胸部损伤病人的护理

气胸：患侧锁骨中线第2肋间隙，质地较软既能引流又可减少局部刺激和疼痛的、管径为1cm的硅胶管；积液：患侧腋中线、腋后线第6或7肋间隙，质地较硬、不易折叠和堵塞且利于引流通畅的、管径为1.5~2cm硅胶管；脓胸：积脓最低位置。

胸部损伤病人的护理

• 概述
  • 胸部解剖生理
    • 胸壁
      • 1.胸椎、胸骨、助骨组成骨性胸廊外附肌肉、软组织、皮肤构成。 2.骨性胸廓具有支撑、保护胸腔内番器官官、参与呼吸运动的功能。
    • 胸膜及胸膜腔
      • ·壁胸膜：遮盖胸壁、横隔和纵膈表面。 ·脏胸膜：包裹肺表面并深入肺叶间隙。 ·胸膜腔：两者在肺门处连接，形成两个互不相通的潜在密闭腔隙。
      • 胸膜腔负压：是维持肺气体交换的重要条件
      • 胸膜腔密闭性与负压的生理意义： ·维持正常的呼吸，防止肺萎陷 ·促进静脉回流，壁薄而扩张性大的腔静脉和胸导管使之扩张 ·维持纵膈位置恒定居中的根本保证
    • 胸腔内器官
      • 两侧胸膜腔内有肺脏；两侧胸腔之间是纵隔； 纵隔内有心脏、大血管气管、食管、神经组织
  • 胸部损伤分类
    • 根据损伤后胸脱腔是杏与外界沟通
    • 1.闭合性损伤：胸部损伤未造成胸膜腔与外界沟通，因挤压、冲撞或钝器碰击胸部引起。 2.开放性损伤：胸部损伤后胸膜腔与外界相通多因利器、刀、弹片等穿破胸壁所致。 3.胸腹联合伤
  • 胸部损伤病因及病理生理
    • 1.闭合性授伤：轻者仅有胸壁软组织挫伤或单纯肋骨骨折；重者损伤胸前内脏或血管，暴力挤压时引起创伤性窒息。
    • 2开放性损伤：损伤机制清楚，损伤范围直接与伤道有关。重者可损伤胸腔内脏器官或血管。
  • 临床表现
    • 症状
      • 胸痛：是胸部损伤的主要症状。 呼吸困难：受伤部位疼痛使胸廓活动受限、分泌物或血液堵塞呼吸道等有关。 咯血：与损伤肺和支气管有关。
    • 体征
      • 损伤区域触痛，压痛；发生助骨骨折可及骨擦感；发生气胸和血胸时，听诊患侧呼吸音减弱或消失。
  • 处理原则
    • 处理胸部损伤，以抢救生命为首要原则。
    • 1.院前急救处理：基础生命支持：维持呼吸道通畅、给氧等致命性胸部摄伤的处远现场实行特殊急救处理
    • 2.院内处理：保持呼吸道通畅、维持有效血容量、镇静和预防感染；紧急情况下行开胸探查手术。
• 肋骨骨折
  • 概述
    • 暴力直接或间接作用于肋骨，使肋骨的完整性和连续性中断 第4-7助骨细长而最易折断 易并发腹内脏器损伤
  • 病因
    • 外来暴力
      • 直接暴力：暴力直接作用于骨折部位 间接暴力：胸部前后受挤压导致助骨骨折
    • 病理因素
      • 恶性肿瘤转移、严重骨质疏松者，可因咳嗽、打喷嚏或病灶处轻度受力而发生肋骨骨折
  • 分类
    • 根据骨折端是否与外界相通
      • 开放性肋骨骨折；闭合性肋骨骨折
    • 根据损伤程度
      • 单根单处肋骨骨折；单根多处肋骨骨折；多根单处肋骨骨折；多根多处肋骨骨折
  • 病理生理
    • 单根或数根肋骨单处骨折
      • 1.对呼吸功能影响不大，主要表现：局部疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽或转换体位时
      • 2.若骨折端刺破胸膜和肺组织可产生气胸、血胸、皮下气肿：刺破肋间动脉可引起胸腔内大出血
    • 多根多处肋骨骨折
      • 1.多根肋骨多处骨折可使局部胸壁失去支撑而软化出现反常呼吸运动，导致连枷胸
      • 2.若软化区范围较大可引起呼吸时双侧胸腔内压力不均衡，出现纵隔左右扑动，影响换气和静脉回流，导致缺氧和二氧化碳滞留，严重者呼吸循环衰竭
      • 反常呼吸运动：多根、多处助骨骨折可使局部胸壁失去完整肋骨的支撑而软化，产生反常呼吸运动，吸气时软化区胸壁内陷，呼气时该区胸壁向外突出：此类胸廓称为“连枷胸”
  • 临床表现
    • 症状
      • 1.疼痛：骨折断端刺激肋间神经可引起疼痛 2.咯血：骨折断端向内可刺破肺组织出现咯血 3.不同程度呼吸困难、发绀甚至休克
    • 体征
      • 1.受伤胸壁出现肿胀、畸形 2.局部压痛明显.可触及骨折断端和骨摩擦感 3.多根多处肋骨骨折可出现反常呼吸运动
  • 辅助检查
    • 影像学检查：胸部X线：示骨折断端错位、血气胸
    • 实验室检查：大量出血者血红蛋白和血细胞比容下降
  • 治疗原则
    • 闭合性肋骨骨折
      • （1）固定胸廓，处理反常呼吸：弹性胸带或宽胶布固定，多根肋骨多处骨折有反常呼吸者行牵引支架固定
      • （2）镇痛：口服、肌注、肋间神经阻滞、自控镇痛 （3）预防感染：鼓励及时排出分泌物，应用抗生素 （4）建立人工气道：不能有效排痰行气管插管或切开
    • 开放性肋骨骨折
      • （1）清创与固定：胸壁伤口彻底清创后用不锈钢丝对肋骨断端进行内固定 （2)胸腔闭式引流：骨折致胸膜穿破者行闭式引流 （3）抗生素预防感染
  • 护理诊断
    • 1.气体交换障碍：与肋骨骨折疼痛、胸廓活动受限、反常呼吸运动等有关 2.急性疼痛：与损伤组织有关 3.潜在并发症：肺部和胸腔感染
  • 护理措施
    • 非手术治疗护理/术前护理
      • （1）维持有效气体交换：现场急救，立即处理骨折导致反常呼吸的连枷胸；清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅 （2）减轻疼痛：固定胸部、镇痛、咳痰时保护受伤处 （3）观察病情：生命体征、胸廓活动、皮下气肿等 （4）做好心理支持及术前各项准备
    • 术后护理
      • （1）观察病情：呼吸运动、反常呼吸、呼吸困难 （2）防治感染：协助咳痰.预防呼吸道、胸腔感染
    • 健康教育
      • （1）康复锻炼：骨折愈合后循序渐进行康复锻炼 （2）定期复查：遵医嘱定期复查.不适及时随诊
• 气胸
  • 胸膜腔内积气称为气胸。
  • 病因及分类
    • 病因：肺、气管、支气管、食管破裂 胸壁损伤穿破胸膜
    • 分类：间合性、开放性，张力性；自发性、外伤性、医源性
  • 病理生理
    • 闭合性气胸
      • 空气进入胸腔后伤道迅速闭合，气体不再进入，胸腔内负压被抵消，但胸腔内压仍低于大气压使患侧肺部分萎陷。气体有效交换面积减少，影响通气和换气功能
    • 开放性气胸
      • （1）呼吸功能障碍： 伤口大小决定了空气进出量，缺损直径>3cm时，负压完全抵消，肺完全萎缩。 患侧胸腔内压力显著高于健侧时，可使纵隔向健侧移位，导致健侧肺的扩张受限
      • （2）纵膈扑动：当患侧胸腔内压力显著高于健 侧时，纵隔随出现左右摆动， 吸气向患侧→静脉回流障碍→循环功能障碍
      • （3）低氯气体重复交换：吸气时健侧肺扩张，不仅吸入从气管进入的气体，而且也吸入由患侧肺排出的含量氧量低的气体；呼吸时健侧气体不仅排出体外，同时亦排至患侧，使低氧气体在双侧肺交换而致缺氧。
    • 张力性气胸
      • 损伤处裂口与胸膜腔相通并形成活瓣，空气随吸气从裂口进入胸腔，呼气时裂口活瓣关闭，使气体不能排出，导致患侧胸腔内的气体不断增多。胸腔内的压力逐步高于大气压，称张力性气胸，又称为“高压性气胸”
      • 胸腔内压>大气压； 气体经气管、支气管周围 疏松结缔组织或壁层胸膜的裂口进入纵隔、胸壁软组织及皮下 形成纵隔、颈部、胸部 皮下气肿
  • 临床表现
    • 闭合性气胸
      • （1）症状 少量积气，肺萎陷30%以下者可无明显症状 肺萎陷30-50%（中量气胸） 肺萎陷50%（大量气胸）：明显的低氧血症
      • (2)体征：患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，呼吸运动降低，气管向健侧移位，听诊呼吸音减弱甚至消失
    • 开放性气胸
      • （1）症状：呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、严重者伴休克
      • (2)体征 颈静脉怒张 胸部吸吮伤口：随呼吸发出声响的伤口 患侧胸部叩诊呈鼓音；听诊呼吸音减弱或消失 心脏和气管向健侧移位
    • 张力性气胸
      • （1）症状：进行性加重的呼吸困难、端坐呼吸、发绀，烦躁不安、休克、窒息，甚至死亡
      • （2）体征： 视——患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度↓，气管向健侧移位，皮下气肿 触——皮下捻发感、握雪感 叩——高度鼓音 听——呼吸音消失
  • 辅助检查
    • 胸部X线检查： 1.闭合性气胸：不同程度肺萎陷和胸腔积气 2.开放性气胸：胸腔大量积气、肺萎陷、纵隔移位 3.张力性气胸：严重积气、肺完全萎陷、纵隔移位
    • 胸腔穿刺： 1.既能确定气胸的存在，又能降低胸腔内的压力 2.张力性气胸可见高压气体向外冲出、外推活塞
  • 治疗原则
    • 胸腔闭式引流术
      • 1.目的：引流胸腔内积气、血液、渗液；重建胸腔负压，保持纵隔正常位置：促进肺的复张。
      • 2.适应证：中/大量气胸、开放气胸、张力性气胸；胸穿抽气后肺无法复张；剖胸术后引流。
      • 3.置管位置
        • 气胸：患侧锁骨中线第2肋间隙，质地较软既能引流又可减少局部刺激和疼痛的、管径为1cm的硅胶管； 积液：患侧腋中线、腋后线第6或7肋间隙，质地较硬、不易折叠和堵塞且利于引流通畅的、管径为1.5~2cm硅胶管； 脓胸：积脓最低位置。
      • 4.引流装置
        • 目前临床广泛使用的是一次性的塑料胸腔引流装置 ·容量2-3L；·广口无菌引流瓶；·长短2根管；·长约1m的连接管
        • 长管下端：液面下3-4cm 长管上端：胸腔引流管，管内水柱随呼吸上下波动 短管：持续排出瓶内的空气
    • 不同类型气胸的处理
      • 闭合性气胸
        • 小量气胸1-2周可自行吸收
        • 中/大量气胸可先行胸腔穿刺，抽尽积气以减轻肺的萎陷，必要时行胸膜腔闭式引流；应用抗生素预防感染
      • 开放性气胸
        • （1）封闭伤口：立即变开放气胸为闭合气胸，深呼气 末迅速封闭包扎伤口；有张力性气胸表现者应在呼气时开放伤口敷料排出高压气体后再封闭。
        • （2）院内处理：胸腔穿刺减压/胸腔闭式引流、清创缝合、吸氧、补充血容量、抗感染、开胸探查。
      • 张力性气胸
        • ·立即排气减压：用粗针头与锁骨中线第2肋间隙 ·胸膜腔闭式引流；·严重者剖胸探查；·预防感染
  • 护理诊断
    • 1.气体交换障碍：与胸部损伤、疼痛、胸廓活动受限或肺萎缩等有关 2.急性疼痛：与胸部创伤、肋骨骨折等有关 3.潜在并发症：胸腔感染、肺部感染
  • 护理措施
    • 非手术治疗护理/术前护理
      • 1.急救：立即用敷料封闭伤口将开放气胸变为闭合性气胸，气量多者或张力性气胸及时抽气减压 2.保持气道通畅：鼓励咳痰、吸出分泌物、吸氧 3.缓解疼痛：应用镇痛剂、指导患者咳痰时按压伤口 4.观察病情：呼吸频率和节律、发绀、呼吸困难 5.预防感染：及时应用抗生素、TAT 6.术前准备：必要检查、术区备皮、留置尿管
    • 术后护理
      • 1.病情观察：生命体征变化、引流管放置情况 2.基础护理：切口护理、皮肤护理、口腔护理 3.呼吸道管理：指导深呼吸、咳痰，促使肺复张，必要时给予雾化吸入，预防肺不张及肺部感染
    • 胸腔闭式引流护理
      • 1.保证管道密闭性
        • （1）胸壁伤口引流周围用油纱布包盖严密 （2）保持管道连接处衔接牢固 （3）更换引流瓶或搬动病人时用止血钳双向夹闭引流管，放松止血钳时先将引流瓶置于引流平面以下的位置 （4）若引流管脱落：立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后凡士林纱布密闭伤口
      • 2.严格无菌
        • （1）引流装置应保持无菌，保持胸壁引流口处敷料 清洁干燥，一旦渗湿，及时更换 （2）防瓶内液体逆流入胸膜腔，引流瓶应低于胸壁 引流口平面60-100CM
      • 3.保证引流通畅
        • (1）定时挤压胸膜腔引流管，防止引流管阻塞，扭曲，受压 ·从近身体侧向远侧挤压；·以预防引流管被堵塞 （2）鼓励病人咳嗽和深呼吸，以利胸腔内液体气体排出，促进肺复张 （3）水封瓶长玻璃管中水柱波动情况（正常4-6cm）判断引流管是否通畅 水柱波动幅度大——肺不张 水柱无波动——引流不畅或肺完全扩张 血块阻塞引流管——气促、胸闷、气管向健侧偏
        • 肺复张的表现：气泡和液体由多变少；长管液柱波动由大变小；肺部呼吸音恢复正常；呼吸困难逐渐缓解消失
      • 4.观察并记录
        • 量
          • 引流早期，引流管内有少量的新鲜血 术后24h内引流量一般为150~700ml 24h后引流量将逐渐减少
        • 质
          • 稀薄，每小时出血150~200ml，连续出血3h以上，血色鲜红或暗红，并出现血压下降、心率增快、呼吸急促等症状，说明胸腔内有活动性出血
      • 5.更换胸腔引流瓶
      • 6.拔管
        • 术后48-72h无气体溢出、引流液浅、24h<50ml无胸闷，胸部X线提示肺复张良好； 嘱病人深吸气后屏气，迅速拔管；立即用凡士林纱布封闭引流口，外加厚敷料覆盖包扎固定； 拔管后24h内严密观察有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、出血等
    • 并发症的护理
      • (1）切口感染：保持切口敷料干燥清洁，观察切口有无红、肿、热、痛等 （2）肺部感染和胸腔内感染：密切观察体温变化及痰液性状
    • 健康教育
      • 1.康复指导：讲解深呼吸、咳痰、半卧位的意义 2.活动指导：气胸痊愈1月内不易参加剧烈活动 3.随诊指导：肋骨骨折术后3个月复查胸部X线
• 血胸
  • 概述
    • 胸膜腔内积血； 多由胸部损伤如肋骨骨折、利器刺破肺、血管、心脏导致； 血胸与气胸同时存在，称为血气胸
  • 病因
    • 肺裂伤（循环压力小，出血少而缓慢，自行停止) 肋间或胸廓动静脉破裂 心脏、大血管破裂（压力高，出血多而急，不易控制→短期死亡)
  • 病理生理及分类
    • 业进行性血胸：大量持续出血所致的胸膜腔积血 2.凝固性血胸：积血量迅速积聚，超过肺、心包和膈肌 运动引起的去纤维蛋白作用时则发生凝固 3.迟发性血胸：受伤一段时间后，因活动致肋骨骨折断端刺破肋间血管或血管破裂处血凝块脱落 4.感染性血脑；5.脓血胸
  • 临床表现
    • 症状
      • 1.小量血胸：可无明显症状(出血量≦0.5L) 2.中/大量血胸 ·低血容量休克：面色苍白、脉细速、BP下降、四肢湿冷 ·呼吸急促：胸腔积液 ·并发感染：高热、寒战等
    • 体征
      • 1.肋间隙饱满、气管向健侧移位 2.叩诊患侧胸部呈浊音 3.听诊患侧呼吸音减弱或消失
  • 辅助检查
    • 影像学检查：X线：小量血胸显示肋膈角消失；大量血胸显示胸膜腔内有大片阴影，纵膈移向健侧
    • 胸膜腔穿刺：抽出血性液体即可确诊为血胸
  • 治疗原则
    • 非进行性血胸： 小量：可自行吸收 中、大量：胸膜腔穿刺抽吸或闭式引流，促进肺膨胀
    • 进行性血胸：立即开胸探查止血，同时补充血容量预防休克
    • 凝固性血胸： 为预防感染和血块机化，应手术清除血凝块； 对已机化的血块应早期行纤维组织剥除术
    • 感染性血胸： ·改善胸腔引流，排尽积血、积脓 ·效果不佳或肺复张不良，尽早手术剥离脓性纤维膜
  • 护理措施
    • 术前护理
      • 1.现场急救：胸部有较大异物者不宜立即拔除，以免大出血 2.维持循环血量：建立多条静脉通路补充血容量 3.观察病情：呼吸频率节律、缺氧症状、胸腔引流量、颜色和性状，有活动性出血者做好剖胸准备
      • 进行性血胸的观察： 持续脉搏快，血压低，补液不能纠正 胸腔引流量大于200ml/小时，持续3小时以上 Hb、RBC、Hct进行性降低；X线显示胸膜腔阴影持续增长
    • 术后护理
      • 1.维持呼吸功能 ·病情许可取半卧位 ·深呼吸、有效咳痰、扣背，及时清除呼吸道分泌物 ·观察呼吸频率、节律、呼吸音，必要时吸入氧气
      • 2.预防并发症 ·确保胸腔引流通畅，观察引流量颜色、性状 ·严格无菌操作，以防胸腔继发感染