导图社区 TIPS围手术期再出血
经颈静脉肝内门体分流术TIPS围手术期再出血,原因分析,处理。操作相关:15例(1.1%);颈静脉2、肝动脉及假性动脉瘤8、门脉2、分流道急性闭塞2、经脾穿刺途径;预防:术前充分评估颈静脉穿刺难度,必要时术前预置颈静脉管或术中超声引导。
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TIPS围手术期再出血
发生率(南方医院数据)
近7年,25/1364(1.8%),急诊TIPS 9例
操作相关:15例(1.1%);颈静脉2、肝动脉及假性动脉瘤8、门脉2、分流道急性闭塞2、经脾穿刺途径1
非操作相关:AVM2、左侧区域性门脉高压4、其他4
原因
技术操作相关
食管胃底静脉出血
临床表现:术后呕血黑便再发、出血较猛
分流道急性闭塞
脾静脉、SMV血栓脱落堵塞支架
血栓脱落诱发再次门脉高压
PV血栓形成
包括原有血栓和新出现血栓
支架盖帽
支架移位或术中放置位置欠佳
处理
支架堵塞
二次穿刺支架再通术
补接支架
预防
脾静脉、SMV、门静脉造影时重视有无血栓,特别是不能漏掉SMV
支架释放时严格遵守标准操作流程,预防过犹不及
肝动脉损伤
临床表现:失血多、血压下降快
肝动脉假性动脉瘤
肝动脉损伤后引起胆道出血
(肝右)动脉分支近包膜下损伤引起腹腔出血
诊断
肝动脉造影是金标准
造影要点
多角度造影
空间上
左右、不同角度等
可能需要反复造影
时间上
术后即刻、怀疑出血后等
仔细观察
避免忽视漏诊
重点是穿刺有关位置
肝动脉造影、增强CT、胃镜明确病因
TAE
假性动脉瘤栓塞要注意近端和远端彻底栓塞
门脉损伤
术中血压下降
长鞘操作粗暴、插入分流道太深
Viatorr支架上提过度
门脉穿刺点位于主干(肝外门脉穿刺)
门脉海绵样变血管壁弹性较差?
腹胀症状、移动性浊音阳性、诊断性腹穿(不凝血)
增强CT
回顾术中操作过程
术中血压突发下降,警惕门脉损伤,尽快释放支架补救,以免错过最佳抢救时机
术后发现,二次手术补支架?外科干预?
颈静脉损伤
穿刺点低
解剖损伤、疤痕等
危害
中重度出血压迫气管引起呼吸困难!!!
预防:术前充分评估颈静脉穿刺难度,必要时术前预置颈静脉管或术中超声引导
反复多次未穿刺成功警惕解剖疤痕等原因
改为左侧穿刺或超声引导穿刺
心包出血
发生率低,但危害很严重
心包填塞
肝静脉穿刺点过高
选择合适的穿刺点,充分评估
肝实质出血
穿刺次数过多
分流道扩张过度
禁止采用8mm及以上的球囊扩张分流道
新手及入门级(小于50台):穿刺10次未成功尽快收手,避免造成严重并发症甚至死亡
老司机:有信心,有把握,可以再尝试几针
经脾穿刺路径出血
幻灯未讲,待学习
非技术操作相关
主要由于合并了其他疾病
区域性门脉高压
定义:又称左侧肝外型门静脉高压、局限性门静脉高压,是肝外门静脉高压的一种(占其5%)
病因
胰腺炎、胆囊炎等
术前充分评估、病史
根据病因治疗?
脾动静脉畸形
表现
分流后压力下降不明显
术前增强CT充分评估
术中肝动脉造影可以脾脏周围静脉显影
脾栓塞
BRTO
外科切脾
如何选择?
消化性溃疡
按内外科治疗
其他消化道出血病因
按病因处理
再出血南方医院SOP
超声、胃镜
发现合并溃疡、肠道肿瘤
小肠镜、PET-CT
内外科
怀疑操作相关?
DB升高为主、术中穿刺胆道及血管
增强CT或肝动脉造影
栓塞
合并区域性门脉高压?
胃镜:胃底静脉曲张;间接门脉造影
脾栓塞、外科切除、BRTO
合并动静脉畸形?
动脉造影
分流道闭塞?
分流道造影
再通
其他要点
急诊TIPS,若术前检查不全,一定要补做胃镜、增强CT!