导图社区 外科学37结直肠与肛管疾病
结合医考帮徐琦老师讲义和西安交通大学上课所学,本章疾病繁多,需要我们重点掌握两癌以及一些重点名词(肛裂三联征、分度),希望大家都能成为优秀的医学工作者!
编辑于2022-04-14 10:48:25参考贺银成老师网课,以及作者西安交通大学所学。本章节重点掌握各类型消化道出血的特点规律,腹腔出血的探查,手术原则。希望大家能获得优秀的成绩。
参考贺银成老师网课,以及作者西安交通大学所学。本章节重点掌握尿储留的处理原则、BPH的临床表现、诊断、治疗原则。希望大家都能取得优秀的好成绩。
参考医考帮徐琦老师讲义,结合作者西安交通大学所学而作,本章重点掌握泌尿系统结核的病理、 临床表现、 诊断方法、 鉴 别 诊 断 及 非 手 术 疗 法 与 手 术 治 疗 的 适 应证, 以及并发症的处理原则。希望大家都能成为优秀的医学生。
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参考医考帮徐琦老师讲义,结合作者西安交通大学所学而作,本章重点掌握泌尿系统结核的病理、 临床表现、 诊断方法、 鉴 别 诊 断 及 非 手 术 疗 法 与 手 术 治 疗 的 适 应证, 以及并发症的处理原则。希望大家都能成为优秀的医学生。
一、 解剖生理概要
结肠
升横降乙状
直径:盲肠7.5——乙状结肠2.5
肿瘤梗阻病变的原因
三个解剖标志:袋带垂
寻找阑尾
回盲瓣:单向括约——闭袢性肠梗阻
腹膜间位:升结肠和降结肠——不用于造瘘 腹膜内位:盲肠、横结肠和乙状结肠——可用于造瘘 乙状结肠——易发生肠梗阻
直肠
直肠壶腹——暂存粪便的部位 腹膜反折——上段直肠和下段直肠
肌层
肛门内括约肌
不随意肌、自主神经支配
肛门外括约肌
随意肌
概念
肛柱、肛瓣、肛窦——肛门腺开口——肛窦炎、肛瘘、坐骨直肠窝囊肿
直肠系膜
两侧及后方——结缔组织
肛管
解剖学肛管和外科学肛管
齿状线——中外胚层的交接区
齿状线的临床意义
牢记
直肠肛管环
内括约肌
不随意肌
外括约肌
随意肌
肛管直肠环
肛提肌、直肠纵壁肌、内外括约肌——大便失禁
直肠肛管周围间隙
感染的常见部位
肛提肌以上
骨盆直肠间隙
直肠后间隙
肛提肌以下
坐骨直肠间隙
坐骨肛管横隔
肛门周围间隙
血供
动脉
齿状线以上
盲肠-降结肠中远——肠系膜上动脉
降结肠远端——肠系膜下动脉
齿状线以下
肛管动脉
静脉
齿状线以上——门静脉
直肠上静脉
门静脉
直肠下静脉
下腔静脉
淋巴
上组
直肠上——肠系膜下
直肠下——髂内
肛管动脉——髂内
下组
腹股沟——髂外
闭孔动脉——髂内
神经
齿线上——交感和副交感
疼痛不敏感
齿线下——阴部内神经
敏感
二、 检查方法
体位
胸膝位
前列腺按摩、直肠指检
截石位
双合诊
蹲位
内痔、下端息肉、直肠脱垂
左侧卧位
触诊
直肠指诊
发现病变
内镜
肛门镜
体位的不同记录方法;胸膝位
结肠镜
最直接最准确
影像学
气钡灌肠X线
三、 肠息肉
结直肠多见,手术切除
四、 结肠癌
好发
40-65;腺瘤样息肉进展——长期
预后最好
病理分型
溃疡型
最多见;多见直肠
隆起型
右半结肠
浸润性
左半结肠
组织学类型
腺癌多见——管状腺癌、乳头状腺癌
临床病理分期
淋巴转移多见——肝转移
血行转移——肝;直接浸润
临床表现
排便习惯与粪便性状的改变——最早
腹痛、腹部包块、肠梗阻——低位不完全、全身症状-贫血
分类
右半结肠
隆起、坏死出血感染——腹痛、腹块、全身症状
左半结肠
浸润、梗阻、排便习惯、粪便性状改变
诊断
结肠镜+病理活检
确诊
治疗
根治性手术治疗为主——预后最好的肿瘤
结肠癌根治性手术 ——远近端10
结肠癌并发肠梗阻
胃肠减压+纠正水电解质酸碱紊乱——早期手术
右侧——一期切除回结肠吻合;不能切侧侧吻合
左侧——支架缓解+限期手术(水肿:近端造瘘、远端封闭——二期切除)
结肠癌并发肝转移
切除转移灶
化疗
五、 直肠癌
考
直肠癌根治术
直肠癌表现
特点
我国
发病率高60+青年人多见+低位直肠癌多见
腺癌+淋巴转移多见
临床
症状4
早期——排便+破溃出血
直肠刺激症状
癌肿破溃出血症状
肠腔狭窄症状
局部侵犯症状
前列腺、膀胱
阴道
骶前神经
体征3
直肠指检
低位直肠癌最重要70
腹股沟淋巴结肿大
齿状线以下
并发症和晚期体征
肠梗阻
肝转移
晚期
辅助检查
大便潜血
初筛+普查
CEA
肿瘤分期、判断预后和复发
内镜检查
首选结肠镜+活组织检查
治疗
原则:手术、放疗、化疗
手术
手术要求:手术切缘2cm
局部
T1
根治
癌肿、切缘、淋巴结、血管、直肠系膜
腹会阴切除
腹膜反折以下(5-)——Miles
低位前切除
应用最多;5-7——Dixon
经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术
全身情况差不耐受或者急性肠梗阻不适合
Hartmann
放+化
提高手术治愈、缓解症状、防止复发
六、 肛裂
定义
齿状线下肛管皮肤裂伤——剧烈疼痛
好发
青中年+后正中线
病因病理
病因
机械损伤+肛尾韧带血供差+成角压力大
三联征
肛裂+前哨痔+乳头肥大
前哨痔:皮肤——炎症、水肿、静脉、淋巴——袋状突出
临床表现
疼痛
周期性疼痛:排便时——便后缓解——再次剧痛
便秘
害怕、不愿
出血
诊断
临床表现+局部检查(三联征)
治疗
原则
缓解、排便、循环、愈合
非手术治疗
急性初发——坐浴+润便
慢性——坐浴+润便+扩肛
手术治疗
内括约肌
七、 直肠肛管周围脓肿
周围软组织或周围间隙——化脓性感染; 急性——脓肿;慢性——肛瘘
病因和病理
肛腺感染
临床表现
肛门周围
最常见
局部重:跳痛 全身轻
坐骨肛管
都较重;胀痛——排便行走加重
坐骨直肠
全身中毒明显; 局部坠胀感——排便不尽、排尿困难
治疗
非手术
手术
脓肿切开引流
八、 肛瘘
肉芽肿——内口、外口、瘘管
分类
位置
高位
低位
括约肌关系
肛管扩约肌间
最多见
经肛管扩约肌
肛管扩约肌上
肛管扩约肌外
临床表现
流出脓、血、粘液型分泌物——反复发作
高位——粪便气体排出
分泌物——湿疹
外口+脓肿——全身感染症状
Goodsall
横线——前(直——肛窦)+后(弯——后正中)
检查
肛门指诊
碘油造影
MRI
治疗
堵塞法
手术法
原则
切开——敞开——愈合 瘘管+内口——减少损伤——防止失禁、避免复发
瘘管切开术
低位
挂线疗法
3-5,低位或高位单纯——引流、失禁低
肛瘘切除术
低位单纯
九、 痔
最常见
分类
内痔
肛垫肥大移位
出血和脱出;无痛性间歇性便后出血
直肠指诊无异常
外痔
齿状线远侧静脉丛
肛门不适、潮湿、瘙痒; 血栓性外痔——持续性剧痛
混合痔
环状痔——嵌顿性痔
诊断
分度
I
无脱出
II
自行环纳
III
手辅助环纳
IV
手不可/还纳后又脱出
诊断
视诊+直肠指诊+肛门镜
治疗
无症状——不治;有症状——减轻/消除;非手术为主
主要:注射/胶圈套扎
痔动脉结扎
2-4
PPH
3——4
血栓外痔剥离术
不缝合
结直肠肛管疾病