30.阑尾炎病人的护理

外科护理学之阑尾炎病人的护理，包括解剖生理概要，阑尾炎概念、分类和病因、病理生理、临床表现、辅助检查、处理原则等等。

阑尾炎病人的护理

• 解剖生理概要
  • 体表投影：右髂前上棘与脐连线的中外1/3交界处，称为麦氏(McBurney)点，是阑尾手术切口的标记点。
  • 神经：由交感神经纤维经腹腔丛和内脏神经传入，其传入的节段在10、11胸节，故阑 尾急性炎症时表现为该神经所分布的脐周牵涉痛。
  • 黏膜和黏膜下层富含淋巴组织，是阑尾感染沿黏膜下层扩散的原因。
  • 阑尾是淋巴器官，参与B淋巴细胞产生和成熟。淋巴组织在12-20岁达高峰，随年龄增长减少，60岁后消失。
• 阑尾炎
  • 概念
    • (appendicitis)是指发生在阑尾的炎症反应。
  • 分类和病因
    • 急性阑尾炎
      • 阑尾管腔阻塞：最常见。①淋巴滤泡明显增生：约占60%，②肠石阻塞：约占35%，③异物、食物残渣、炎性狭窄、蛔虫、肿瘤等：较少见
      • 细菌入侵：肠道内的G杆菌和厌氧菌 繁殖并分泌内、外毒素，损伤黏膜上皮，形成溃疡，进入肌层。阑尾壁间质压力↑影响动脉血流，造成缺血，最终造成梗死和坏疽
    • 慢性阑尾炎
  • 病理生理
    • 急性阑尾炎
      • 1.急性单纯性阑尾炎：为病变早期，炎症多局限于黏膜和黏膜下层，外观轻度肿胀充血，浆膜失去光泽，表面有少量纤维素性渗出物。镜下可见阑尾壁各层水肿及中性粒细胞侵润，黏膜表面有出血点。
      • 2.急性化脓性阑尾炎：又称急性蜂窝织炎性阑尾炎。常由急性单纯性阑尾炎发展而来。阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，表面有脓性渗出物；腔内积脓；周围的腹腔有脓液渗出，形成局限性腹膜炎。镜下可见阑尾壁各层有中性粒细胞聚集。
      • 3.坏疽性及穿孔性阑尾炎：阑尾炎症进一步加剧，管腔严重阻塞，压力↑，管壁血运障碍，管壁坏死呈暗紫色或黑色，严重者穿孔。
      • 4.阑尾周围脓肿：急性阑尾炎化脓、坏疽或穿孔时，大网膜可移至右下腹，包裹阑尾形成局部炎性肿块或阑尾周围脓肿。
    • 慢性阑尾炎
      • 主要改变是阑尾壁不同程度纤维化和慢性炎性细胞浸润。
    • 转归
      • 炎症消退；炎症局限——阑尾周围脓肿； 炎症扩散——弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、细菌性肝脓肿、感染性休克
  • 临床表现
    • 急性阑尾炎
      • 症状
        • 腹痛
          • ①转移性右下腹痛：多始于上腹或脐周，位置不固定，6-8小时后转移并固定于右下腹。
          • ②不同位置的阑尾炎，疼痛部位不同
          • ③不同类型的阑尾炎，腹痛有差异
        • 胃肠道反应：恶心或呕吐
        • 全身表现
      • 体征
        • （1）右下腹压痛：重要体征；（2）腹膜刺激征；（3）右下腹包块； （4）其他体征：结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验、直肠指诊
    • 慢性阑尾炎
      • 1.症状：不典型，继往多有急性阑尾炎发作病史，右下腹经常疼痛，或只有隐痛或不适；多在剧烈活动、不洁饮食及上呼吸道感染时急性发作。
      • 2.体征：阑尾部位局限性轻度压痛，位置固定；部分病人左侧卧位可在右下腹扪及阑尾条索。
    • 特殊类型的急性阑尾炎
      • 1.新生儿急性阑尾炎 特点： （1）比较少见 （2）早期的临床表现是非特殊性的，仅有厌食、呕 吐、腹泻和脱水，发热及白细胞计数升高均不明显； （3）穿孔率高达80%；（4）死亡率高 诊断时宜仔细检查右下腹部压痛和腹胀等体征，并应早期手术治疗。
      • 2.小儿急性阑尾炎 （1)临床特点：①病情发展较快且较重；②右下腹体征不明显；③穿孔率可达30% （2)治疗原则：早期手术，并配合输液，纠正脱水，广谱抗生素等。如有穿孔可用抗生素溶液清洗腹腔，充分引流并延期缝合
      • 3.妊娠期急性阑尾炎 (1）临床特点：①较常见，发病多在妊娠前6个月内；②体征不明显； ③子宫增大，腹膜炎不易局限而在上腹部扩散；④易导致流产和早产，威胁母子安全 （2)治疗时，以阑尾炎切除术为主。 ①围手术期使用黄体酮；②手术切口须偏高；③术后尽量不用腹腔引流。
      • 4.老年人急性阑尾炎 临床特点： ①发病率由2%升到4%；②症状隐蔽，病理改变重 ③常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更趋复杂、严重
      • 5.AIDS/HIV感染病人：不典型，穿孔率高，WBC不高，强调早期诊断并手术治疗
  • 辅助检查
    • 实验室：多数急性阑尾炎血常规WBC计数和中性粒细胞比例升高。 腹部X线：钡剂灌肠见阑尾不充盈或充盈不完全；72H仍有钡剂残留为慢性阑尾炎；阑尾穿孔、腹膜炎见盲肠扩张和液气平面。 B超检查：显示阑尾肿大或脓肿。
  • 处理原则
    • 手术治疗：传统开腹手术--根据阑尾炎不同的病理类型选择手术方式；腹腔镜 非手术治疗：抗菌药、禁食、补液、中药等
  • 护理
    • 护理评估
      • 术前
        • （1）健康史和相关因素：一般情况：停经史和妊 娠；现病史：腹痛诱因、部位、性质；既往史：溃疡、慢性疼痛。 (2)身体状况：①局部：压痛部位、腹膜刺激征；②全身症状；③辅检。 （3）心理和社会支持：患者和家属对阑尾炎、妊 娠期手术及对胎儿风险的认知和心理承受程度。
      • 术后
        • （1）手术、麻醉方式；（2）腹部症状和体征、引流情况（3）切口愈合、疼痛；（4）观察有无并发症的发生
    • 护理诊断
      • 1.疼痛：与炎症刺激腹膜、手术创伤及心理因素有关。 2.体温过高：与阑尾炎、化脓性感染有关。 3.体液不足：与呕吐、禁食、体温升高有关。 4.潜在并发症：阑尾穿孔、门静脉炎、切口感染、腹腔脓肿、肠粘连等。
    • 护理措施
      • 减轻或缓解腹痛
        • 1.采取合适卧位：半坐卧位，减轻腹壁张力，缓解腹痛。 2.指导放松技巧，减轻疼痛。 3.有效控制感染，减少炎性渗出和对腹膜的刺激，减轻腹痛。 4.药物止痛：诊断明确的剧烈疼痛可给予止痛或解痉药。
      • 并发症观察与护理
        • 1.腹腔脓肿预防和护理 （1）半坐卧位：利于腹腔内渗液局限和引流。（2）保持引流通畅，观察引流情况。 （3）控制感染：合理用抗生素，促进炎症局限和吸收 （4）加强观察：术前腹部症状和体征及术后全身及腹 部症状和体征。 （5)及时处理腹腔脓肿：引流冲洗。
        • 2.切口感染预防和护理 （1）及时更换敷料，保持清洁干燥。（2）有效控制感染：根据药敏选抗生素。 （3）观察与处理：严密观察切口感染迹象，出现感染及时换药和处理。
        • 3.肠粘连的预防与护理 （1）术后病情许可早期下床活动，促进肠蠕动恢 复。 （2）饮食：营养易消化，忌甜和产气食物。保持 大便通畅。
    • 健康教育
      • ①饮食指导：营养丰富易消化，忌甜和产气食物。保持大便通畅。 ②继续适当活动，预防肠粘连。 ③告知阑尾周围脓肿者，出院后3个月行阑尾切除术。 ④指导保护切口。 ⑤若发生不适及时就诊。