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外科零笔记总结:直肠肛管疾病,直肠癌,结肠癌、肠息肉等疾病
编辑于2022-04-04 23:14:45内科学 风湿性系统疾病1. 风湿性疾病总论:主要介绍了风湿性疾病所包含的疾病,各种辅助检查,以及各种风湿因子的含义
内科学 内分泌和代谢系统疾病 3. 糖尿病及其并发症:糖尿病的诊断、临床表现等,最重要的是糖尿病的并发症,包括糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征、糖尿病微血管病变等,注意记忆糖尿病各种药物的治疗方法,适应症、禁忌症和不良反应
内科学 内分泌和代谢系统疾病 1. 甲状腺疾病:主要介绍了单纯性甲状腺肿,甲状腺结节、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、甲亢危象等一些列疾病的病因、临床表现、辅助检查、并发症、治疗方法等相关方面知识
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内科学 风湿性系统疾病1. 风湿性疾病总论:主要介绍了风湿性疾病所包含的疾病,各种辅助检查,以及各种风湿因子的含义
内科学 内分泌和代谢系统疾病 3. 糖尿病及其并发症:糖尿病的诊断、临床表现等,最重要的是糖尿病的并发症,包括糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征、糖尿病微血管病变等,注意记忆糖尿病各种药物的治疗方法,适应症、禁忌症和不良反应
内科学 内分泌和代谢系统疾病 1. 甲状腺疾病:主要介绍了单纯性甲状腺肿,甲状腺结节、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、甲亢危象等一些列疾病的病因、临床表现、辅助检查、并发症、治疗方法等相关方面知识
直肠肛管疾病
直肠肛管总论
齿状线上下解剖
肛直肠环构成
肛门内括约肌
肛门外括约肌浅、深部
直肠纵肌
耻骨直肠肌
直肠下段发生排便反射是刺激直肠排便的最重要环节
直肠肛管的检查体位
KC位(膝胸位、肘膝位)
截石位
蹲位(直肠脱垂)
4个良性疾病
痔疮
内痔
供血:直肠上动脉
好发部位:截石位 3、7、11点(截石位+6) 膝胸位 9、1、5点
查体:直肠指检一般因为痔块的柔软程度无法触摸清楚,摸不到也要摸,用来排除直肠癌
内痔的出现与直肠癌同时出现没有关系
对比记忆:前列腺增生和前列腺癌同时出现没有关系
分度
一度:仅排便后出血,痔核不脱出肛门外
二度:排便时痔块脱出,排便后自行还纳
三都:痔核脱出后不能自行回纳,需要用外力还纳
三度以上内痔多形成混合痔,呈梅花瓣样
四度:痔核不能还纳,或还纳后又脱出
治疗
一度或二度:套扎、打针注射硬化剂
三度或四度:PPH手术(吻合器痔上粘膜环切钉合术)
外痔
诊断:肛门周围瘙痒不适
血栓性外痔
诊断:肛周剧烈疼痛+肛周暗紫色长条状圆形肿物
治疗:剥离血栓栓子
肛裂
好发部位:后正中线截石位6点、膝胸位12点
急性肛裂禁止做肛门指检:疼死你丫的
肛裂三联征
周期性的排便疼痛(主要症状):排便时疼痛—缓解—排便后剧痛(内括约肌痉挛)
便秘(次要):既是原因又是结果
便鲜血:便表面鲜血
治疗
保守治疗
急性:高锰酸钾坐浴+润便(蜂蜜水、石蜡油)
慢性:高锰酸钾坐浴+润便+扩肛(解除括约肌痉挛)
保守治疗无效 (手术治疗)
肛裂切除术:切除前哨痔+肛裂边缘+肥大的肛乳头
内括约肌切断术
慢性肛裂三联征
前哨痔
齿状线以下:肛裂
齿状线以上:肛乳头肥大
直肠及肛管周围脓肿
表浅脓肿
肛门周围脓肿(最常见)
诊断:肛门周围疼痛
治疗:在肛周皮肤波动明显处做放射状切口
深部脓肿
坐骨肛管间隙脓肿 (坐骨直肠窝脓肿)
诊断:会阴部疼痛+全身重度感染症状严重(高热)+里急后重、排便排尿困难,直肠指检有深压痛、波动感 局部、全身症状都严重
脓肿位于肛提肌以下
治疗:腰麻下,经会阴部,距离肛缘3-5cm做与肛缘平行的弧形切口(避免损伤括约肌)
骨盆直肠间隙脓肿 (位置最深、较大)
诊断:局部直肠坠胀感,全身感染和中毒症状严重(高热),局部症状重,全身症状轻
脓肿位于肛门提肌以上
治疗:腰麻下,经直肠,做直肠指检,在直肠波动明显处做经直肠切口
肛瘘
分类
肛管括约肌间型:最常见
肛管括约肌外型:最少见
病因:抵抗力低下,导致肛窦内向上开口的肛门腺,被大肠杆菌逆行性感染
诊断:既往有肛周脓肿病史,或肛门处有感染
查体
直肠指检:触摸到火山口样内口,壁内条索状瘘管
挤压肛周瘘管外口,反复流出脓液或粪液等浑浊液体
治疗
低位单纯性肛瘘(外括约肌深部以下)
肛瘘切除(不受外括约肌干扰)
低位复杂性肛瘘
肛瘘切开
高位单纯性肛瘘(外括约肌深部以上)
挂线疗法(防止被锐器切断的肛管直肠环回缩,引起肛门失禁)
高位复杂性肛瘘
可分期治疗,先变成单纯性肛瘘,再用挂线疗法(切开联合挂线)
3个恶性疾病
结肠癌
诊断:中老年患者,便血或黑便,伴有大便习惯改变
右半结肠癌:腹部可触及肿块,有中毒表现、全身症状为主:贫血、发热、肠梗阻少见
左半结肠癌:早期排便习惯改变,以局部症状为主、可有便血,肠道梗阻多见(停止排气排便)
左半结肠癌比右半结肠癌更易引起梗阻
查体:肛门指检,检查是否是直肠癌
检验科:CEA
CEA的阳性率与结肠癌的临床分期有关
CEA检测阳性率45%,瘤标一般中晚期才入血
用CEA监测术后疗效和是否复发(主要作用)
术后CEA无明显下降,代表可能有残余的肿瘤
术后CEA上升,代表肿瘤复发
影像学:MRI:对软组织分辨率更高
肠镜(金标准)
病理类型
右半结肠癌:隆起型多见
左半结肠癌:溃疡型、浸润型(结肠癌中最常见)多见
治疗
结肠癌术前准备
3日法:流食+肠道排空(口服聚乙二醇+术前12-24h肥皂水灌肠)+口服抗生素(庆大霉素或甲硝唑)
干扰项:术中化疗药5-FU灌肠 腹腔灌注蒸馏水
对比记忆:瘢痕型幽门梗阻术前准备不用抗生素
1日法:肠道排空(口服聚乙二醇+泻药)+口服抗生素(庆大霉素或甲硝唑)
右半结肠癌:根治性切除(切除右半结肠+淋巴结清扫:肠系膜上动脉根部)
一期切除
左半结肠癌:一期:横结肠造瘘(或结肠内安放支架) 二期:根治性切除(切除左半结肠+淋巴结清扫:肠系膜上动脉根部)
一期造瘘、二期切除
转移:主要以淋巴转移为主
可经门静脉转移入肝
胃肠道肿瘤多为淋巴转移
直肠癌
诊断:早期排便习惯改变,可有便血、粘液脓血便 晚期肠梗阻+直肠刺激征(里急后重)
解剖分型
低位直肠癌(距离齿状线<5cm)
中位直肠癌(距离齿状线5-10cm)
高位直肠癌(距离齿状线>10cm)
特点
直肠(直肠壶腹部最好发)、乙状结肠(其次)
直肠癌比结肠癌发病率高,大约占大肠癌的60%
病理
组织分型
管状腺癌、乳头状癌:分化好、预后好、多见
粘液腺癌:分化差、预后差
病理类型
溃疡型(最多见,约占50%)
隆起型
浸润型
基因测序
错配修复基因突变:MMR、MLH1、MSH2、PMS1、PMS2
错配修复蛋白缺失:dMMR
抑癌基因失活:APC、DCC、P53
癌基因激活:EGFR、K-RAS
基因测序:观察大肠癌原癌基因RAS是否被激活
林奇综合征:错配基因突变导致基因不稳定,可出现遗传性非息肉病结肠癌
Dukes分期
A期:仅限于肠壁内未穿出肌层,无淋巴结转移,术后可不做化疗 根治后5年生存率80%
A1期:侵犯黏膜
A2期:侵犯浅肌层
A3期:侵犯深肌层
B期:肿瘤穿透肌层、侵犯浆膜层或累及浆膜外,无淋巴结转移 根治后5年生存率65%
C期:肿瘤侵犯浆膜层或累及浆膜外,有淋巴结转移 根治后5年生存率30%
C1期:结肠壁和结肠旁淋巴结转移
C2期:系膜和系膜根部淋巴结转移
D期:远处转移(门静脉、肝脏、肺脏)
TNM分期
T
T1:侵犯粘膜(T1a)及粘膜下层(T1b)
T2:侵犯肌层
T3:穿透肌层到浆膜下层(含浆膜层)
T4:穿透浆膜层,或侵犯其他脏器
N
N1:1-3个区域淋巴结转移
N2:≥4个区域淋巴结转移
M
M0:无远处转移
M1:有远处转移
治疗
直肠癌治疗原则
距离肛门口<7cm或距离齿状线<5cm不保肛门
手术不看病理类型
胃肠道肿瘤基本化疗药:5-FU+亚叶酸钙(增效剂)
切除直肠肿瘤边缘超过2cm,低位直肠癌至少1cm
手术治疗
距离肛门口<7cm或距离齿状线<5cm
Miles手术(不保留肛门):腹部会阴联合根治术+永久造瘘
距离肛门口≥7cm或距离齿状线≥5cm
Dixon手术(保留肛门):经腹部直肠癌切除术
年老体弱接受不了手术Miles:Hartmann手术(切除肠道+淋巴结清扫,残留近端肠管造瘘(人工肛门),远端扎闭
当遇到急性肠梗阻或肠梗阻>3天:Hartmann手术,暂时造瘘,等恢复以后再评估做什么手术
直肠癌远端切口距离肿瘤边缘最短距离2cm,低位是1cm
放疗化疗
一期不建议新辅助治疗
二期至四期中低危直肠癌TME术后,建议新辅助放疗、化疗(降期,提高保肛率)
高危二期、三期、四期建议辅助化疗
胃肠道肿瘤中预后最好
补充说明:胃癌预后差
直肠癌肝转移
先处理原发灶,再处理转移灶
单发转移灶
一个小肝癌
手术切除,切缘距离肿瘤边缘>1cm
一个大肝癌
全身新辅助化疗+靶向治疗+手术切除(切除范围同上)
多发转移灶
≤5个小肝癌(不多、不大、不深)
手术切除,切缘距离肿瘤边缘>1cm
直肠癌直接浸润转移
出现膀胱刺激症状
对比记忆:三大远处播散仍可以手术的癌症
骨肉瘤肺转移
肾脏透明细胞癌肺转移
直肠癌肝转移
肠息肉
分类
肿瘤性(腺瘤)息肉
绒毛状腺瘤:最易恶变
管状腺瘤
混合性腺瘤
非肿瘤性息肉
增生性息肉:最多见
炎症性息肉:溃疡性结肠炎、肠结核、克罗恩病、血吸虫
错构瘤性息肉:儿童肠息肉、小肠PJS
直肠指检:质地柔软,可推动的圆形肿块,指套染有血迹
治疗
高位带蒂息肉:内镜下高频电灼切除
低位带蒂息肉:结扎法
肠息肉病
家族腺瘤性息肉病(FAP)
病因:常染色体显性遗传,5号染色体长臂上的APC基因突变
病程:婴幼儿期无息肉,常开始于青少年,癌变倾向大,40岁之前100%癌变
病理:结肠经常布满腺瘤
手术治疗:开腹,全结肠切除术,回肠直肠吻合术
Pentz-Jehers综合征 (色素沉着息肉综合征)
病因:常染色体显性遗传,青少年多见,可癌变,息肉为良性,但该病为恶性
此类疾病有恶变可能,但此类息肉无恶变可能
临床表现
口周黑色素斑
无需治疗
小肠遍布错构瘤
治疗
治疗目的:病变范围广,无法根治,只是为了解除大出血,肠套叠
并发肠道大出血或肠套叠,可做部分肠切除术
Gardner综合征
容易癌变的结肠息肉+多发性骨髓瘤+多发性软组织肿瘤
Tucot综合征
肠多发性腺瘤+中枢神经系统恶性肿瘤
总结
可有便鲜血的疾病
内痔
混合痔
肛裂
直肠癌