7.系统解剖 脉管系统

系统解剖脉管系统包括： 1心血管系统包括心脏、动脉、静脉和连于动、静脉之间的毛细血管循环途径。 2淋巴系统

心血管系统

• 总论
  • 动脉：运送血液远离心。
  • 静脉：运送血液回心。
  • 心：泵血、内分泌功能。
  • 毛细血管：进行物质交换。
• 血管吻合
  • 动脉间吻合：缩短循环时间、调节血液流量。
  • 静脉闻吻合：保证血流通畅。
  • 动静脉吻合：调节局部血流量和体温。
  • 侧支吻合：代偿作用。
  • 体内少数器官内的动脉与相邻动脉之间无吻合，这种动脉称为终动脉，如视网膜中央动脉。终动脉的阻塞可导致供血区的组织缺血甚至坏死。
  • 如果某一动脉与邻近动脉虽有吻合，但当该动脉阳塞后，邻近动脉不足以代偿其血液供应，这种动脉称功能性终动脉，如脑、肾和脾内的部分动脉分支。
• 心
  • 位置
    • 约三分之二位于正中线左侧，三分心位于正中线右侧。 前：对向胸骨体和第2～6肋软骨。后：平对第5～8胸椎体。两侧：与胸膜腔和肺相邻。上：出入心大血管。下：膈。
  • 外形
    • 一尖、一底、两面、三缘，4条沟： 1.心尖：圆钝、游离，由左心室构成，朝左前下方，在左侧第5肋间隙锁骨中线内侧1～2cm处可触及心尖搏动。 2.心底：朝右后上方，由左心房和小部分右心房构成。 3.胸肋面（前面）：大部分左心房和右心室，小部分左耳和左心室，朝前上方。在左侧第4肋间隙与胸骨左侧缘处进行心内注射，一般不会伤及胸膜和肺。 4.膈面（下面）：水平，左心室和小部分右室。 5.左缘：大部分左心室、小部分左心耳。 6.右缘：右心房。 7.下缘：右心室、心尖。 8.前室间沟：分隔右左心室。后室间沟：分隔右左心室。冠状沟：分隔心房心室。房间沟：分隔左右心房。
  • 毗邻
  • 心腔
    • 右心房
      • 固有心房：构成右心房前部。右心耳、梳状肌。
      • 腔静脉窦
        • 上腔静脉口开口于腔静脉窦的上部，在上腔静脉与右心耳交界处，即界沟上1/3的心外膜下有窦房结，在手术剥离上腔静脉根部时，应避免损伤窦房结及其血管。
        • 下腔静脉口开口于腔静脉窦的下部。在下腔静脉口的前缘为下腔静脉瓣。
        • 冠状窦口位于下腔静脉口与右房室口之间，相当于房室交点区的深面。
        • 房间隔右侧面中下部有一卵圆形凹陷，称卵圆窝，是胚胎时期卵圆孔闭合后的遗迹，此处薄弱，是房间隔缺损的好发部位，也是从右心房进入左心房心导管穿刺的理想部位。
        • 房间隔前上部的右心房内侧壁，由主动脉窦向右心房凸起而成主动脉隆凸，为心导管术的重要标志。
        • 右心房的冠状窦口前内缘、三尖瓣隔侧尖附着缘和 Todaro 腱之间的三角区，称 Koch 三角。 Koch三角的前部心内膜深面为房室结，其尖对着膜性室间隔的房室部。
    • 右心室
      • 直接位于胸骨左缘第4、5肋软骨的后方，在胸骨旁第4肋间隙作心内注射多注入右心室。
      • 右心室前壁较薄、只有左心室壁厚度的1/3，供应血管相对较少，通常是右心室手术的切口部位。
      • 流入道
        • 又称固有心腔（窦部），内有许多肌性隆起为肉柱，基部附着于室壁呈锥体形称乳头肌；隔缘肉柱（节制索）防止心室过度扩张。
        • 房室束的右束支及供应前乳头肌的血管可通过隔缘肉柱达前乳头肌，在右心室手术时，要防止损伤隔缘肉柱，以免发生右束支传导阻滞。
        • 三尖瓣分别由前尖、后尖和隔侧尖组成。三尖瓣环、三尖瓣、腱索和乳头肌在结构和功能上是一个整体，称三尖瓣复合。
      • 流出道：称动脉圆锥
        • 肺动脉口周缘有三个彼此相连的半月形纤维环为肺动脉环，环上附有三个半月形的肺动脉瓣，瓣膜游离缘朝向肺动脉干方向，其中点的增厚部分称为半月瓣小结。
        • 动脉圆锥的下界为室上嵴，前壁为右心室前壁，内侧壁为室间隔。
    • 左心房
      • 左心耳
        • 较右心耳狭长，壁厚，边缘有几个深陷的切迹。
      • 左心房窦（固有心房）
        • 其后壁两侧各有一对肺静脉开口，开口处无静脉瓣，但心房肌可围绕肺静脉延伸1～2cm，具有括约肌样作用，也可出现异常的心传导组织。
    • 左心室
      • 流入道：又叫窦部，二尖瓣复合体（二尖瓣环、瓣叶、腱索、乳头肌）。
      • 流出道：又叫主动脉前庭，上界为主动脉口，内含主动脉瓣（瓣膜大而坚韧，按瓣膜的方位分为左半月瓣、右半月瓣和后半月瓣）。 通常将主动脉窦命名为主动脉右窦、主动脉左窦和主动脉后窦。
  • 心的构造
    • 心纤维性支架：又称心纤维骨骼，位于房室口、肺动脉口和主动脉口周围
      • 右纤维三角：位于主动脉后瓣环、二尖瓣环和三尖瓣环之间，位于心中央部位又叫中心纤维体。房室束穿过中心纤维体的右上面，行向下，在室间隔膜部和肌部交界处离开中心纤维体。
      • 左纤维三角：位于主动脉左瓣环和二尖瓣环之间。左纤维三角位于二尖瓣前外连合之前，外侧与左冠状动脉旋支相邻近，是二尖瓣手术时的重要标志，也是易于损伤冠状动脉的部位。
      • 4个辩纤维环（肺动脉瓣环、主动脉瓣环、二尖瓣环和三尖瓣环）。
    • 心壁
      • 心内膜：被覆于心腔内面，由內皮和内皮下层构成。心瓣膜是心内膜向心腔折叠而成。
      • 心肌层：包括心房肌和心室肌，附着于心纤维骨骼，心房肌可分泌心钠素，由心肌纤维和心肌间质构成。
      • 心外膜：浆膜性心包脏层。
    • 心间隔
      • 房间隔
      • 室间隔
        • 肌部：大部分，由肌组织覆盖
        • 膜部：位于房室交界。膜部借三尖瓣隔侧尖，将膜部分为后上部和前下部，后上部称房室部，前下部间称室间部。 室间部下方是肌性室间隔的嵴，前方为漏斗部肌肉，室间隔缺损多发生于此部。
        • 房室隔
  • 心传导系
    • 窦房结：位于上腔静脉与右心房交界处的界沟上1/3的心外膜下，内有起搏细胞和过渡细胞。
    • 结间束
      • 前结间束
        • 上房间束
      • 中结间束
      • 后结间束
    • 房室交界区
      • 位于Koch三角的尖端。
    • 房室束
      • 左右束支
        • Purkinje纤维网
  • 心的血管
    • 冠状动脉
      • 左冠状动脉
        • 前室间支（前降支）
          • 左室前支
          • 右室前支
          • 室间隔前支
        • 旋支
          • 左缘支
          • 窦房结支
          • 心房支
          • 左房旋支
      • 右冠状动脉
        • 窦房结支
        • 右缘支
          • 左、右缘支都较粗大、恒定，冠状动脉造影时可作为确定心缘的标志。
        • 后室间支
        • 右房支
        • 房室结支
        • 右旋支
      • 分型
        • 右优势型（65.7%）
        • 均衡型（28.7%）
        • 左优势型（5.6%）
    • 静脉
      • 心大静脉
      • 心中静脉
      • 心小静脉
      • 心最小静脉
    • 冠状血管的侧支循环
  • 心包
    • 纤维心包
    • 浆膜心包
      • 脏、壁两层在出入心的大血管的根部互相移行，两层之间的潜在性腔隙称心包腔 ，内含少量浆液起润滑作用。
      • 心包横窦
        • 在主动脉、肺动脉后方与上腔静脉、左心房前壁前方之间的间隙。当心直视手术需阻断主动脉和肺动脉血流时，可在横窦前后钳夹这两大血管。
      • 心包斜窦
        • 位于左心房后壁，左右肺静脉、下腔静脉与心包后壁之间的心包腔。
      • 心包前下窦
        • 位于心包腔的前下部，心包前壁与膈之间的交角处，由心包前壁移行至下壁所形成。 人体直立时，该处位置最低，心包积液常存于此窦中，是心包穿刺的比较安全部位。 从剑突与左侧第7肋软骨交角处进行心包穿刺，恰可进入该窦。
  • 心的体表投影
    • ①左上点∶左侧第2肋软骨的下缘，距胸骨侧缘约1.2cm处;
    • ②右上点∶于右侧第3肋软骨上缘，距胸骨侧缘约1cm处;
    • ③右下点∶于右侧第7胸肋关节处;
    • ④左下点∶于左侧第5肋间隙，距前正中线约7~9cm。
• 动脉
  • 规律
    • 1.对称分布； 2.每一大局部都有1～2条动脉干； 3.分为壁支（原始分节）和脏支； 4.常有静脉、神经伴随； 5.多位于屈侧； 6.以最短距离到达器官，睾丸动脉除外； 7.①对中空性器官：在外形成弓②对实质性器官，在“门”出入； 8.动脉大小与器官功能有关。
  • 肺循环：肺动脉干
    • 左肺动脉：较短，在左主支气管的前方横行。
    • 右肺动脉：较长且粗，经升主动脉和上腔静脉的后方向右横行。
    • 动脉韧带：是胚胎时期动脉导管闭索遗迹。若在出生后6 个月尚未闭锁，则称为动脉导管未闭，是常见的先天性心脏病。
  • 体循环：主动脉
    • 升主动脉（起始段）
      • 左冠状动脉
      • 右冠状动脉
    • 主动脉弓
      • 主动脉弓壁的外膜下有丰富的神经末梢，可感受血压的变化，称为压力感受器。 主动脉弓的下方，靠近动脉韧带处有2~3个粟粒样的小体，称为主动脉小球，是化学感受器，可感受血液中二氧化碳分压、氧分压和氢离子浓度的变化。 （第2 胸肋关节高度至第4胸椎体的下缘）
      • 头臂干
        • 右颈总动脉
        • 右锁骨下动脉
      • 左颈总动脉
        • 在甲状软骨上缘分支，分支处有颈动脉窦（血压）和颈动脉小球（二氧化碳、氧气）。
        • 颈外动脉
          • 咽升动脉
          • 甲状腺上动脉
            • 自起始部向前下至甲状腺侧叶的上端，分布于甲状腺和喉。
          • 舌动脉
            • 舌骨大角处发自颈外动脉的前方，行向前内方入舌。
          • 面动脉
            • 约平下颌角处起始，向前经下颌下腺的深面，于咬肌止点的前缘绕过下颌骨下缘至面部，沿口角及鼻翼的外侧迂曲上行至内眦，易名为内眦动脉。分布干下颌下腺、面部和腭扁桃体等。 面动脉在咬肌前缘绕下颌骨下缘处位置表浅，在活体可摸到其搏动，面部出血时可在此处进行压迫止血。
          • 枕动脉
            • 与面动脉的起点相对，在乳突根部的内侧向后行至枕部并分布于此部。
          • 耳后动脉
          • 上颌动脉
            • 分布于硬脑膜者称脑膜中动脉，在下颌颈的深面发出，向上穿棘孔进入颅腔，分为前、后两支，紧贴颅骨的内面走行，分布于颅骨和硬脑膜。 前支行经颅骨翼点的内面，当颞部骨折时该动脉易受损伤，可引起硬膜外血肿。
          • 颞浅动脉
            • 在外耳门的前方上行，越颧弓的根部至颞部皮下，分支分布于腮腺和额、颞、顶部的软组织。 活体上，在外耳门的前上方、颧弓的根部可摸到颞浅动脉的搏动，头皮前部出血时可在此处压迫止血。
        • 颈内动脉
          • 经颈动脉管入颅腔，分支分布于视器和脑。
      • 左锁骨下动脉
        • 椎动脉
          • 起于前斜角肌的内侧，向上穿第6~1颈椎的横突孔，经枕骨大孔入颅腔，分支布于脑与脊髓。
        • 胸廓内动脉
          • 起于锁骨下动脉的下面，椎动脉起点的相对侧，向下行入胸腔，沿第1~6肋软骨的后面（距胸骨外侧缘约1cm）下降，分支分布于胸前壁、心包、膈和乳房等处。 行至第6 肋间隙处发出两终支：腹壁上动脉、肌膈动脉。
        • 甲状颈干
          • 在椎动脉的外侧，前斜角肌的内侧缘附近起始，迅即分为甲状腺下动脉、肩胛上动脉等数支，分布于甲状腺、咽、食管、喉、气管以及肩部肌、脊髓及其被膜等处。
        • 肋颈干
          • 起自甲状颈干的外侧，迅即分支分布于颈深肌和第1、2肋间隙的后部。
        • 腋动脉
          • 在第1肋的外侧缘续于锁骨下动脉，经腋窝的深部至背阔肌的下缘移行为肱动脉。
          • 胸上动脉：位于第1、2肋间隙
          • 胸肩峰动脉：位于胸大肌、胸小肌、三角肌、肩关节
          • 胸外侧动脉位于前锯肌、胸大肌、胸小肌、乳房
          • 肩岬下动脉
            • 胸背动脉：位于背阔肌、前锯肌
            • 旋肩岬动脉：冈下窝
          • 旋肱前动脉
            • 伴腋神经穿四边孔，绕肱骨外科颈至三角肌和肩关节等处，并与旋肱前动脉吻合。
          • 旋肱后动脉
        • 肱动脉
          • 与正中神经伴行沿肱二头肌的内侧至肘窝，在平桡骨颈的高度分为桡动脉和尺动脉。 肱动脉位置表浅，可在肱二头肌内侧沟处触知其搏动。当前臂和手部出血时，可在臂中部用指压法将该动脉压向肱骨以达到暂时止血的目的。 如果使用止血带进行止血，应避开臂部中1/3 部，以免因长时间压迫位于桡神经沟内的桡神经造成该神经的损伤。
          • 肱深动脉
            • 肱深动脉斜向后外方走行，伴桡神经沿桡神经沟下行，分支营养肱三头肌和肱骨，其终支参与肘关节网的组成。
          • 尺侧上副动脉、尺侧下副动脉、肱骨滋养动脉和肌支
        • 桡动脉
          • 桡动脉的下段仅被皮肤和筋膜覆盖，是临床触摸脉搏的常用部位，可在桡骨茎突的内上方触摸到其搏动。
          • 先行经肱桡肌和旋前圆肌之间，继而在肱桡肌腱与桡侧腕屈肌腱之间下行，绕桡骨茎突至手背，继而穿第1掌骨间隙至手掌，其末端与尺动脉掌深支相吻合形成掌深弓。
          • 掌浅支
            • 与尺动脉的末端吻合形成掌浅弓。 从掌浅弓上发出三条指掌侧总动脉和一条小指尺掌侧动脉。三条指掌侧总动脉行至掌指关节附近，每条再分为两条指掌侧固有动脉，分别分布到第2~5指相对缘;小指尺掌侧动脉分布到小指掌面的尺侧缘。
          • 拇主要动脉
            • 分为三支分布于拇指掌侧面的两侧缘以及示指桡侧缘。
        • 尺动脉
          • 在尺侧腕屈肌与指浅屈肌之间下行，经豌豆骨的桡侧至手掌。其末端与桡动脉的掌浅支吻合形成掌浅弓。
          • 骨间总动脉
            • 在前臂骨间膜的上缘又分为骨间前动脉和骨间后动脉，分别沿前臂骨间膜的前、后面下降，沿途分支至前臂肌和尺、桡骨。
          • 掌深支
            • 穿小鱼际至掌深部，与桡动脉的末端相吻合形成掌深弓。
            • 由弓上发出三条掌心动脉，行至掌指关节附近分别注入相应的指掌侧总动脉。
    • 胸主动脉
      • 位于胸腔后纵隔内，在第4胸椎的左侧续于主动脉弓，初沿脊柱的左侧下行，逐渐转向其前方，到第10胸椎高度处，穿膈的主动脉裂孔移行于腹主动脉。
      • 壁支
        • 肋间后动脉
          • 共9对，分布于第3肋间隙以下，沿肋沟走行，供应胸壁、腹壁上部、背部和脊髓等处。
        • 肋下动脉
          • 1对，分布于膈肌及腹壁，该动脉发出肾上腺上动脉营养肾上腺。
        • 膈上动脉
          • 1对，至膈上面的后部。
      • 脏支
        • 成对
          • 肾上腺中动脉
            • 在腹腔干起点的稍下方，约平第1腰椎的高度起自腹主动脉的侧壁，分布于肾上腺。该动脉在肾上腺内与肾上腺上动脉和肾上腺下动脉相吻合。
          • 肾动脉
            • 约平第1~2腰椎椎间盘的高度起于腹主动脉，横行向外经肾门入肾，在进入肾门之前发出肾上腺下动脉至肾上腺。
          • 睾丸动脉
            • 在肾动脉起始处的稍下方发自腹主动脉的前壁，细而长，沿腰大肌的前面斜向外下行，穿经腹股沟管入阴囊，又称精索内动脉，参与精索的组成，分布于睾丸和附睾。 在女性，相对应的动脉称为卵巢动脉，经卵巢悬韧带下行人盆腔，分布于卵巢和输卵管壶腹。
        • 不成对
          • 腹腔干
            • 为粗而短的动脉干，在膈的主动脉裂孔的稍下方起自腹主动脉的前壁，迅即分为胃左动脉、肝总动脉和脾动脉三大分支。
            • 胃左动脉
              • 向左上方行至胃贲门附近，然后沿胃小弯在小网膜两层间折向右行，并与胃右动脉吻合，沿途分支至食管的腹段、贲门和胃小弯附近的胃壁。
            • 肝总动脉
              • 向右行至十二指肠上部的上缘后进入肝十二指肠韧带，分为以下两支。
              • 肝固有动脉
                • 行于十二指肠韧带内，随后发出胃右动脉沿胃小弯向左行，与胃左动脉吻合，沿途分支布于胃小弯侧的胃壁。本干入肝门前分为肝左支和肝右支，分布于肝。肝右支发出胆囊动脉分布于胆囊。
              • 胃十二指肠动脉
                • 经十二指肠上部，幽门的后方至胃的下缘又分为胃网膜右动脉和胰十二指肠上动脉。前者沿胃大弯向左行，分布于胃大弯右侧的胃壁和大网膜，终末支与胃网膜左动脉相吻合;后者分前、后两支分布于胰头和十二指肠。
            • 脾动脉
              • 沿胰上缘蜿蜒左行至脾门，入脾门前发出以下分支：
              • 胰支
                • 为数条细小的分支，分布于胰体和胰尾;
              • 胃后动脉
                • 1~2条，行于网膜囊后壁的腹膜后面，经胃膈韧带至胃底。
              • 胃短动脉
                • 3~5条，经胃脾韧带至胃底。
              • 胃网膜左动脉
                • 分布于胃大弯左侧的胃壁和胃网膜，与胃网膜右动脉相吻合。
              • 脾支
                • 脾动脉入脾的数条分支，分布于脾。
          • 肠系膜上动脉
            • 在腹腔干的稍下方，约平第1腰椎的高度起自腹主动脉的前壁，经胰头和胰体交界处的后方下行，越过十二指肠水平部的前面进入肠系膜根，然后向右骼窝方向走行。
            • 胰十二指肠下动脉
              • 行于胰头和十二指肠之间，分为前、后支与胰十二指肠上动脉的前、后支吻合，分支营养胰和十二指肠。
            • 空、回肠动脉
              • 共13～18条，由肠系膜上动脉的左侧壁发出，行于肠系膜内，反复分支吻合形成多级动脉弓，由最后一级弓发出直行小支进入肠壁，分布于空肠和回肠。分布于空肠的动脉弓多为1～3级;分布于回肠的动脉弓多为3～5级。
            • 回结肠动脉
              • 为肠系膜上动脉右侧壁发出的最下一条分支，斜向右下至盲肠附近，分数支营养回肠末端、盲肠、阑尾和升结肠。其中至阑尾的分支称阑尾动脉，经回肠末端的后方进入阑尾系膜，分支营养阑尾。
            • 右结肠动脉
              • 在回结肠动脉的上方发出，向右行，发出升、降支分别与中结肠动脉和回结肠动脉吻合，分支至升结肠。
            • 中结肠动脉
              • 在胰下缘的附近起于肠系膜上动脉，向前并稍偏右侧进入横结肠系膜，分为左、右支分别与左、右结肠动脉相吻合，分支营养横结肠。
          • 肠系膜下动脉
            • 在约平第3腰椎的高度发自腹主动脉的前壁，行向左下方，分支分布于降结肠、乙状结肠和直肠上部。
            • 左结肠动脉
              • 横行向左，至降结肠的附近分为升、降支，分别与中结肠动脉和乙状结肠动脉吻合，分支分布于降结肠。
            • 乙状结肠动脉
              • 2~3条，斜向左下方走行，进入乙状结肠系膜内分支营养乙状结肠。乙状结肠动脉与左结肠动脉以及直肠上动脉均有吻合，但一般认为其与直肠上动脉间的吻合不够充分。
            • 直肠上动脉
              • 为肠系膜下动脉的直接延续，在乙状结肠系膜内下行，至第3骶椎处分为2支，沿直肠两侧分布于直肠上部，并在直肠的表面和壁内与直肠下动脉的分支吻合。
    • 髂总动脉
      • 由腹主动脉分出后，沿腰大肌的内侧下行至骶髂关节处分为骼内动脉和髂外动脉。
      • 髂内动脉
        • 是盆部动脉的主干，为一短干，沿盆腔侧壁下行，分布范围包括盆内脏器以及盆部的肌肉。
        • 壁支
          • 闭孔动脉
            • 沿骨盆侧壁行向前下，穿闭孔膜至大腿的内侧，分支至大腿内侧群肌和髋关节。
          • 臀上动脉
            • 经梨状肌上孔穿出至臀部，分支营养上部的臀肌和髋关节
          • 臀下动脉
            • 经梨状肌下孔穿出至臀部，分支营养下部的臀肌和髋关节。
          • 髂腰动脉
            • 由髂内动脉的近端发出，向上沿髂嵴上缘的后端行向外，至髂肌和腰大肌。
          • 髂外侧动脉
            • 沿骶骨外侧缘的前面下行，分布于盆腔后壁以及骶管内结构。
        • 脏支
          • 脐动脉
            • 是胎儿时期的动脉干，出生后其远侧段闭锁形成脐内侧韧带，近端段管腔未闭，与髂内动脉起始段相连，发出2~3条膀胱上动脉，分布于膀胱上、中部。
          • 子宫动脉
            • 沿盆腔侧壁下行，进入子宫阔韧带底部的两层腹膜之间，在子宫颈的外侧约2cm处从输尿管的前方跨过并与之交叉，再沿子宫侧缘迂曲上升至子宫底。子宫动脉分支营养子宫、卵巢、输卵管和阴道，并与卵巢动脉吻合。
          • 阴部内动脉
            • 在臀下动脉的前方下行，穿梨状肌下孔出骨盆，继经坐骨小孔至坐骨肛门窝，发出肛动脉、会阴动脉和阴茎背动脉（阴蒂背动脉），分布于肛门、会阴部和外生殖器。
          • 膀胱下动脉
            • 分布于膀胱底、精囊和前列腺。该动脉在女性分布于膀胱和阴道。
          • 直肠下动脉
            • 分布于直肠下部，并于直肠上动脉的分支吻合。
      • 髂外动脉
        • 沿腰大肌内侧缘下降，经腹股沟韧带中点的深面至股前部，移行为股动脉。髂外动脉在腹股沟韧带的稍上方发出腹壁下动脉，进入腹直肌鞘，与腹壁上动脉吻合并分布于腹直肌。
        • 旋骼深动脉
          • 斜向外上行，分支营养髂嵴及邻近肌。
    • 股动脉
      • 股动脉是髂外动脉的直接延续，是下肢动脉的主干，在股三角内下行，穿过收肌管后出收肌腱裂孔至腘窝，移行为腘动脉。 股动脉的分支营养大腿肌、腹前壁下部的皮肤和外阴部等。
      • 在腹股沟韧带中点的稍下方，股动脉位置表浅，在活体上可摸到其搏动。当下肢出血时，可在该处将股动脉压向耻骨上支进行压迫止血。
      • 股深动脉
        • 在腹股沟韧带中点的下方2~5cm处起于股动脉，行向后内下方。
        • 旋股内侧动脉
        • 旋股外侧动脉
        • 腹壁浅动脉、旋髂浅动脉和阴部外动脉
    • 腘动脉
      • 在腘窝的深部下行，至胭肌的下缘分为胫前动脉和胫后动脉。
      • 在胭窝内发出膝上内侧动脉、膝上外侧动脉、膝中动脉、膝下内侧动脉、膝下外侧动脉。
      • 胫前动脉
        • 由腘动脉发出后，穿小腿骨间膜至小腿的前面，在小腿前群肌之间下行，至踝关节的前方移行为足背动脉。
        • 足背动脉
          • 足背动脉的位置表浅，在踝关节的前方，内、外踝前方连线的中点、晦长伸肌腱的外侧可触知其搏动，足背出血时可在该处压迫足背动脉进行止血。
          • 足底深支
          • 弓状动脉
          • 第1跖背动脉
      • 胫后动脉
        • 腓动脉
        • 足底内侧动脉
        • 足底外侧动脉
          • 沿足底的外侧斜行至第5跖骨底，然后转向内侧至第1 跖骨间隙，与足背动脉的足底深支吻合，形成足底弓。
• 静脉
  • 特点
    • 血管壁薄而柔软，压力小，流速慢，管径粗，弹性小
    • 存在静脉瓣，成对，半月型，游离缘朝向心
    • 体循环静脉分为浅静脉（皮下静脉）和深静脉（伴行静脉）
    • 静脉吻合较多
    • 具有硬脑膜窦和板障静脉
  • 肺静脉
    • 左上、左下肺静脉←左肺上下叶
    • 右上、右下肺静脉←右肺上中、下叶
  • 体循环静脉
    • 上腔静脉系
      • 头颈部静脉
        • 浅静脉
          • 面静脉
            • 起自内眦静脉，在面动脉的后方下行。在下颌角下方跨过颈内、外动脉的表面，下行至舌骨大角附近注入颈内静脉，面静脉收集面前部组织的静脉血。面静脉通过眼上静脉和眼下静脉与颅内的海绵窦交通，并通过面深静脉与翼静脉从交通，继而与海绵窦交通。面静脉无静脉瓣。
            • 面部发生化脓性感染时，若处理不当（如挤压等），可导致颅内感染。因此，将鼻根至两侧口角的三角区称为"危险三角"。
          • 下颌后静脉
            • 由颞浅静脉和上颌静脉在腮腺内汇合而成。
            • 下颌后静脉下行至腮腺下端处分为前、后两支，前支注入面静脉，后支与耳后静脉和枕静脉汇合成颈外静脉。下颌后静脉收集面侧区和颞区的静脉血。
          • 颈外静脉
            • 由下颌后静脉的后支、耳后静脉和枕静脉在下颌角处汇合而成，沿胸锁乳头肌表面下行，在锁骨上方穿深筋膜，注入锁骨下静脉或静脉角。
            • 正常人站位或坐位时，颈外静脉常不显露。平卧时可稍见充盈，但仅限于下颌角与锁骨上缘之间的下 2/3 段内。若心脏疾病或上腔静脉阻塞引起回流不畅，半卧 30°～45°时显著充盈即颈静脉怒张。
          • 颈前静脉
            • 起自颏下方的浅静脉，沿颈前正中线两侧下行，注入颈外静脉末端或锁骨下静脉。
            • 左、右颈前静脉在胸骨柄上方常吻合成颈静脉弓，气管切开时应注意颈静脉弓的存在。
        • 深静脉
          • 颈内静脉
            • 于颈静脉孔处续于乙状窦，在颈动脉鞘内沿颈内动脉和颈总动脉外侧下行，至胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。
            • 颈内静脉外伤时，由于管腔不能闭锁和胸腔负压对血液的吸引，可导致空气栓塞。
          • 锁骨下静脉
            • 在第1肋外侧缘续于腋静脉，向内行于腋动脉前下方，至胸锁关节后方与颈内静脉汇合成头臂静脉。
            • 两静脉汇合部称静脉角，是淋巴导管的注入部位。临床上可经锁骨上或锁骨下入路作锁骨下静脉导管插人。
      • 上肢静脉
        • 上肢浅静脉
          • 头静脉
            • 起自手背静脉网的桡侧，沿前臂下部的桡侧、前臂上部和肘部的前面以及肱二头肌外侧沟上行，再经三角肌与胸大肌间沟行至锁骨下窝，穿深筋膜注入腋静脉或锁骨下静脉。
          • 贵要静脉
            • 起自手背静脉网的尺侧，沿前臂尺侧上行，至肘部转至前面，在肘窝处接受肘正中静脉，再经肱二头肌内侧沟行至臂中点平面，穿深筋膜注人肱静脉，或伴肱静脉上行，注入腋静脉。
          • 肘正中静脉
            • 通常在肘窝处连接头静脉和贵要静脉。
          • 前臂正中静脉
            • 起自手掌静脉从，沿前臂前面上行，注人肘正中静脉。
        • 上肢深静脉
          • 两条肱静脉在大圆肌下缘处汇合成腋静脉。腋静脉位于腋动脉的前内侧，在第1 肋外侧缘续为锁骨下静脉。
      • 胸部静脉
        • 头臂静脉
          • 由颈内静脉和锁骨下静脉在胸锁关节后方汇合而成。左头臂静脉比右头臂静脉长，向右下斜越左锁骨下动脉、左颈总动脉和头臂干的前面，至右侧第1胸肋结合处后方与右头臂静脉汇合成上腔静脉。
        • 上腔静脉
          • 由左、右头臂静脉汇合而成。沿升主动脉右侧下行，至右侧第 2 胸肋关节后方穿纤维心包，平第3胸肋关节下缘注入右心房。在穿纤维心包之前，有奇静脉注入。
        • 奇静脉
          • 在右膈脚处起自右腰升静脉，沿食管后方和胸主动脉右侧上行，至第4胸椎体高度向前勾绕右肺根上面，注入上腔静脉。
          • 奇静脉上连上腔静脉，下借右腰升静脉连于下腔静脉，故是沟通上腔静脉系和下腔静脉系的重要通道之一。当上腔静脉或下腔静脉阻塞时，该通道可成为重要的侧副循环途径。
        • 半奇静脉
          • 在左膈脚处起自左腰升静脉，沿胸椎体左侧上行，约达第8 胸椎体高度经胸主动脉和食管后方向右跨越脊柱，注入奇静脉。
        • 副半奇静脉
          • 沿胸椎体左侧下行，注入半奇静脉或向右跨过脊柱前面注入奇静脉。
        • 脊柱静脉
          • 脊柱静脉丛是沟通上、下腔静脉系和颅内、外静脉的重要通道。当盆、腹、胸腔等部位发生感染、肿瘤或寄生虫时，可经脊柱静脉丛侵入颅内或其他远位器官。
          • 椎外静脉丛
            • 位于椎骨骨膜和硬脊膜之间，收集椎骨、脊膜和脊髓的静脉血。
          • 椎内静脉丛
            • 位于椎体前方、椎弓及其突起的后方，收集椎体和附近肌肉的静脉血。椎内、外静脉丛无瓣膜，互相吻合，注入附近的椎静脉、肋间后静脉、腰静脉和骶外侧静脉等。
    • 下腔静脉系
      • 下肢静脉
        • 浅
          • 小隐静脉
            • 在足外侧缘起自足背静脉弓，经外踝后方，沿小腿后面上行，至胭窝下角处穿深筋膜，再经腓肠肌两头之间上行，注入胭静脉。收集足外侧部和小腿后部浅层结构的静脉血。
          • 大隐静脉
            • 全身最长的静脉，在内踝前方的位置表浅而恒定，是输液和注射的常用部位。
            • 在足内侧缘起自足背静脉弓，经内踝前方，沿小腿内侧面、膝关节内后方、大腿内侧面上行，至耻骨结节外下方3～4cm 处穿阔筋膜的隐静脉裂孔，注入股静脉。
            • 股内侧浅静脉
            • 股外侧浅静脉
            • 阴部外静脉
            • 腹壁浅静脉
            • 旋髂浅静脉
        • 深
          • 股静脉
            • 股静脉在腹股沟韧带的稍下方位于股动脉内侧，临床上常在此处作静脉穿刺插管。
      • 腹盆部静脉
        • 髂外静脉
          • 左髂外静脉沿髂外动脉的内侧上行，右髂外静脉先沿髂外动脉的内侧，后沿动脉的后方上行，至骶髂关节前方与髂内静脉汇合成髂总静脉。
        • 髂内静脉
          • 沿骼内动脉后内侧上行，与髂外静脉汇合成髂总静脉。髂内静脉的属支与同名动脉伴行。
        • 髂总静脉
          • 双侧髂总静脉伴髂总动脉上行至第5腰椎体右侧汇合成下腔静脉。左骼总静脉长而倾斜，先沿左骼总动脉内侧，后沿右骼总动脉后方上行。右骼总静脉短而垂直，先行于右骼总动脉后方，后行于动脉外侧。
        • 下腔静脉
          • 由左、右骼总静脉在第4 或第5腰椎体右前方汇合而成，沿腹主动脉右侧和脊柱右前方上行，经肝的腔静脉沟，穿膈的腔静脉孔进入胸腔，再穿纤维心包注入右心房。
          • 壁支：1对膈下静脉和4对腰静脉
          • 脏支
            • 睾丸静脉
            • 肾静脉
            • 肾上腺静脉
            • 肝静脉
        • 肝门静脉系
          • 肝门静脉
            • 多由肠系膜上静脉和脾静脉在胰颈后面汇合而成，经胰颈和下腔静脉之间上行进入肝十二指肠韧带，在肝固有动脉和胆总管的后方上行至肝门，分为两支，分别进入肝左叶和肝右叶。
          • 属支
          • 与下腔静脉交通支
            • 在正常情况下，肝门静脉系与上、下腔静脉系之间的交通支细小，血流量少。肝硬化、肝肿瘤、肝门处淋巴结肿大或胰头肿瘤等可压迫肝门静脉，导致肝门静脉回流受阻，此时肝门静脉系的血液经上述交通途径形成侧支循环，通过上、下腔静脉系回流。由于血流量增多，交通支变得粗大和弯曲，出现静脉曲张。
            • ①通过食管腹段黏膜下的食管静脉丛形成肝门静脉系的胃左静脉与上腔静脉系的奇静脉和半奇静脉之间的交通; ②通过直肠静脉丛形成肝门静脉系的直肠上静脉与下腔静脉系的直肠下静脉和肛静脉之间的交通; ③通过脐周静脉网形成肝门静脉系的附脐静脉与上腔静脉系的胸腹壁静脉和腹壁上静脉或与下腔静脉系的腹壁浅静脉和腹壁下静脉之间的交通; ④通过椎内、外静脉丛形成腹后壁前面肝门静脉系的小静脉与上、下腔静脉系的肋间后静脉和腰静脉之间的交通。

淋巴系统

• 总论
  • 定义
    • 由淋巴管道，淋巴器官，淋巴组织组成。
      • 淋巴管道
        • 毛细淋巴管
        • 淋巴管
        • 淋巴干
        • 淋巴导管
      • 淋巴器官
        • 淋巴结、脾、胸腺和扁桃体。
      • 淋巴组织
  • 结构特点
    • ①管壁薄、瓣膜多。 ②淋巴管有浅、深之分，数量比静脉多。 ③在淋巴管的行径途中，嵌有淋巴结，多成群聚集于安全隐蔽处或活动度较大处，在内脏则多位于门处或沿血管排列。
  • 功能
    • （1）协助静脉引流组织液。 （2）具有产生淋巴细胞、过滤淋巴液和进行免疫应答的功能。 （3）吸收消化系统中的脂肪和脂溶性维生素。
  • 淋巴结
    • （1）大小∶直径1～25mm。 （2）形态∶圆形或豆形。 （3）结构∶其凸侧有多个输入淋巴管穿入;凹侧有血管神经穿人和输出淋巴管穿出。 （4）位置∶多集中分布四肢近端、颈部、纵隔、肺门、肠系膜、盆腔等处。 （5）作用：沿淋巴管分布的防御器官，可识别淋巴液中抗原物质，产生特异性的免疫反应。
  • 局部淋巴结
    • （1）引流人体某局部或某器官淋巴的第一级淋巴结称为局部淋巴结。临床称哨位淋巴结。 （2）当局部有感染时，细菌、毒素或癌细胞等可沿淋巴管侵入相应的局部淋巴结，引起淋巴结肿大。
  • 淋巴回流的因素
    • 如果淋巴回流受阻，大量含蛋白质的组织液不能及时吸收，可导致淋巴水肿，压迫体表组织后不出现凹陷。
  • 淋巴侧支循环
    • 当炎症、寄生虫、异物或肿瘤栓子阻塞淋巴管，外伤或手术切断淋巴管时，淋巴经交通支回流，形成淋巴侧支循环，从而保证淋巴回流。
• 淋巴导管
  • 胸导管
    • 起始部位
      • 第一腰椎水平的梭形膨大，称为乳糜池。
        • 乳糜池发出的为胸导管，穿过主动脉裂孔，行于主动脉和奇静脉之间。
          • 胸导管上升至大约第五胸椎水平，斜向左上方行，穿食管和胸椎之间。
            • 注入左静脉角。
    • 接受的淋巴干
      • 乳糜池接受三条
        • 左右为腰干，来自下肢的淋巴液
        • 中间为肠干，来自腹腔的淋巴液
      • 终止部
        • 左颈干、左锁骨下干、左支气管纵膈干
  • 右淋巴导管
    • 由右颈干、右锁骨下干和右支气管纵隔干汇合而成，注入右静脉角。
    • 右淋巴导管引流右上肢、右胸部和右头颈部的淋巴，即全身1/4部位的淋巴。
• 淋巴结的位置和引流范围
  • 头颈部的淋巴管和淋巴结
    • 头部淋巴结
      • 枕淋巴结
        • 分浅、深两群，分别位于斜方肌起点表面和头夹肌深面，引流枕部和项部的淋巴。
      • 乳突淋巴结
        • 又称耳后淋巴结，位于胸锁乳突肌止点表面，引流颅顶部、颞区和耳郭后面的淋巴。
      • 腮腺淋巴结
        • 分浅、深两群，分别位于腮腺表面和腮腺实质内，引流额、颅顶、颞区、耳郭、外耳道、颊部和腮腺等处的淋巴。
      • 下颌下淋巴结
        • 位于下颌下腺的附近和下颌下腺实质内，引流面部和口腔器官的淋巴。
      • 颏下淋巴结
        • 位于颏下部，引流舌尖、下唇中部和须部的淋巴。
    • 颈部淋巴结
      • 颈前淋巴结
        • 位于颈部脏器的前方，收集喉、甲状腺、气管颈段的淋巴，注入颈外侧淋巴结。
      • 颈外侧浅淋巴结
        • 在胸锁乳突肌后缘及浅面，沿颈外静脉排列，收纳颈部淋巴管及乳突淋巴结的输出管，注入颈外侧深淋巴结。
      • 颈外侧深淋巴结
        • （1）沿颈内静脉排列，上份可达咽的鼻部后方，称咽后淋巴结;中份沿副神经配布，在下部沿锁骨下动脉和臂丛排列，又名锁骨上淋巴结。 （2）在胃癌或食管癌时，癌细胞可经胸导管逆流至左锁骨上淋巴结。收纳头部、颈外侧浅淋巴结的输出管。
  • 上肢淋巴管和淋巴结
    • 肘淋巴结
      • 分浅、深两群，分别位于肱骨内上髁上方和肘窝深血管周围。浅群又称滑车上淋巴结。
    • 锁骨下淋巴结
      • 沿头静脉排列，收纳沿头静脉上行的浅淋巴管，其输出淋巴管注入腋淋巴结，少数注入锁骨上淋巴结。
    • 腋淋巴结
  • 胸部淋巴管和淋巴结
    • 胸腔器官淋巴结
  • 下肢淋巴管和淋巴结
    • 腘淋巴结
    • 腹股沟淋巴结
      • 腹股沟浅淋巴结
        • 沿腹股沟韧带下缘和大隐静脉根部排列，收集足内侧、大腿、臀部、会阴部、外生殖器及脐以下腹壁的浅淋巴管，注人腹股沟深淋巴结。
      • 腹股沟深淋巴结
        • 位于股静脉起始部的周围，收纳腹股沟浅淋巴结、腘淋巴结（位于胭窝）和大腿的深淋巴管，注入髂外淋巴结→髂总淋巴结。
    • 示意图
      • 足和小腿淋巴
        • 腹股沟浅淋巴结
        • 腘淋巴结
        • 腹股沟深淋巴结
          • 髂外淋巴结
            • 髂总淋巴结
              • 腰淋巴结
                • 腰干
  • 盆部淋巴管和淋巴结
    • 骶淋巴结
    • 骶内淋巴结
    • 骶外淋巴结
    • 髂总淋巴结
  • 腹部淋巴管和淋巴结
• 部分器官的淋巴引流
  • 胸腺
    • 大小：新生儿10～15 克;性成熟期 25～40克;老年 10～15克。
    • 形态∶成锥形，分不对称左右两叶。
    • 位置∶胸腔前上部（上纵隔前方）。
    • 作用∶培育各种 T细胞;调节体内钙代谢;参与内分泌功能。
  • 脾
    • 大小∶长13cm，宽8cm，重145g。
    • 形态∶暗红色、质软脆、长卵圆形。
    • 结构∶脏面、膈面、前端、后端、上缘、下缘、脾门、脾切迹、副脾（20%）。
    • 位置∶左季肋部、胃底与膈之间;左 9～11肋，深面。
    • 作用∶储血、造血、清除衰老红细胞、储铁、免疫应答。
    • 固定装置(四个韧带)：脾肾韧带、脾胃韧带、脾结肠韧带、膈脾韧带。