第十六章：屈光不正

眼科学第十六章：屈光不正，屈光是当光从一种介质进入另一种不同折射率的介质，光线将在界面发生偏折现象。本图对屈光不正的相关内容做了详细的记录。

屈光不正

• 基本概念
  • 屈光（refration）
    • 当光从一种介质进入另一种不同折射率的介质，光线将在界面发生偏折现象
  • 屈光力
    • 定义
      • 指光线在界面的偏折程度
    • 取决
      • 1. 折射率
      • 2. 界面的曲率半径
    • 大小表示
      • 焦距（f）（单位：米）
  • 屈光度(diopter, D)
    • 屈光度作为屈光力的单位，（D=1/f）
  • 眼的屈光系统
    • 1. 角膜（43D）
    • 2. 晶状体（19D）
    • 最主要的屈光成分
    • 3. 房水
    • 4. 玻璃体
  • Gullstrand 精密模型眼
    • 眼轴长度为 24mm
  • Gullstrand 简易模型眼
    • 将眼球复杂的多个光学界面简化，将角膜和晶状体分别简化为单一球面； 甚至于还可进一步简化为单一光学面，称为“简略眼”(reduced eye)
• 调节和集合
  • 调节
    • 是指为看清近物而改变眼的屈光力的功能
    • 机制
      • 1. 正视眼视远方： 睫状肌松弛→晶状体悬韧带保持一定张力→扁平
      • 2. 视近处： 睫状肌收缩→悬韧带松弛→变凸
      • 3. 调节力也以屈光度为单位
  • 调节幅度（amplitude,AMP）
    • 指眼所能产生的最大调节力；越老越难
    • 最小调节幅度＝15－0.25×年龄
  • 调节范围
    • 1. 远点(far point)
      • 眼在调节放松状态下所能看清的最远一点
    • 2. 近点(near point)
      • 在极度调节时所能看清的最近一点
    • 3. 调节范围
      • 远点-近点
  • 集合和发散
    • 1. 集合(convergence)
      • 当双眼注视一个由远移近的物体时，两眼视轴向鼻侧会聚的现象
      • 表达集合的程度：通过采用棱镜度(prism diopter)（＝双眼瞳距÷目标距离）
    • 2. 发散(divergence)
      • 当双眼所注视的物体由近处移向远处时，两眼视轴向颞侧发散的现象
    • 3. 集合近点(near point of convergence)
      • 物体慢慢移近时，集合和调节同时进行
      • 但当集合到达极限时，两眼就放弃集合，向外转动
      • 在放弃集合之前，两眼能保持集合的最近点称为集合近点
    • 4. 调节性集合(accommodative convergence)
      • 是指产生调节的同时引起双眼内转的现象
  • 眼的三联动现象=近反射
    • 调节+集合+瞳孔缩小
• 正视、屈光不正与老视
  • 定义
    • 正视
      • 当眼调节静止时，外界的平行光线（一般认为来自 5m 以外）经眼的屈光系统后恰好在视网膜黄斑中心凹聚焦的屈光状态；其远点为无限远
    • 非正视(ametropia)=屈光不正(refractive error)
      • 包括
        • 1. 近视（myopia）
        • 2. 远视(hypermetropia)
        • 3. 散光（astigmatism）
        • 4. 老视（poresbypia） 因生理性调节问题，不属于屈光不正（但原理相似）
    • 正视化
      • 婴幼儿时期为远视，生长过程中逐渐变正视
  • 近视
    • 定义
      • 在调节放松状态时，平行光线经眼球屈光系统后聚焦在视网膜之前的屈光状态
    • 分类
      • 根据屈光成分分
        • 1. 屈光性近视(refractive myopia)
          • 眼轴长度正常/基本正常
          • 但由于眼各屈光成分异常或各成分间组合异常，使得屈光力超出正常范围，导致平行光束入眼经屈折后聚焦在视网膜前而形成的近视
          • 包括曲率性近视、屈光指数性近视、调节性近视
        • 2. 轴性近视(axial myopia)
          • 由于眼轴延长，眼轴长度超过正常范围
          • 但角膜和晶状体的曲率在正常范围内，导致平行光束入眼经屈折后聚焦在视网膜前而形成的近视
          • 多见于病理性近视和大多数单纯性近视
      • 根据度数分
        • 1. 轻度近视：<-3.00D
        • 2. 中度近视:-3.25D~-6.00D
        • 3. 高度近视：>-6.00D
      • 根据病程进展\病理变化
        • 1. 单纯性近视
          • 远距视物模糊，近距视力好
          • 初期常有远视力波动，视远时眯眼
          • 易引起外隐斜或外斜视
          • -6.00以内的大部分无病理变化，用适当镜片可矫正
        • 2. 病理性近视/进行性近视（pathologic myopia）
          • 定义
            • 20 岁以后眼球仍在发展，并有病理性变化者
          • 特点
            • 1. 常超过-6.00D
            • 2. 常伴夜间视力差、飞蚊症、漂浮感、闪光感等
            • 3. 常由于眼轴延长，眼球后极部扩张，形成后膜葡萄肿
            • 4. 可不同程度的眼底改变，易发生视网膜脱离/撕裂/裂孔、黄斑出血， 新生血管的危险性要大得多
          • 眼底表现
            • 1. 豹纹状眼底
            • 2. 漆裂纹
            • 3. Fuchs斑
            • 4. 视网膜周边格子样变性
            • 5. 视网膜下新生血管
    • 临床表现
      • ①远距视物模糊，近距视力好，初期常有远距视力波动，注视远处物体时眯眼
      • ②近视度数较高者，常伴有夜间视力差、飞蚊症、漂浮物、闪光感等症状，并可发生不同程度的眼底改变
      • ③一般近视患者，在未获得矫正时，由于在近距离某一点能获得清晰视力，所以很少发生弱视；
      • ④由于看近时不用/少用调节，所以集合功能相应减弱，易引起外隐斜/外斜视
    • 防治原则
      • 1. 中低度近视
        • 凹透镜
        • 可耐受：给予全矫镜片
      • 2. 重视高度近视的危害、防治结合
        • 重视高度近视的眼底筛查
        • 公认的预防主要手段： 增加户外活动，减少近距离工作负荷
  • 远视(hypermetropia/hyperopia)
    • 定义
      • 在调节放松状态时，平行光线经过眼的屈光系统后聚焦在视网膜之后，远点在眼后
      • 虚焦点：远视眼的远点在眼后为虚焦点
    • 分类
      • 屈光成分
        • 1. 屈光性远视(refractive hyperopia)
          • 眼轴长度正常/基本正常
          • 由于眼各屈光成分异常或各成分间组合异常，使得屈光力低于正常范围，而导致平行光束入眼经屈折后聚焦在视网膜后而形成的远视；包括曲率性远视、屈光指数性远视
        • 2. 轴性远视 (axial hyperopia)
          • 由于眼轴缩短，长度小于正常范围
          • 但角膜和晶状体的曲率在正常范围内，而导致平行光束入眼经屈折后聚焦在视网膜后而形成的远视；包括生理性眼轴缩短和病理性眼轴缩短
      • 远视度数
        • 1. 低度
          • <＋3.00D（在年轻时（<40 岁）能在视远时使用调节进行代偿→隐性远视）
        • 2. 中度
          • ＋3.00D~＋5.00D（视力受影响且有不适感/疲劳感，过度使用调节可致内斜视）
        • 3. 高度
          • >＋5.00D（视力受影响，非常模糊，但不适感/疲劳感反而不明显）
    • 临床表现
      • ①远视不清，近视更不请，且易疲劳
      • ②远视眼常伴有小眼球、浅前房
      • ③眼底检查可见视盘小、色泽红、边缘不清、稍隆起，类似视盘炎/视盘水肿，但矫正视力正常或与以往相比无变化，视野无变化，长期观察眼底无改变，称为假性视盘炎
      • ④屈光性弱视、内斜视是常见的和远视相关的问题
    • 矫正原理
      • 1. 应用合适的凸透镜
      • 2. 轻度远视如无症状则无需矫正，但有症状则即使度数低也应矫正
      • 3. 中度远视或中年以上远视者应矫正
    • 远视的类型和内容
      • 1. 显性远视（manifest hyperopia）
      • 2. 隐性远视（latent hyperopia）
      • 3. 全远视（total hyperopia）
      • 4. 绝对性远视（absolute hyperopia）
      • 5. 随意性远视（facultative hyperopia）
    • 与远视有关的问题
      • 1. 屈光性弱视（refractive amblyopia）
      • 2. 内斜视（esotropia）
  • 散光(astigmatism)
    • 定义
      • 眼球在不同子午线上屈光力不同，平行光通过眼球折射后所成像并非一个焦点，而是形成空间不同位置的两条焦线和最小弥散圆(circle of least confusion)的一种屈光状态
      • 由角膜引起的称为角膜散光，由晶状体引起的称为眼内散光
    • 分类
      • 1. 按规则程度
        • 顺规散光(astigmatism with the rule, WR) 逆规散光(astigmatism against the rule,AR) 斜向散光(oblique astigmatism, OBL)
      • 2. 两条子午线聚焦和视网膜的位置关系
        • 单纯近视散光(simple myopia astigmatism, SMA) 单纯远视散光(simple hyperopia astigmatism, SHA) 复合近视散光(compound myopia astigmatism, CMA) 复合远视散光(compound hyperopia astigmatism, CHA) 混合散光(mixed astigmatism, MA)
    • 临床表现
      • 1.视物模糊、视力疲劳
        • 散光对视力下降的影响取决于散光的度数和轴位，散光度数高或斜轴散光对视力影响较大
        • 逆规散光对视力的影响比顺规散光大
      • 2.异常头位、眯眼
    • 矫正原理
      • 1. 单纯散：柱镜
      • 2. 复合/混合散光：球柱镜
      • 3. 不规则散光：硬性角膜接触镜
  • 老视(presbyopia)
    • 定义
      • 随着年龄的增长，晶状体逐渐硬化、弹性减弱，睫状肌的功能逐渐减低，从而引起眼的调节功能逐渐下降；大约在 40~45 岁开始，出现阅读等近距离工作困难；这种由于年龄增长所致的生理性调节减弱称为老视
    • 临床表现
      • ①视近困难 ②阅读需要更强的照明度 ③视近不能持久（易疲劳）
    • 影响因素
      • ①年龄 ②屈光不正：远视者较早发生，近视者较晚发生 ③用眼方法：从事近距离精细工作者容易出现老视 ④患者的身体素质：手臂较短的矮个子更易出现 ⑤地理位置因素：生活在赤道附近的人易出现老视
    • 鉴别
    • 矫正原理
      • 凸透镜
• 双眼视觉基础和屈光参差
  • 双眼单视/双眼视觉(binocular vision)
    • 定义
      • 外界物体同时成像在双眼的视网膜上后，通过视觉神经系统传递至大脑视觉皮质系统，在此融合成单一像
    • 基本条件
      • ①两视野重合 ②双眼视网膜的像在大小、亮度和式样上达到一致 ③具有正常的视网膜对应 ④具有健全的融合功能和协调的眼球运动功能
    • 分级
      • (1)同时视(simultaneous perception)：双眼能同时感知物像
      • (2)平面融像(flat fusion)：双眼物像融合为一，但不具有深度觉
      • (3)立体视觉：产生三维空间的深度觉
    • 其他相关概念
      • (1)双眼融像(binocular fusion)：是指将双眼的像融合成单一物像的过程；包括感觉融像、运动融合（即在有自然/诱发眼位分离趋势时，通过集合运动使相同的物像落在并且保持在两眼视网膜对应区域的能力）
      • (2)视网膜对应点(corresponding retinal points)：是指在一眼视网膜上的每一点都和对侧眼视网膜上的某一点相对应（生理盲点除外），具有相同的视觉方向
      • (3)Vieth-Müller 圆：假如视网膜对应点是严格的几何对称点，则它们在外界空间投射的位置就组成了一个圆；在该圆上的任何一点至双眼的夹角均相等，均成像于双眼的视网膜对应点
      • (4)双眼叠加作用(binocular summations)：是指左右两眼分别获取的信息相加而产生超越单眼的现象
      • (5)双眼视差(binocular disparity)：在双眼的物像与对应点的相对位置之差；包括垂直视差和水平视差
  • 屈光参差(anisometropia)
    • 定义
      • 是双眼在一条或者两条子午线上的屈光力存在差异，使得双眼视网膜上所成像之间在大小等方面的不同；当差异很小时（参差量造成的问题（生理性屈光参差）；但当参差量>2.5D 以上者，常可因融像困难出现症状（病理性屈光参差）
    • 矫正原理
      • 通过各种方式（框架眼镜、角膜接触镜等），使矫正后双眼视网膜上的像差异不要太大（5%以内）
• 低视力
  • 一、视力残疾
    • 1.盲(blindness)
      • 双眼中好眼的最佳矫正视力<0.05 或视野半径<10°（此为 WHO-1973 年标准，现在定义为双眼中好眼的最佳矫正视力<0.1 或视野半径<10°）
    • 2.低视力(low vision)
      • 双眼中好眼的最佳矫正视力<0.3 但≥0.05
  • 二、视觉康复
    • 1.目的
      • 评估状态、改进功能、提高工作生活能力，解决实际问题
    • 2.基本原则：放大
    • 3.方法
      • (1)放大镜：近用（眼睛式、手持、架式）、远用（望远镜）、CCTV
      • (2)中心视力缺损处理：旁中心注视训练
      • (3)周边视野缺损：棱镜、反光镜
• 屈光检查方法
  • 验光
    • 1. 客观验光：检影验光、电脑验光
    • 2. 主观验光：应用综合验光仪
  • 睫状肌麻痹验光的药物
    • 1. 1%阿托品眼水：强效
    • 2. 1%硫酸环戊通眼水：中效
    • 3. 0.5%托品卡胺（双星明）眼水：短效
  • 处方书写
    • 1.OD（或 R）代表右眼，OS（或 L）代表左眼
    • 2.“-”代表近视，“+”代表远视
    • 3.“S”代表球面镜，“C”代表柱面镜，“A”代表轴位
  • 举例
    • OD：-1.75/-1.00×180=1.0（右眼近视 175 度，合并近视散光 100 度，散光轴位是 180 度， 矫正视力为 1.0）
    • OS：-2.00/-1.00×175=0.8（左眼近视 200 度，合并近视散光 100 度，散光轴位是 175 度，矫正视力为 0.8）
    • PD：60（瞳距：60mm）
• 屈光不正的矫治方法
  • 框架眼镜
    • 正球镜（凸透镜）→单纯远视 负球镜（凹透镜）→单纯近视 柱镜/球柱镜→散光
      • 优点：方便、矫正度数较精准
      • 缺点：由于框架眼镜镜片与角膜顶点之间存在一定距离,高度数镜片存在放大率问题,尤其是屈光参差较大者因双眼像放大率差异而难以适应,需要另作处理;
  • 接触镜
    • 1.软镜：验配较简单、配戴舒适；较易产生蛋白等镜片沉淀物，配戴不当常引起巨乳头性结膜炎、角膜炎等并发症
    • 2.硬镜：如硬性透氧性接触镜(rigid gas-permeable contact lens, RGP)（适用于圆锥角膜）、角膜塑形镜（OK 镜）
    • 优缺点
      • 优点
        • 镜片后表面和角膜顶点距离缩短，减少了框架眼镜所致的像放大率改变等问题
      • 缺点
        • 直接接触影响眼的生理
  • 屈光手术
    • 一、 角膜屈光手术
      • 原理
        • 通过手术的方法改变角膜前表面的形态，以矫正屈光不正
      • 种类
        • 1. 激光角膜屈光手术
          • (1) 准分子激光屈光性角膜切削术(photorefractive keratectomy, PRK)
          • (2) 准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis, LASIK)：先在角膜上用特制的微型角膜板层刀作一个带蒂的角膜瓣，掀开后在暴露的角膜基质床上进行准分子激光切削，以矫正近视、远视和散光；是目前的主流术式； 和 PRK 相比，保留了角膜上皮和前弹力层的完整性，可避免一些并发症（如雾状混浊、屈光回退）
          • (3) 准分子激光上皮下角膜磨镶术(laser epithelial keratomileusis, LASEK)
        • 2. 非激光角膜屈光手术
          • (1) 放射状角膜切开术(radial keratotomy, RK)
          • (2) 角膜基质环植入术(intrastromal corneal ring segments, ICRS)
      • 适应症
        • ①排除眼部疾病，眼压和泪膜正常 ②一般年龄>18 岁 ③近视-1.00~-12.00D， 远视+1.00~+6.00D，散光 6.00D 以下，且近 2 年屈光状态稳定 ④角膜曲率 39.00~48.00D， 厚度一般>460μm
    • 二、 眼内屈光手术
      • 在晶状体和前后房施行手术以改变眼的屈光状态
      • 根据有无保留晶状体分
        • 1. 屈光性晶状体置换术
        • 2. 有晶状体眼人工晶状体植入术
    • 三、 巩膜屈光手术
      • 是在巩膜上施行的手术,如后巩膜加固术,对于高度近视发病初期通过巩膜加固的方法来加强巩膜的抵抗力,来阻止近视的发展。
  • 近视眼的未来前景可能
    • 由于我国近视眼人口人数占全国比例较大,近视眼的手术未来仍旧是一个热门需求,现有的手术模式已经相当完善,未来的手术可能进展较小,但是适应人群面更广泛,更安全,更少的后遗症及不适感。