值班遇到患者跌倒该怎么办？

该导图总结了在实习阶段，值班遇到患者跌倒的诊疗过程，参考《值班医师诊疗规范手册》。初入临床，总结不全面，请各位老师、同学补充。

患者跌倒怎么办？

• 跌倒发作常见原因
  • 心源性
    • 体位性低血压（血容量不足、药物、自主功能紊乱）
    • 刺激血管迷走神经
    • 心律失常
    • 心肌梗死
  • 神经系统
    • 意识障碍和认知功能损害（尤其是老年人）
      • 生理因素（年龄＞65岁）
        • 肌肉骨骼系统
          • 钙质流失
          • 关节退化
          • 肌肉萎缩、肌力下降
        • 感官系统
          • 视力：白内障
          • 听力：减弱
        • 感觉系统
          • 神经传导速度慢
            • 外界刺激反应不灵敏
          • 疼痛感受性减弱，受伤不自知
          • 平衡力差：步态不稳
        • 泌尿系统
          • 前列腺肥大：尿频尿急尿不尽
          • 膀胱容积变小：夜尿
          • 憋尿能力差
    • 药物
      • 镇静安眠药
        • 地西泮，安定，胃肠镜用的麻醉药
          • 精神恍惚、肌肉松弛，眩晕
        • 处理
          • 第一次使用时，嘱留陪，上下床缓慢，避免立即起立
      • 降压降糖药
        • 血压改变，脑部血流改变，眩晕
        • 处理
          • 第一次用时，监测血压、血糖，避免直立性低血压、低血糖
          • PS：体位性低血压
            • (1)发生在起立动作后;
            • (2)晕厥时记录到血压降低;
            • (3)发生在开始应用或调整引起血压降低的药物剂量之后;
            • (4)存在自主神经疾病或帕金森病;
            • (5)出血(肠道出血、宫外孕)。
      • 止痛药
        • 产生幻觉，方位错失
        • 处理
          • 疼痛评估，加强巡视
      • 利尿药
        • 频繁如厕
          • 速尿、肠道准备药物
        • 处理
          • 避免夜间用药，合理安排床位
      • 退烧药
        • 高热病人眩晕；大量出汗眩晕；幻觉，影响定向力
        • 处理
          • 巡视；宣教
    • 代谢紊乱（电解质紊乱、肾功能衰竭、肝功能衰竭）
    • 痴呆（帕金森氏病、阿尔茨海默病、多发性梗死、正常压力脑积水）导致的安全意识差
    • 步态和平衡紊乱
    • 视力下降
    • TIA、卒中癫痫发作
  • 环境/意外事件
    • 夜晚定向力障碍
    • 求救铃不易触到
    • 制动床高不合适
    • 地板潮湿
    • 不安全着装（如患者穿的长上衣或睡衣，非防滑拖鞋）
    • 障碍物（例如床腿、输液架、床旁杂物）
  • 在医院有许多潜在的危险因素
    • 老年人常由于环境危险因素、视力下降、肌张力松弛、神经反射减弱而易于坠床。
• 首先排除对生命的主要威胁
  • 头外伤
    • 最危险但可治的情况是急性硬膜外或硬膜下出血。
    • 任何有可能伤及头部的摔倒患者，均需要立即作全面的神经系统检查。即使似乎轻微的损伤，也可能导致抗凝治疗患者发生严重的颅内出血。
  • 如果发现新的神经系统问题，即刻行头颅CT，请专科会诊。
• 问诊技巧及诊疗思路
  • 床旁快速视诊
    • 患者一般情况是良好（舒适）、病态（不舒适或痛苦），还是危重（濒死）?
      • 大部分坠床患者没有生命危险。他们往往看起来很好，并且生命体征是正常的。
  • 气道和生命体征心率和心律如何?
    • 心动过速、心动过缓、心律不齐提示心律失常引起了摔倒。
    • 血压和心率是否随体位变化（卧位和立位）?
      • 体位性血压下降伴体位性心率上升（>15次/分）提示血容量不足。
      • 血压下降不伴随心率改变，提示自主功能紊乱。
      • 卧位时血压低，站立后恢复也提示自主功能紊乱。
    • 对于老年人，药物是体位性低血压的常见病因，尤其是一些抗过敏药物、镇静药和抗抑郁药。
  • 有针对性地询问病史
    • 患者是否知道摔倒的原因?
    • 摔倒前患者在干什么?
      • 咳嗽、排尿、紧张是导致血管迷走性晕厥的常见诱因。向目击者询问，患者是绊倒或滑倒?
    • 摔倒前患者是否有征兆?
      • 站起时轻微头痛和视力障碍可提示体位性低血压;
      • 心悸提示心律失常;
      • 摔倒时有前兆是罕见的，如果存在，可提示癫痫发作。
    • 是否有摔倒病史?
      • 反复摔倒提示有未被发现的潜在病变。
      • 值班医生夜间的主要任务是确定、记录和治疗机体损伤，但摔倒方式是发现未被认识但可治疗疾病的主要线索。
    • 患者是否有糖尿病?、心脑血管病史
      • 高血糖或低血糖都可以引起意识障碍，引起摔倒。
      • 嘱行指尖血糖检测（FPBG）。
      • 查阅患者近3天的血糖记录。
    • 患者是否意识到摔倒时有机体损伤?
      • 患者摔倒可以导致手腕和髋关节骨折。
      • 由于骨质疏松，老年妇女损伤的危险性增加。
  • 有针对性地体格检查
    • 寻找摔倒的病因和后果。
    • 生命体征
      • 如前—测量仰卧位血压和心率是必须的，提供已测量的卧位和立位血压和心率
    • 头颅五官
      • 舌和面颊撕裂伤（（癫痫）鼓室积血（颅底骨折）
    • 心血管系统
      • 脉率和心律（心律失常）
      • 颈静脉压下降（血容量不足）
    • 肌肉骨骼
      • 触诊颅骨和面部
      • 触诊脊柱和肋骨触诊长骨
      • 检查四肢的被动
      • 全方位运动神经系统
      • 骨折、血肿和撕裂
    • 完整的神经系统查体
      • 尤其是注意意识水平和不对称的神经发现
      • 新的不对称的神经系统发现提示脑部结构性病变。
  • 有针对性地病历回顾
    • 寻找摔倒的病因。
    • 1.患者因什么原因住院?
    • 2.是否有心律失常、癫痫发作、自主神经病变、夜间定向力障碍、或者糖尿病史?
    • 3.患者正在接受哪些药物治疗?
    • 4.查阅最近的化验结果
      • 葡萄糖∶↓或↑，可以引起神志改变。
      • 钠∶↓或↑，可以引起意识障碍。
      • 钾∶↑可以引起房室阻滞，↓可以引起无力或快速性心律失常。
      • 钙∶↑可以引起意识障碍，↓可引发抽搐。
      • 尿素氮、肌酐（尿毒症可导致意识障碍和癫痫）。
      • 抗癫痫药物水平（低于治疗剂量可以导致癫痫发作，中毒水平可以导致共济失调）。
• PS神经系统查体
  • 1.神经反射
    • （1）深反射 肱二头肌、肱三头肌跟腱、桡骨骨膜反射、膝反射、跟腱反射。
      • 肱二头肌反射（颈髓5～6节）
        • 左手托，右手锤，双侧对比，引出反射， 叩击被检查者肱二头肌肌腱时引发肱二头肌收缩，前臂屈曲动作。属正常。
        • 触诊∶ 按压胫前皮肤，观察有无肿胀和凹陷;按压膝关节，观察有无压痛、肿胀。浮髌试验（见后）
      • 肱三头肌反射 颈6~7
        • ①体位∶被检者肘部半屈。 ②手法∶检查者左手托其肘部，右手持叩诊锤，直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，双侧对比!报告考官∶叩击被检查者肱三头肌肌腱时引发肱三头肌收缩，前臂稍伸展。属正常。
      • 桡骨骨膜反射反射 颈5~6
        • ①体位∶被检者前臂置于半屈半旋前位。 ②检查手法∶检查者左手托其腕部，并使腕关节自然下垂，右手持叩诊锤，叩击桡骨茎突，双侧对比 报告考官∶可引起肱桡肌收缩，发生屈肘和前臂旋前动作，展正常、
      • 膝反射（腰髓2～4节）
        • 被检者取坐位或仰卧位，下肢自然。 （pS，考场床够高可坐在床上，也可仰卧位，如果没床美凳子，可跷二郎腿） 左手托，右手锤，双侧对比，引出反射才得分! 报告考官∶被检查者叩击股四头肌肌腱时，引发股四头肌收缩、小腿伸展动作，属正常。
      • 跟腱反射
        • ①体位∶被检者取仰卧位，下肢屈曲，大腿稍外展外旋，被检者右侧. ②手法∶ 检查者左手推压被检者足掌，使其踝关节过伸，右手持叩诊锤叩击跟腱，同法检查另一侧 报告考官∶ 叩击跟腱时，引发腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。属正常
    • （2）浅反射 腹壁反射、角膜反射、提睾反射 （除此之外，还有gang反射，跖反射）
      • 1.腹壁反射 钝头物
        • 体位∶ 仰卧位+双下肢屈曲 方法∶ 由外一内（先划对侧），沿着肋弓（双侧），脐（双侧），腹股沟韧带（双侧） 上腹壁反射-T4～T8 中腹壁反射-T9~T10 下腹壁反射-T11～T12 报告考官∶ 当用钝头物划腹壁时可见腹壁收缩，属正常反应，考生操作完毕。
      • 2.角膜反射
        • 被检者注视前方，检查者用细棉絮（剥掉棉签的头），轻触被检者角膜外缘，被检者眼睑迅速闭合。（直接（触及右侧，右侧闭）、间接（同时左侧也闭））
      • 3提睾反射∶由下向上轻划两侧大腿内侧皮肤一提睾肌收缩，睾丸上提
      • 各种反射小结
        • 检查前要放松 检查中手法要对：叩诊锤总在右手，两边都有要对比 检查后报告结果
  • 2.脑膜刺激征
    • ①颈强直;
      • 1）告知 2）被-仰卧，抽取枕头，考-右侧; 3）顺序方法 ①考生左手置于被检者枕部，托扶并左右转动被检者头部，询问有无疼痛，了解有无颈部肌肉或椎体病变。 ②考生左手托扶被检者枕部，右手置于胸前，做屈颈动作，重复1-2次，感觉颈部有无抵抗及其程度。 4）报告结果;
    • ②Kernig征;
      • 1）告知 2）被-仰卧，考-右侧; 3）顺序方法∶考生左手置于一侧膝关节前方，右手置于跟腱处，屈曲髋、膝关节使之均呈90°，将小腿抬高伸膝（正常人可伸达135°以上），同法检查另一侧， 4）报告结果∶如伸膝受阻，并伴有疼痛和下肢屈肌痉挛为阳性。
    • ③Brudzinski征
      • 1） 体位同上; 2）方法∶考生左手托扶被检者枕部，右手置于被检者胸前，做屈颈动作，观察被检者髋关节、膝关节有无屈曲动作。 胶关节有无 3） 报告结果; 阳性表现∶双侧膝关节和髋关节屈曲。
  • 3.病理反射（锥体束损害，上运动神经元。大脑，脊髓）
    • （1）Babinsk征。
      • ①体位∶ 被检者取仰卧，嘱被检者放松 ②检查手法∶检查者左手扶持被检者踝关节，右手用竹签或钝木沿足底外侧缘，由后向前划至小趾根部转向内侧 阳性反应为∶ 拇指背伸，其余四趾向背侧部呈扇形张开。阴性反应为足趾屈曲。
    • （2）奥本海姆征（Oppenheim征）
      • ①体位∶被检者取仰卧，嘱被检者放松。 ②手法∶ 检查者用拇指和示指由上向下，用力滑压受检者胫骨前缘至踝上方。 阳性反应为∶拇指背伸，其余四趾向背部呈扇形开。
    • （3）戈登征（Gordon征）
      • ①体位∶被检者取仰卧，嘱被检者放松。 ②手法∶检查者左手稍抬起被检者膝关节，右手以一定力量捏压被检者腓肠肌。
    • （4）查多克征∶
      • 检查者用钝尖物，在被检者外踝下方右后向前轻划至跖趾关节处止。 阳性反应为∶拇指背伸，其余四趾向背部呈扇形张开。
    • （5） Hoffmann征.
      • ①体位∶ 被检者取坐位或仰卧位。 ②手法∶检查者左手持被检查者腕部，然后以右手中指与示指夹住被检查者中指，稍上提背，迅速用拇指弹刮被检查者中指指甲，同理检查对侧。 阳性反应∶若阳性则出现四指掌屈。
  • 4.其他
    • 共济失调（小脑）
      • 指鼻试验∶ 先睁眼，后闭眼，先快后慢
      • 跟膝胫试验∶先睁眼，后闭眼
      • 快速轮替实验、
      • 闭目站立实验
    • 阵挛∶ 仰卧（两侧都得做）（锥体束征阳性）
      • （1）髌阵挛;检查者拇指和食指持住髌骨上缘，用力向下快速推动数次，保持一定推力. 阳性∶ 股四头肌节律性收缩→使髌骨上下运动
      • （2）踝阵挛
        • 检查者左手托住腘窝，使膝髋关节稍屈曲，右手持其足掌前端，突然用力背屈，保持适当推力。 阳性∶ 腓肠肌节律性收缩→足交替性屈伸运动。
      • 拉塞格征∶（双侧）
        • 又称直腿抬高试验。检查时让病人处于仰卧位，两腿均伸直。医生将病人的一个下肢抬起，并保持下肢处于伸直位，如果下肢抬高不到30度，（正常60-70）且伴有下肢的放射性疼痛，称为直腿抬拾高试验阳性。（腰椎间盘突出）
    • 肌力，肌张力
      • 肌力
        • 肌力 (muscle strength) 是指肌肉运动时的最大收缩力 检查时令病人作肢体伸屈动作，检查者从相反方向给予阻力，测试病人对阻力的克服力量，并注意两侧比较
        • 肌力的记录采用 六级分级法 0级完全瘫痪，测不到肌肉收缩 1仅测到肌肉收缩，但不能产生动作 2肢体在床面上能水平移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面 3级肢体能抬离床面，但不能抗阻力 4能作抗阻力动作，但不完全 5级正常肌力
        • 临床意义：不同程度的肌力减退可分别称为完全性瘫痪和不完全性瘫痪（轻瘫） 不同部位或不同组合的瘫痪可分别命名为：①单瘫：单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎；②偏瘫：为一侧肢体（上、下肢）瘫痪，常伴有同侧脑神经损害，多见于颅内病变或脑卒中。③交叉性偏瘫 为一侧肢体瘫痪及对侧脑神经损害，多见于脑干病变；④截瘫：为双侧下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的结果，见于脊髓外伤 炎症等。
      • 肌张力
        • 肌张力 (muscular tension) 是指静息状态下的肌肉紧张度和被动运动时遇到的阻力，其实质是一种牵张反射，即骨骼肌受到外力牵拉时产生的收缩反应，这种收缩是通过反射中枢控制的
        • 查时嘱病人肌肉放松，检查者根据触摸肌肉的硬度以及伸屈其肢体时感知肌肉对被动伸屈的阻力作判断
        • 1. 肌张力增高 触摸肌肉，坚实感，伸屈肢体时阻力增加 可表现为：①痉挛状态(spasticity) : 在被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，也称折刀现象，为锥体束损害现象；②铅管样强直 (lead-pipe rigidity) : 即伸肌和屈肌的肌张力均增高，做被动运动时各个方向的阻力增加是均匀一致的，为锥体外系损害现象。 2. 肌张力降低 肌肉松软，伸屈其肢体时阻力低，关节运动范围扩大，见于下运动神经元病变（如周围神经炎 脊髓前角灰质炎等） 小脑病变和肌源性病变等