    • 感受器
      • 膀胱壁、后尿道、尿道
  • 排尿异常
    • 传入神经受损
      • 无张力膀胱
      • 溢流性尿失禁
    • 脊髓休克期间
      • 溢流性尿失禁
    • 传出神经（盆神经）/骶段脊髓受损
      • 尿潴留
    • 高位脊髓受损/脊髓休克恢复后
      • 尿失禁
  • 、