导图社区 中国骨折内固定术后感染诊断与治疗专家共识（2018）版 ）
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中国骨折内固定术后感染诊断与治疗专家共识 （２０１８版 ）
定义
骨折内固定术后
致病微生物污染
自身免疫力低下
与内植物接触的
伴有或者不伴有周围软组织感染的
骨组织感染
分类
时间分类
早期
<2周
高毒力（金葡）
生物膜初步形成、炎症不明显
延迟期
2-10周
中毒力（表皮金葡）
致病菌生物膜成熟，骨组织溶解、不愈合，软组织坏死
慢性期
>10周
低毒力
骨质炎症性破坏
新骨形成
慢性骨髓炎
分型
骨髓炎 Cierny-Mader分型
解剖分型
I型髓内型
感染仅累积髓腔
II型浅表型
累及骨皮质外层
III型局限型
侵袭骨皮质内层
累及一侧骨皮质及髓腔
边缘明确的皮质死骨形成
骨结构稳定
IV型弥散型
累及整个骨皮质及髓腔
骨结构失稳
宿主分型
A型
生理功能正常
免疫及血液循环正常
B型
全身/局部生理功能功能异常
C型
全身情况差，以后不良
临床选择治疗策略时，需结合患者解剖分型和宿主分型2个方面进行综合考虑。
流行病学
发病率
最新研究数据显示，该病的发生率为0.4%～16.1%不等，平均约5%，
闭合性骨折内固定术后感染发生率1%，而开放性骨折则超过15%，甚至达30%，最高可达55%。
胫骨近端骨折术后感染发生率为2.1%～11.1%，平均6.9%
踝关节骨折术后感染发生率为1.1%～6.1%，平均4.1%。
危险因素及合并症
吸烟
全身因素
糖尿病（包括术前高血糖）
肥胖、营养不良、酗酒、免疫低下/缺陷、贫血、对内置物过敏、高龄、慢性缺氧
恶性疾病及肝肾功能衰竭等
局部因素
创伤部位的血流灌注不足、静脉血流不畅、软组织条件欠佳、慢性淋巴性水肿、放射性纤维化、既往手术产生的严重瘢痕等
合并症
骨髓炎患者罹患其他系统疾病风险显著增加，脑出血、急性胰腺炎、冠心病、糖尿病、抑郁症
医疗费用
胫骨骨折
国外
患者的总体医疗费用是未感染患者的6.5倍，达44,468欧元
抗生素治疗时间是未感染患者的11倍
住院时间是未感染患者的7.7倍。
国内（南方医大）
骨折术后感染患者的直接住院费用是未感染患者的4.8倍，平均约为73,500元。
诊断
诊断成立条件
2017 AO/ASIF
符合以下之一，即确诊
①与骨组织或内置物直接相通的窦道、瘘管或者伤口裂开（骨外露/内置物外露）；
②术中发现内置物周围存在脓液；
③术中疑似感染组织细菌培养阳性；
④组织病理学特殊染色证实术中疑似感染组织中存在致病微生物。
病史与体征
红肿热痛
伤口愈合欠佳
局部血肿
全身症状
发热、乏力等
局部血肿(早期)
窦道/瘘管(慢性期)
肢体功能障碍
局部肿胀、压痛、红斑以及窦道/瘘管形成
常缺乏全身症状
影像学检查
X线
骨腐蚀
远离骨折端的反应性新骨形成
CT
对于髓内钉固定一旦发现髓腔内气体存在，高度怀疑感染可能性
MRI
早期诊断
内植物禁用
超声
局部脓肿形成
核医学
PET
内植物可用
骨扫描
白细胞扫描
血清学指标检测
炎症三项
三项越高，感染可能性越大
三项正常，亦不排除
CRP动态复查
术后4-7天持续性升高
高度怀疑感染存在
微生物培养与鉴定
不推荐开发性骨折初始清创时进行培养
不建议术前应用抗生素（全身症状存在除外）
推荐术前停用抗生素2周
明确窦道者，不推荐术前取窦道内分泌物培养
培养时间至少7天，低毒力推荐14天
必要时加厌氧菌、结核杆菌、真菌检测
PCR（聚合酶链反应）
标本污染易导致假阳性
提供的药敏信息有限
作为常规培养的补充手段
组织病理学检测（金标准）
术中取2-3处行快速冰冻病理检测
建议将任意5个高倍镜（×400倍）视野下，每个高倍镜视野内中性粒细胞（neutrophil, NEU）数量≥5个作为骨感染的病理（含术中快速冰冻病理）诊断标准。
治疗
目的
①促进骨折愈合，
②清除感染或抑制感染直至骨折愈合，
③促进创面覆盖软组织的愈合，
④预防慢性骨髓炎的形成，
⑤肢体功能的恢复。
选择不同治疗策略时应考虑的9个基本问题
①感染症状持续时间，
②骨折是否已愈合，
③内固定物的稳定程度及骨折复位情况，
④内置物的类型，
⑤骨折部位，
⑥软组织的覆盖条件，
⑦宿主全身及局部机能，
⑧感染部位的既往处置情况，
⑨是否为难治致病菌感染。
彻底清创
推荐采用扩大范围式激进的清创方式（oncologic resections），即达正常组织5 mm，以出现骨组织和软组织的“辣椒征”为标准
可以采用水刀、脉冲冲洗器等仪器设备辅助清创。
对于髓内型感染，建议采用RIA技术，即扩髓-灌洗-引流（Reamer-Irrigator-Aspirator）的清创形式。
对于内固定术后，一旦怀疑急性期感染，就应积极进行外科干预而非保守观察，及时敞开伤口并彻底清创，延迟闭合伤口，必要时辅以负压引流装置。
对于手术切口的缝合可采用含抗菌剂的缝线，如含三氯生的缝线。
内固定的处理
早期（2周以内）
建议在骨折复位良好、内固定稳定且感染得到有效控制的前提下尽可能予以保留
出现以下任一情形时，建议应尽早去除内固定
①吸毒及烟瘾大的患者，
②宿主免疫力低下且短期内无法纠正者，
③开放性骨折，
④髓内固定，
⑤骨折断端复位欠佳或内置物不稳定，
⑥软组织条件差、创面无法充分覆盖，
⑦难治性致病菌感染（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等）。
延迟期（2-10周）
保留条件
复位好
内固定稳定
感染得到有效控制
软组织覆盖条件好
慢性期>10周
骨折已愈合
取出
骨折未愈合
同延迟期
若保留内固定，若如下情况及时取出
监测炎性指标
CRP持续性升高
局部炎症反应加重
全身感染加重
抗生素使用
全身抗生素
抑菌性
系统性抗生素至骨折愈合后取出内固定
广谱：头孢、克林
清创术后开始使用
静脉2周后改为口服
骨折愈合、内固定取出后再使用4-6周
治疗性
取出内固定后
静脉2周、口服4周
保留内固定
静脉2周、口服10周
怀疑耐甲氧西林金葡菌感染时
万古霉素或者达托霉素
对于延迟期及慢性期内固定术后感染
外科彻底清创术后，建议
对葡萄球菌属所致感染加用利福平
不建议利福平术后单独使用，否则极易导致快速的细菌耐药，推荐与其他广谱抗生素联合使用。
革兰阴性菌所致感染加用喹诺酮类抗生素（环丙沙星、左氧氟沙星）。
局部抗生素
需要借助抗生素载体
聚甲基丙烯酸甲酯
能提供足够的支撑强度，但其无法降解，需二次手术取出
硫酸钙
能降解，但无菌性渗出是最常见的并发症。
局部抗生素可选择万古霉素、庆大霉素、妥布霉素以及头孢菌素
骨组织缺损的修复
骨缺损小（4-6cm）
自体骨
肌皮瓣
筋膜瓣
骨缺损大（>4-6cm）
Ilizanov技术
I 期清创、外固定支架固定
单边首选
关节部位环形首选
II 期待4-6周后行截骨
Masquelet技术
I 期手术
彻底清创，填充PMMA
骨水泥填充折端两侧2-3cm
II期手术（I期手术后6-8周 动态CRP正常）
保护诱导膜，取出骨水泥
折端新鲜化
远近端扩髓
植骨
异体骨
混合骨替代物
自体：异体>3：:1
带血管游离腓骨移植技术
软组织损伤修复
肢体功能康复
重视功能联系，避免并发症
废用性骨质疏松
关节僵硬
足下垂
