头颈部肿瘤诊疗指南

头颈部肿瘤（包括鼻咽癌、口腔癌、喉癌等）诊疗指南思维导图，包含T4a：肿瘤侵犯环状软骨或甲状软骨和（或）侵犯喉外组织（如气管、包括深部舌外肌在内的颈部软组织、带状肌、甲状腺或食管）。

头颈部肿瘤CSCO2020

• MDT诊疗模式
  • 学科构成
    • 外科：头颈外科、耳鼻喉科、口腔颌面外科；肿瘤内科；放疗科；放射诊断科
    • 病理科、核医学科、整形科、营养科
    • 口腔科、康复科、心理科
  • 讨论内容
    • 局部晚期头颈部鳞癌患者
    • 需要评判局部根治性治疗手段利弊的患者
  • 日常活动
    • 固定学科/固定专家、固定时间、固定场所、固定设备（投影仪、信息系统）
    • 根据具体情况设置
• 诊断原则
  • 临床诊断
    • 头颈部体检、原发灶增强CT、 原发灶增强MRI、颈部增强CT
    • PET-CT
    • 颈部B超
  • 影像分期
    • 原发灶增强CT、 原发灶增强MRI、 颈部增强CT、 胸部增强或平扫CT、 腹部B超或增强CT
    • PET-CT、骨扫描
  • 病理学诊断
    • 获取组织或细胞学技术
      • 经口或内镜下肿块活检、 颈部淋巴结穿刺或活检、食管胃十二指肠镜（针对下咽癌）
      • 全身麻醉下全消化道内镜下检查并活检
    • 形态学
      • 所有手术标本
        • 根据组织形态学明确鳞癌和其他类型头颈部肿瘤
      • 根治性手术标本
        • 原发灶部位、大小、组织学类型及分级、有无神经及脉管侵犯、原发肿瘤侵袭深度（针对口腔癌）、切缘有无肿瘤、上皮中或重度异常增生、淋巴结转移及淋巴结包膜外侵状态
    • 辅助检查
      • 根据免疫组化染色结果明确鳞癌和其他类型头颈部肿瘤、p16免疫组化检测以确定与HPV 感染相关（针对口咽癌）
      • HPV DNA 或 RNA 检测（针对口咽癌）、EGFR免疫组化检测
• 口腔癌分期
  • 原发肿瘤（T）
    • Tx：原发肿瘤无法评价
      • Tis：原位癌
    • T1：肿瘤最大径≤ 2cm,侵袭深度（DOI）≤5mm（DOI为侵袭深度，不是肿瘤厚度）
    • T2：肿瘤最大径 ≤2cm,5mm＜DOI≤10mm 或2cm＜肿瘤最大径≤ 4cm, DOI ≤10mm
    • T3：2cm＜肿瘤最大径≤4cm，DOI＞10mm或肿瘤最大径＞4cm，DOI≤10mm
    • T4：中等晚期或非常晚期局部疾病
      • T4a：肿瘤最大径＞4cm，DOI＞10mm，或肿瘤单独侵犯邻近结构（如穿透下颌骨或上颌骨的骨皮质或累及上颌窦或面部皮肤）
      • T4b：肿瘤侵犯咀嚼肌间隙、翼板、或颅底和(或)包绕颈内动脉
    • 注：原发齿龈的肿瘤仅侵犯浅表的牙/牙槽窝不足以分为T4
    • 注：对于肿瘤最大径≤2cm，DOI＞10mm，应考虑定义为T3
  • 区域淋巴结(N)
    • 临床N (cN)
      • Nx：区域淋巴结无法评价
      • N0：无区域淋巴结转移
      • N1：同侧单个淋巴结转移，最大径≤ 3cm,并且淋巴结包膜外侵犯(extranodal extension, ENE)(-)
      • N2a：同侧单个淋巴结转移，最大径＞3cm, ≤ 6cm,并且ENE (-)
        • N2b：同侧多个淋巴结转移，最大径≤ 6cm,并且ENE (-)
          • N2c：双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm,并且ENE (-)
      • N3a：单个淋巴结转移，最大径＞6cm,并且ENE (-)
        • N3b：任何淋巴结转移，并且临床明显ENE ( + )
    • 病理N (pN)
      • Nx：区域淋巴结无法评价
      • N0：无区域淋巴结转移
      • N1：同侧单个淋巴结转移，最大径≤3cm,并且ENE (-)
      • N2a：同侧单个淋巴结转移，最大径≤3cm,并且ENE ( + )；或最大径＞3cm, ≤ 6cm,并 且 ENE (-)
        • N2b：同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm,并且ENE (-)
          • N2c：双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm,并且ENE (-)
      • N3a：单个淋巴结转移，最大径＞6cm，并且ENE (-)
        • N3b：同侧单个淋巴结转移，最大径＞3cm,并且ENE ( + )；或多发同侧、对侧或双侧淋巴结转移，并且其中任何一个ENE( + )；或对侧单个淋巴结转移，无论大小，并且ENE( + )
  • 远处转移（M）
    • M0：无远处转移
      • M1：有远处转移
  • 总体分期
    • 0期：TisN0M0
      • I期：T1N0M0
        • II期：T2N0M0
          • III期：T1-2N1M0或T3N0-1M0
    • IVA期：T1-3N2M0或T4aN0-2M0
      • IVB期：T4b任何NM0或任何TN3M0
        • IVC期：任何T任何NM1
• 口咽癌分期
  • (p16-)
    • 原发肿瘤(T)
      • Tx：原发肿瘤无法评价
        • T0：无原发肿瘤证据
          • Tis：原位癌
      • T1：肿瘤最大径≤ 2cm
        • T2：肿瘤最大径＞2cm, ≤ 4cm
      • T3：肿瘤最大径＞4cm,或侵犯会厌的舌面
      • T4a：中等晚期局部疾病（肿瘤侵犯喉、舌的外部肌肉、翼内肌、硬腭或下颌骨）
      • T4b：非常晚期局部疾病（肿瘤侵犯翼外肌、翼板、鼻咽侧壁、或颅底或包绕颈动脉）
      • 注：舌根或会厌谷的原发肿瘤侵犯至会厌舌面黏膜并不意味着侵犯喉
    • 区域淋巴结(N)
      • 同口腔癌
    • 远处转移(M)
      • 同口腔癌
    • 总体分期
      • 同口腔癌
  • （p16+）
    • 原发肿瘤（T ）
      • Tx：原发肿瘤无法评价
        • T0：无原发肿瘤证据
          • Tis：原位癌
      • T1：肿瘤最大径≤ 2cm
        • T2：肿瘤最大径＞2cm, ≤ 4cm
      • T3：肿瘤最大径＞4cm,或侵犯会厌的舌面
      • T4：中等晚期局部疾病肿瘤侵犯喉、舌的外部肌肉、翼内肌、硬腭或下颌骨或更远
      • 注：舌根或会厌谷的原发肿瘤侵犯至会厌舌面黏膜并不意味着侵犯喉
    • 区域淋巴结（N ）
      • 临床N （cN）
        • Nx：区域淋巴结无法评价
          • N0：无区域淋巴结转移
        • N1：同侧单个或多个淋巴结转移，最大径≤6cm
        • N2：对侧或双侧淋巴结转移，最大径≤6cm
        • N3：转移淋巴结最大径＞6cm
      • 病理N （pN）
        • Nx：区域淋巴结无法评价
          • pN0：无区域淋巴结转移
        • pN1：淋巴结转移数目≤ 4个
          • pN2：淋巴结转移数目＞4个
    • 远处转移（M）
      • M0：无远处转移
        • M1：有远处转移
    • 总体分期（临床）
      • I期：T0-2N0-1M0
        • II期：T0-2N2M0或T3N0-2M0
      • III期：T0-3N3M0或T4N0-3M0
        • IV期：任何T任何NM1
    • 总体分期（病理）
      • I期：T0-2N0-1M0
        • II期：T0-2N2M0或T3-4N0-1M0
      • III期：T3-4N2M0
        • IV期：任何T任何NM1
• 喉癌分期
  • 原发肿瘤（T）
    • 声门上型
      • Tx：原发肿瘤无法评价
        • T0：无原发肿瘤证据
          • Tis：原位癌
            • T1：肿瘤局限在声门上的1个亚区，声带活动正常
      • T2：肿瘤侵犯声门上1个以上相邻亚区，侵犯声门区或声门上区以外（如舌根、会厌谷、梨状 窝内侧壁的黏膜），无喉固定
      • T3：肿瘤局限在喉内，有声带固定和（或）侵犯任何下述部位：环后区、会厌前间隙、声门旁 间隙和（或）甲状软骨内板
      • T4a：肿瘤侵犯穿过甲状软骨和（或）侵犯喉外组织（如气管、包括深部舌外肌在内的颈部软组织、 带状肌、甲状腺或食管）
        • T4b：肿瘤侵犯椎前筋膜，包绕颈动脉或侵犯纵隔结构
    • 声门型
      • Tx：原发肿瘤无法评价
        • T0：无原发肿瘤证据
          • Tis：原位癌
      • T1：肿瘤局限于声带（可侵犯前联合或后联合），声带活动正常
        • T1a：肿瘤局限在一侧声带
        • T1b：肿瘤侵犯双侧声带
      • T2：肿瘤侵犯至声门上和（或）声门下区，和（或）声带活动受限
      • T3：肿瘤局限在喉内，伴有声带固定和（或）侵犯声门旁间隙，和（或）甲状软骨内板
      • T4a：肿瘤侵犯穿过甲状软骨和（或）侵犯喉外组织（如气管、包括深部舌外肌在内的颈部软组织、带状肌、甲状腺或食管）
        • T4b：肿瘤侵犯椎前筋膜，包绕颈动脉或侵犯纵隔结构
    • 声门下型
      • Tx：原发肿瘤无法评价
        • T0：无原发肿瘤证据
          • Tis：原位癌
            • T1：肿瘤局限在声门下区
      • T2：肿瘤侵犯至声带，声带活动正常或活动受限
        • T3：肿瘤局限在喉内，伴有声带固定
      • T4a：肿瘤侵犯环状软骨或甲状软骨和（或）侵犯喉外组织（如气管、包括深部舌外肌在内的颈部软组织、带状肌、甲状腺或食管）
        • T4b：肿瘤侵犯椎前筋膜，包绕颈动脉或侵犯纵隔结构
  • 区域淋巴结(N)
    • 临床N (cN)
      • 同口腔癌
    • 病理N (pN)
      • 同口腔癌
  • 远处转移（M）
    • 同口腔癌
  • 总体分期
    • 同口腔癌
• 下咽癌分期
  • 原发肿瘤（T ）
    • Tx：原发肿瘤无法评价
      • T0：无原发肿瘤证据
    • Tis：原位癌
    • T1：肿瘤局限在下咽的某一解剖亚区且最大径≤2cm
    • T2：肿瘤侵犯一个以上下咽解剖亚区或邻近解剖区
    • T3：肿瘤最大径＞4cm或半喉固定或侵犯食管
    • T4a：中等晚期局部疾病：肿瘤侵犯甲状/环状软骨、舌骨、甲状腺或中央区软组织
    • T4b：非常晚期局部疾病：肿瘤侵犯椎前筋膜，包绕颈动脉或侵犯纵隔结构
    • 注释：中央区软组织包括喉前带状肌和皮下脂肪
  • 区域淋巴结（N）
    • 临床N （cN）
      • 同口腔癌
    • 病理N (pN)
      • 同口腔癌
  • 远处转移(M )
    • M0：无远处转移
    • M1：有远处转移
  • 总体分期
    • 同口腔癌
• 治疗原则
  • 手术治疗原则
    • 不适宜手术定义：患者身体条件不允许、由于经济、心理等原因拒绝手术、或肿瘤负荷过大无法切除（外科医师评估）
    • 不同部位头颈部肿瘤，手术治疗原则有所差异，详见各部位肿瘤治疗
  • 放射治疗原则
    • 辅助放疗
      • 应在术后6周内进行
      • 具有一般高危因素者（T3-4、N2-3、脉管侵犯、周围神经浸润、分化差）建议术后单纯放疗
      • 对于口腔癌和口咽癌患者，淋巴结位于IV或V区也属于高危因素
      • 切缘阳性/不足或淋巴结包膜外侵者建议同期放化疗
      • 放疗剂量DT 60-66Gy
    • 根治性放疗剂量DT66-70Gy
  • 全身治疗
    • 不适宜使用顺铂定义：患者年龄＞70岁、PS＞2、听力障碍、肾功能不全（肌酊清除率＜50ml/min ）或具有＞1级的神经病变
    • 若患者无上述不适宜使用顺铂定义，在治疗方案中，指南均推荐使用顺铂
    • 新辅助化疗
      • TPF方案
        • 多西他赛75mg/m2 d1，顺铂75mg/m2 d1，5Fu 750mg/m2 d1-5，q3w 共3周期
    • 同步化疗
      • 顺铂100mg/m2 ，q3w 3周期
    • 同步靶向治疗
      • 西妥昔单抗：第1周 400mg/m2；第2-8周 250mg/m2
        • 口腔癌患者暂不推荐此方案
• 口腔癌
  • 手术治疗原则
    • 手术方式包括经口、下颌骨舌侧松解和下颌骨切开入路，同时对手术缺损采用必要的修复重建。
    • 前哨淋巴结活检是指导颈部淋巴结清扫的一种手段，有经验的中心进行，遵循行业协会指南推荐
    • NCCN推荐对于肿瘤浸润深度＞4mm时，推荐对I-III区同侧或双侧颈部淋巴结行清扫术（当肿瘤位于或靠近中线时）
    • 手术应保证至少＞5mm的切缘
  • T1-2N0M0
    • 手术 （2A）
      • 原发灶切除±预防性颈部淋巴结清扫
      • 病理或组织学高危因素时，行术后辅助放疗/放化疗
    • 放疗 （2A）
      • 适合不适宜手术者
  • T1-2N+/T3-4 任何NM0
    • 手术±放疗/放化疗 （2A）
    • 放疗±顺铂（1A/2A）
    • 新辅助化疗+放疗（1B）
  • 复发/转移性口腔癌治疗
    • 见复发/转移性头颈部鳞癌部分
• 口咽癌
  • 手术治疗原则
    • 手术方式可选择开放或经口入路切除原发灶
    • 淋巴结清扫应包括同侧II-IV区
      • 肿瘤向前侵犯时可能需要包括I区
      • 原发灶位于或靠近中线如软腭、舌根或咽后壁时考虑对侧颈部淋巴结清扫
  • T1-2N0M0
    • 手术（2A）
      • 原发灶切除+选择性颈部淋巴结清扫
      • 病理或组织学高危因素时，行术后辅助放疗/放化疗
    • 单纯放疗（2A）
      • 早期口咽癌手术或单纯放疗疗效相当，治疗方式的选择应基于肿瘤的大小、位置、手术后可能的功能障碍、手术或放疗医生的治疗水平和经验，建议MDT讨论后再决定
  • T1-2N+/T3-4 任何NM0
    • 手术±放疗/放化疗（2A）
    • 放疗±顺铂（1A/2A）
      • 适宜手术，不适宜使用顺铂者，单纯放疗为II级推荐2A证据
    • 新辅助化疗+放疗（1B）
    • 放疗+西妥昔单抗（1B）
  • 复发/转移性口咽癌治疗
    • 见复发/转移性头颈部鳞癌部分
• 喉癌/下咽癌
  • 喉癌手术治疗原则
    • 不适宜手术定义：患者身体条件不允许、由于经济、心理等原因拒绝手术、肿瘤与周围组织分界不清、T3-4、N2-3（T1N2除外）或淋巴结融合
    • 手术方式可选择开放或经口入路切除原发灶
    • 早期声门型喉癌无需进行颈部淋巴结清扫
    • 早期声门上型喉癌需要进行双颈部II-IV区的选择性颈部淋巴结清扫
    • 淋巴结清扫应包括同侧II-IV区
      • T4时需包括V区
  • 下咽癌手术治疗原则
    • 手术方式可选择开放或经口入路切除原发灶
    • 淋巴结清扫应包括同侧II-IV区
      • 原发灶位于或靠近中线如咽后壁、环后隙或梨状窝内侧壁时则应考虑对侧清扫
  • T1-2N0M0
    • 手术（2A）
      • 手术切除±选择性颈部淋巴结清扫
      • 病理或组织学高危因素时，行术后辅助放疗/放化疗
    • 放疗（2A）
      • 早期喉癌/下咽癌手术或单纯放疗疗效相当，治疗方式的选择应基于肿瘤的大小、位置、手术后可能的功能障碍、手术或放疗医生的治疗水平和经验，建议MDT讨论后再决定
  • T1-2N+/T3-4 任何NM0
    • 手术±放疗/放化疗（2A）
      • T4适宜手术者，推荐手术+放疗/放化疗
    • 放疗±顺铂（1A/2A）
    • 新辅助化疗+放疗（1A）
      • 不适宜手术时，证据级别为1B
    • 新辅助化疗+放疗+同步西妥昔单抗（2A）
      • T1-2N1-3/T3任何NM0适宜手术
    • 放疗+同步西妥昔单抗（1B）
    • 放疗（2A）
      • T1-2N1-3/T3任何NM0适宜手术
  • 复发/转移性喉癌治疗
    • 见复发/转移性头颈部鳞癌部分
• 复发/转移性头颈部鳞癌（非鼻咽癌）的治疗（1）
  • 局部和/或颈部复发
    • 手术（2A）
      • 适宜手术
    • 放疗（2A）
      • 不适宜手术且既往未行放疗
    • 再程放疗（2A）
    • 顺铂/卡铂+5-FU/多西他赛+ 西妥昔单抗（1A）
    • 顺铂/卡铂+紫杉醇± 西妥昔单抗（2A）
    • 顺铂/卡铂+ 5-FU±帕博利珠单抗（1A）
    • 帕博利珠单抗（CPS≥ 1）（1A）
    • 顺铂/紫杉醇+西妥昔单抗（2A）
    • 一线治疗
    • 纳武利尤单抗（1A）
    • 帕博利珠单抗（1A）
    • 甲氨蝶呤/多西他赛/紫杉醇/西妥昔单抗（2A）
    • 阿法替尼（1A）
    • 二线/挽救治疗
    • 不适宜手术且存在有放疗史
  • 远处转移
    • 同局部和/或颈部复发的一线/二线/挽救治疗
• 复发/转移性头颈部鳞癌（非鼻咽癌）的治疗（2）
  • 常用复发转移性头颈部鳞癌（非鼻咽癌）的一线治疗方案
    • 顺铂+5-FU
      • 顺铂 100mg/m2，d1+5-FU 1000mg/m2，d1~4
    • 卡铂+5FU
      • 卡铂 AUC 5，d1+5-FU 1000mg/m2，d1~4
    • 顺铂+紫杉醇
      • 顺铂 75mg/m2，d1+紫杉醇175mg/m2，d1
    • 卡铂+紫杉醇
      • 卡铂 AUC 2.5，d1, 8+紫杉醇 100mg/m2，d1, 8
    • 顺铂+多西他赛
      • 顺铂 75mg/m2，d1+多西他赛75mg/m2，d1
    • q3W，4~6个周期
    • 帕博利珠单抗
      • 200mg d1 q21d
    • 注：1.上述化疗方案均可联合西妥昔单抗，用法为每周1次，400mg/m2（第1周），250mg/m2 （后续每周）, 化疗结束后给予维持治疗（250mg/m2,每周重复或500mg/m2,每2周重复）直至疾病进展或毒性不可耐受； 2. 顺铂/卡铂+5-FU方案可以联合帕博利珠单抗，化疗结束后给予维持治疗直至疾病进展或毒性不可耐受; 3. 帕博利珠单抗单药治疗仅适用于PD-L1阳性（CPS≥ 1 ）的患者。
  • 常用复发转移性头颈部鳞癌（非鼻咽癌）的二线或挽救治疗方案
    • 纳武利尤单抗
      • 240mg，d1，q2W
    • 帕博利珠单抗
      • 200mg，d1
    • 甲氨蝶呤
      • 40mg/m2，d1, 8, 15
    • Q3W
    • 多西他赛
      • 35mg/m2，d1, 8, 15
    • 紫杉醇
      • 80mg/m2，d1, 8, 15
    • Q4W
    • 西妥昔单抗
      • 400mg/m2，第1周，250mg/m2，后续每周1次
    • 阿法替尼
      • 40mg，每天1次
• 随访
  • 随访时间
    • 第1~2年（每 2~4个月）
    • 第3~5年（每 3~6个月）
    • 5年以上（每 12个月）
  • 随访内容
    • 体格检查，直接或间接内镜检查，原发灶或颈部影像学检查（特别是针对无法通过直视检查病灶部位，甲状腺功能检查（每6~12个月，针对颈部接受放疗）
    • PET-CT （针对临床怀疑肿瘤复发） ，口腔科检查（针对口腔接受放疗）， 疼痛、语言、听力、吞咽、营养和功能康复评估
    • 胸部CT （每年1次， 针对吸烟者），食管胃十二指肠镜 （EGD）（每年一次， 针对下咽癌）