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1.6.肺部感染性疾病
人民卫生出版社第九版内科学,包括肺炎总论及细菌性肺炎(肺炎链球菌.金葡菌,克雷伯杆菌,厌氧菌)及其他类肺炎(支原体,衣原体,病毒)及肺脓肿
编辑于2022-04-15 17:23:11
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肺部感染性疾病
肺炎总论
定义
指终末气道.肺泡和肺间质的炎症
可由病原微生物.理化因素.免 疫损伤.过敏及药物所致
是最常见的肺炎及感染性疾病
病因及发病机制
病因
病原体数量多.毒力强
宿主免疫系统损伤
感染途径
社区获得性肺炎
空气吸入
血流播散
邻近部位感染
上呼吸道定植菌误吸
医院获得性肺炎
胃肠道定植菌误吸
经人工气道吸入致病菌
发病机制
病原体直接抵达下呼吸道后,孳生繁殖
病理
肺泡毛细血管充血.水肿,肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润
金黄色葡萄球菌.铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌等可引起肺组织的坏死性病变,易形成空洞
其他肺炎治愈后多不留瘢痕,肺结构与功能可完全恢复
分类
解剖分类
大叶性(肺泡性)肺炎
病原菌在肺泡引起炎症→经肺泡间孔(Cohn孔)向其他肺泡扩散→部分肺段或整个肺段肺叶发生炎症
表现为肺泡腔病变,通常不累及支气管
多由肺炎链球菌感染
X线显示节段性片状密度增高影
小叶性(支气管性)肺炎
炎症经支气管→到达并引起细支气管.终末细支气管.肺泡的炎症
多继发于其他疾病(支气管炎.支气管扩张等)
肺炎链球菌.葡萄球菌.病毒.肺炎支原体以及军团菌等感染引起
X线影像显示为沿着肺纹理分布的不规则斑片状阴影,边缘密度浅而模糊,无实变征象,肺下叶常受累
间质性肺炎
以肺间质为主的炎症,累及支气管壁和支气管周围,有肺泡壁增生及间质水肿
多由细菌.支原体.衣原体.病毒.卡氏肺囊虫引起
X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影,可呈磨玻璃状.网格状,其间可有小片肺不张阴影
病因分类
细菌性肺炎
需氧G+球菌
肺炎链球菌(最常见)金黄色葡萄球菌
需氧G-杆菌
甲型溶血性链球菌.肺炎克雷伯杆菌.流感嗜血杆菌.铜绿假单胞菌
厌氧杆菌
鲍曼不动杆菌
非典型病原体所致肺炎
军团菌,支原体，衣原体
红霉素
病毒性肺炎
冠状病毒.腺病毒.呼吸道合胞病毒.流感病毒.麻疹病毒
肺真菌病
白色念珠菌.曲霉菌.隐球菌.肺孢子菌
其它病原体
立克次体.弓形虫.寄生虫
理化因素
放射性肺炎.胃酸吸入引起的化学性肺炎
吸入内源性脂类物质引起的类脂性肺炎
患病环境分类
社区获得性肺炎CAP
定义
指在医院外罹患的感染性肺实质炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎
诊断依据
社区发病
相关临床表现
新近出现的咳嗽.咳痰或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓性痰,伴或不伴胸痛/呼吸困难/咯血
发热
肺实变体征和(或)闻及湿性啰音
WBC>10x10^9/L或<4x10^9/L,伴或不伴中性粒细胞核左移
胸部影像学检査显示片状.斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液
并除外肺结核.肺部肿瘤.非感染性肺间质性疾病.肺水肿.肺不张.肺栓塞.肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后
常见病原体
肺炎球菌多见,流感嗜血杆菌(最常见G-).支原体.衣原体.呼吸道病毒
医院获得性肺炎HAP
定义
指患者入院时不存在,也不处于潜伏期,而于入院48小时后在医院内发生的肺炎
诊断依据
发热,体温>38℃
脓性气道分泌物
外周血白细胞计数>10x10^9/L或<4x10^9/L
常见病原体
需氧革兰阴性杆菌(铜绿假单胞菌肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、硝酸盐阴性杆菌)50%，肺炎球菌30%金葡菌10%，耐青霉素G的金葡、真菌、病毒
无感染高危因素
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌.金葡菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌
有感染高危因素
金葡菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属.肺炎克雷伯杆菌
临床表现
细菌性
症状
发热.咳嗽.咳痰,原呼吸症状加重,脓血痰,胸痛
严重出现呼吸困难.窘迫,发绀
体征
肺实变--叩诊浊音.语颤增强.支气管呼吸音.湿罗音
并发胸腔积液者--患侧胸部叩诊浊音,语颤减弱,呼吸音减弱
诊断
确定肺炎(胸片)
区别呼吸道感染
呼吸道感染无肺实质浸润,胸部X线检査可鉴别
区别其他肺部疾病
肺结核
多有全身中毒症状,如午后低热.盗汗.疲乏无力.体重减轻.失眠.心悸,女性病人可有月经失调或闭经等
X线胸片,见病变多在肺尖或锁骨上下,密度不均.消散缓慢,且可形成空洞或肺内播散
痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗疗效不佳
肺癌
肺癌多无急性感染中毒症状,有时痰中带血丝,血白细胞计数不高
肺癌可伴发阻塞性肺炎,经抗菌药物治疗炎症消退后肿瘤阴影渐趋明显,或可见肺门淋巴结肿大,有时出现肺不张
若抗菌药物治疗后肺部炎症不见消散,或消散后于同一部位再次出现肺炎,应密切随访
肺血栓栓塞症
多有静脉血栓的危险因素,如血栓性静脉炎.心肺疾病.创伤.手术和肿瘤等病史,可发生咯血.晕厥,呼吸困难较明显
X线胸片示区域性肺血管纹理减,有时可见尖端指向肺门的楔形阴影
动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症
D-二聚体.CT肺动脉造影.放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检査可帮助鉴别
非感染性肺部浸润
间质性肺炎.肺水肿.肺不张和肺血管炎等
评估严重程度
CURB-65
意识障碍
尿素氮>7mmol/L
呼吸频率>30次/分
收缩压<90mmHg或舒张压<60mmHg
年龄多65岁
评分0〜1分,原则上门诊治疗即可 2分建议住院或严格随访下的院外治疗 3〜5分应住院治疗
重症判断
主要标准
需要气管插管行机械通气治疗
脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗
次要标准
呼吸频率≥30次/分
Pa02/Fi02≤250mmHg(lmmHg=0.133kPa)
多肺叶浸润
意识障碍和(或)定向障碍
血尿素氮>20mg/dl(7.14mmol/L)
收缩压<90mmHg,需要积极的液体复苏
确定病原体(痰培养+药敏)
痰
分离的细菌
≥10^7cfu/ml
致病菌
≤10^4/cfu/ml
污染菌
10^5cfu/ml~10^6cfu/ml连续两次以上
致病菌
经纤维支气管镜或人工气道吸引
吸引物细菌培养≥10^5cfu/ml
致病菌
防污染样本毛刷PSB
≥10^3cfu/ml
致病菌
支气管肺泡灌洗BAL
细菌浓度≥10^4cfu/ml 防污染BAL标本细菌浓度≥10^3cfu/ml
致病菌
经皮细针吸检和开胸肺活检
血及胸腔积液培养(血痰同时培养)
胸水阳性诊断意义最大
分离出同一种细菌为肺炎的致病菌
如肺炎患者血培养阳性痰培养阴性,排除其他部位感染所致也可认为是致病菌
胸水培养阳性则为致病菌
尿抗原试验
军团菌.肺炎球菌
血清学检查(测定特异性IgM抗体滴度)
如急性期和恢复期抗体滴度有4倍增高可确诊,如支原体.衣原体,军团菌,病毒等
治疗
抗感染治疗(关键)
用药分类
青壮年.无基础疾病CAP经验性抗菌治疗
老年.有基础疾病CAP经验性抗菌治疗
需住院(不需ICU)CAP经验性抗菌治疗
重症CAP经验性抗菌治疗
重症肺炎选药原则(广谱.强效.足量.联合)
一旦怀疑为肺炎,应尽早使用抗菌药物,抗生素治疗48~72小时要评估,有效表现为体温下降.症状改善,WBC.C-反应蛋白,降钙素原下降或恢复正常。胸片恢复较迟
用药后无改善原因
药物未能覆盖致病菌,或细菌耐药
特殊病原体感染如结核分枝杆菌.真菌.病毒等引起
出现并发症或存在影响疗效的宿主因素(免疫抑制)
非感染性疾病误诊为肺炎
药物热
抗菌药物使用疗程7-10天或更长,如果体温正常48-72小时,无任何一项临床不稳定征象,可停抗生素
肺炎临床稳定标准
T≤37.8℃
心率≤100次/分
呼吸频率≤24次/分
收缩压≥90mmHg,
呼吸室内空气动脉血氧饱和度≥90%或PaO2≥60mmHg
能够口服进食
精神状态正常
细菌性肺炎
其他类肺炎
肺脓肿
定义
病原体引起的肺组织化脓性病变,早期为化脓性肺炎,后期坏死.液化.形成脓肿
男多于女
分类
吸入性/原发性肺脓肿
多为厌氧菌
途径
病原体经口.鼻.咽误吸
诱因
当有意识障碍如在麻醉.醉酒.药物过量.癫痫.脑血管意外时
由于受寒.极度疲劳等诱因
全身免疫力↓,气道防御清除功能↓
鼻窦炎,牙槽脓肿
吸入脓性分泌物
好发部位
血源性肺脓肿
金葡菌最多见,链球菌也有
途径
脓肿因皮肤外伤感染.疖.痈.中耳炎或骨髓炎等所致的脓毒症,菌栓经血行播散到肺,引起小血管栓塞.炎症和坏死而形成肺脓肿
静脉吸毒者如有右心细菌性心内膜炎,三尖瓣赘生物脱落阻塞肺小血管形成肺脓肿
好发部位
两肺外野
继发性肺脓肿
金葡菌.铜绿假单胞菌.肺炎克雷伯杆菌
途径
脓肿某些细菌性肺炎(金黄色葡萄球菌.铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌肺炎)可以继发肺脓肿
支气管扩张.支气管囊肿.支气管肺癌.肺结核空洞等继发感染也可导致继发性肺脓肿
支气管异物阻塞,导致小儿肺脓肿
肺部邻近器官化脓性病变(膈下脓肿.肾周围脓肿.脊柱脓肿或食管穿孔等)波及肺也可引起肺脓肿
阿米巴肝脓肿好发于右肝顶部,易穿破膈肌至右肺下叶,形成阿米巴肺脓肿
总结
病理
急性
感染物阻塞细支气管,小血管炎性栓塞,致病菌繁殖引起肺组织化脓性炎症.坏死,形成肺脓肿,继而坏死组织液化破溃至支气管,脓液部分排出,形成有气液平的脓腔,空洞壁表面残留坏死组织
病变有向周围扩散的倾向,甚至超越叶间裂,波及邻近的肺段
靠近胸膜,可发生局限性纤维蛋白性胸膜炎,发生胸膜粘连
为张力性脓肿,其破溃到胸膜腔,可发生脓气胸.脓胸.支气管胸膜瘘
肺脓肿可完全吸收或仅剩少量纤维瘢痕
慢性
脓腔壁成纤维细胞增生,肉芽组织使脓腔壁增厚,并可累及周围细支气管,致其变形或扩张
临床表现
症状
急性症状常为肺炎症状
即发热.盗汗.乏力.厌食.咳痰.咳黏液痰或黏液脓痰,可有严重的衰竭症状
如感染局限或不严重,发热.厌食.乏力症状轻微
约1～2周后,咳嗽加剧,脓肿破溃于支气管,咳出大量脓臭痰,每日可达300～500ml,体温随即下降
病原菌多为厌氧菌,故痰带腐臭味,但由厌氧菌引起的脓肿中约50%无腐臭味,所以无臭痰并不排除厌氧菌的诊断
有时痰中带血或中等量咯血
炎症波及局部胸膜可引起胸痛
血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒.髙热等全身脓毒血症的症状。经数日至两周才出现肺部症状,如咳嗽.咳痰等。通常痰量不多,极少咯血
慢性
有慢性咳嗽.咳脓痰.反复咯血.不规则发热等,常呈贫血.消瘦等慢性消耗病态
体征
病变较小或位于肺脏的深部,可无异常体征
病变较大,脓肿周围有大量炎症,叩诊呈浊音或实音,听诊呼吸音减低,有时可闻及湿啰音,如空洞大,叩诊可出现鼓音或听诊闻及空瓮性呼吸音
血源性肺脓肿体征大多阴性
慢性肺脓肿病人呈消耗病容,面色苍白.消瘦,患侧胸廓略塌陷,叩诊浊音,呼吸音减低,可有杵状指(趾）
检查
胸片
早期：模糊浸润影
晚期：脓腔＋圆形透亮区＋气液平面
慢性肺脓肿：脓腔壁增厚,内壁不规则,可呈多房性
血常规
检查急性肺脓肿血白细胞总数达(20～30)xl0^9/L,中性粒细胞在90%以上,,核左移明显,常有毒性颗粒
慢性病人的血白细胞可稍升高或正常,红细胞和血红蛋白减少
细菌学检查
痰液经过口腔时均被口腔中厌氧菌污染,故不需要进行痰厌氧菌
纤维支气管镜
鉴别
细菌性肺炎
早期肺脓肿与细菌性肺炎在症状及x线表现上很相似
细菌性肺炎中肺炎球菌肺炎最常见,常有口唇疱疹.铁锈色痰而无大量黄脓痰。胸部x线片示肺叶或段实变或呈片状淡薄炎性病变,边缘模糊不清,但无脓腔形成
其他有化脓性倾向的葡萄球菌.肺炎杆菌肺炎等。痰或血的细菌分离可作出鉴别
空洞性肺结核
发病缓慢,病程长,常伴有结核毒性症状,如午后低热.乏力.盗汗.长期咳嗽.咯血等
胸部X线片示空洞壁较厚,其周围可见结核浸润病灶,或伴有斑点.结节状病变,空洞内一般无液平面,有时伴有同侧或对侧的结核播散病灶
痰中可找到结核杆菌。继发感染时,亦可有多量黄脓痰,应结合过去史,在治疗继发感染的同时,反复查痰可确诊
支气管肺癌
肿瘤阻塞支气管引起远端肺部阻塞性炎症
呈肺叶.段分布。癌灶坏死液化形成癌性空洞
发病较慢,常无或仅有低度毒性症状。胸部X线片示空洞常呈偏心.壁较厚.内壁凹凸不平,一般无液平面,空洞周围无炎症反应。由于癌肿经常发生转移,故常见到肺门淋巴结大
通过X线体层摄片.胸部CT扫描.痰脱落细胞检査和纤维支气管镜检查可确诊
肺大疱或肺囊肿继发感染
肺大疱或肺囊肿呈圆形.腔壁薄而光滑,常伴有液平面,周围无炎症反应
肺脓肿为含脓液的局限性空洞,由肺组织坏死引起,伴周围肺组织炎症
病人常无明显的毒性症状或咳嗽。若有感染前的X线片相比较,则更易鉴别
治疗
抗菌药物治疗
吸入性肺脓肿：厌氧菌感染
青霉素首选治疗
甲硝唑,克林霉素次选
血源性肺脓肿：葡萄球菌和链球菌
耐β-内酰胺酶的青霉素或头孢菌素
阿米巴肺脓肿
甲硝唑
用药
停药指征
胸片显示脓腔和炎症消失.仅少量残留纤维化
脓液引流
脓腔处于最高位
每日2-3次,每次10-15分钟
手术治疗
适应症
病程超过3个月,经内科治疗脓腔不缩小
脓腔＞5cm
大咯血经内科治疗无效或危及生命
伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸.引流.冲洗疗效不佳
支气管阻塞限制了气道引流,如肺癌
细菌性肺炎
肺炎链球菌肺炎
大叶性肺炎
定义
指由肺炎球菌(肺炎链球菌SP)所引起的 肺炎。约占CAP的一半
临床表现
起病急骤.高热.寒战.咳嗽.血痰及胸痛,胸片呈肺段或肺叶急性炎性实变
病原体特点
有荚膜,毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关
易发生大叶性肺炎
多糖体荚膜对组织的侵袭作用,先引起肺泡壁水肿,然后白细胞红细胞渗出,经Cohn孔扩展引起几个肺段或整个肺叶的病变
干燥痰中能存活数月,阳光直射下1h,52℃10分钟可杀灭,对消毒剂敏感
免疫功能正常时,肺炎球菌是寄居在口腔及鼻咽部的一种正常菌群
感染后特异性强,但血清型多
分为86个血清型
成年人3型
儿童多6.14.19.23型
发病特点
社区最常见
不易形成空洞(不产生毒素,不引起原发性组织坏死)
愈后无瘢痕
最易发生大叶性肺炎
不累及支气管
少数可发生感染性休克
病变始于肺的外周,所以叶间分界清楚,容易累及胸膜,引起渗出性胸膜炎
病理改变
分期
充血期
肺组织充血水肿
红色肝样变期
肺泡内浆液渗出及红、白细胞浸润
灰色肝样变期
白细胞吞噬细菌
消散期
纤维蛋白渗出物溶解、吸收、肺泡重新充气
临床表现
诱因
受凉.淋雨.疲劳.醉酒.病毒感染等导致机体免疫功能受损
症状
起病急骤,高热(稽留热,T>38.5),寒战.咳嗽.胸痛(放射到肩和腹部,咳嗽.深呼吸时加重)
特征性铁锈色痰液
有消化系统症状(纳差.恶心.呕吐.腹痛.腹泻)
体征
急性热病容,鼻翼扇动,皮肤灼热,干燥,口角及鼻周有单纯性疱疹,病变广泛可出现发绀
分期
早期无明显肺部体征
肺实变时叩诊浊音.语颤增强.支气管呼吸音
消散期
湿罗音
传播
脓毒症者,可出现皮肤.粘膜出血点,巩膜黄染
累及脑膜时有脑膜炎的体征
累及膈胸膜时有腹部体征等
重症感染有休克.ARDS.神经精神症状
并发症(少见)
胸腔积液
胸液为浆液纤维蛋白性渗出液,但革兰染色和细菌培养均阴性,不作特殊处理可自行吸收
感染性休克
机体免疫功能受损时,有毒力的肺炎链球菌入侵人体而发病,严重者可发生菌血症和感染性休克
有高热,但也有体温不升,血压下降,四肢厥冷,多汗,口唇青紫
中毒性心肌炎
心动过速,可出现心律紊乱
诊断
血涂片
WBC计数增高,中性粒细胞多在80%以上,有核左和中毒颗粒,年老体弱.酗酒.免疫功能低下者WBC不高,中性粒细胞仍高
痰涂片
有典型的革兰染色阳性.带荚膜的双球菌或链球菌,即可初步作出病原学诊断
重症者做血培养(可能并发菌血症)有积液者做胸水培养
X线
早期
肺纹理增粗,增多
受累的肺段、肺叶稍模糊
实变期
右下肺大片炎症浸润阴影或实变影
肺叶或肺段密度均匀阴影
实变阴影中可见支气管充气征
肋膈角可有少量胸腔积液
消散期
浸润逐渐吸收,可形成部分片状区域吸收快所出现“假空洞”征
老年肺炎病灶消散较慢，容易吸收不完全而成为机化性肺炎
胆汁溶菌试验
肺炎链球菌对胆盐敏感,呈阳性
草绿色链球菌则不敏感,呈阴性
治疗
抗菌药物治疗
青霉素G
14天,退热后三天停药
复发则可能为并发症
青霉素过敏
氟喹诺酮类(左氧氟沙星).头孢噻肟.头孢曲松
耐药菌株
万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺
我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药高
不单独使用大环内酯类
支持疗法
卧床休息,补充足够的蛋白质.热量.维生素。少用解热镇痛剂,以免过度出汗而致脱水
止咳化痰.止痛,剧烈胸痛可酌情用少量镇痛药,如可待因
鼓励饮水1-2升/日,严重补液2500-3000毫升/日
氧分压<60mmHg,吸氧
烦躁不安.失眠的患者可以予镇静剂,禁用抑制呼吸的镇静药物
麻痹性肠梗阻(有其他胃肠道反应)则禁食禁饮,胃肠减压
检查及处理并发症
体温降而复升,可能存在肺外感染如脓胸.心包炎.关节炎
持续发热,可能为耐药.混合菌感染.药物热.并存其他疾病
脓胸,采用抗感染.引流排脓
军团菌肺炎
病原体
特点
需氧G-杆菌,水中常见
感染途径
多经呼吸道感染
老年人,慢性病等抵抗力低者容易感染
临床表现
症状
高热,肌痛,相对缓脉
X线
下叶斑片浸润,进展迅速,无空洞形成
治疗
首选红霉素,重症用利福平
目前大环内酯类+喹诺酮
厌氧菌肺炎
感染途径
当人体熟睡.昏迷.醉酒.麻醉的情况下,这些细菌可被吸入下呼吸道从而引起肺炎
经血传播亦可引起,如扁桃体炎.生殖道的炎症.肠道的炎症等
临床特点
痰奇臭似臭蛋味,感染多形成脓肿.脓胸。表现为高热.消瘦.贫血.杵状指.乏力等
诊断
痰培养
检查出病原体
治疗
抗生素治疗
青霉素G,克林霉素,硝咪唑类
肺炎克雷伯杆菌肺炎
病原体
特点
革兰氏染色阴性菌
感染途径
内源性感染(常见)
口咽部定植菌随分泌物误吸
交叉感染
源自其他患者或医护人员交叉感染
吸器械污染
经污染的雾化器治疗，造成暴发
临床特点
症状
中年男性多见,起病急,高热.咳嗽.痰多.胸痛.呼吸困难.紫绀.寒战.心悸.少数有大咯血
痰
呈粘稠脓性,痰多带血,初为黄绿色,后呈砖红色.胶冻样
X线
实变多见于右上叶或双肺下叶
叶间隙下坠/叶间裂呈弧形下坠(渗出物粘稠且比重高)
蜂窝状脓肿或空洞
治疗
β-内酰胺类,氨基糖苷类(庆大霉素)或喹诺酮类(最常用)
在抗生素使用频度较低的地区
可选用第一至第三代头孢菌素或广谱青霉素
在第三代头孢菌素广泛使用的地区，耐药菌株流行
应用碳青霉烯类抗生素
葡萄球菌肺炎
定义
由葡萄球菌引起的急性化脓性炎症
常发生于有基础疾病者,如糖尿病.血液病.艾滋病.肝病.营养不良.酒精中毒.静脉吸毒或原有支气管肺疾病
发病机制
凝固酶阳性(金葡菌)致病力较强
经呼吸道吸入
引起的大叶性分布或广泛的.融合性的支气管肺炎。支气管及肺泡破溃,气体进入肺间质。当坏死组织堵塞气道,形成单向活瓣作用,产生张力性肺气囊肿,肺气囊肿破溃形成气胸或脓气胸.支气管胸膜瘘
皮肤感染灶(疖.痈.毛囊炎.蜂窝织炎.伤口感染)引起
多处肺实变.化脓性及组织破坏,形成单个或多个肺脓肿
临床表现
症状
急性起病,高热.寒战.胸痛.脓性痰.痰带血丝,可早期出现循环衰竭
毒血症状明显,全身肌肉.关节酸痛,体质衰弱,精神萎靡
胸片表现为坏死性肺炎,如肺脓肿.肺气囊肿.脓胸,病死率高
体征
早期无体征
病变大时或融合时,出现肺实变征,有气胸.脓气胸时出现相应体征
可有散在湿啰音
中毒症状与呼吸道症状不平行
血常规
WBC明显增高,中性粒细胞增多,核左移
痰培养
发现葡萄球菌
X线
肺段或肺叶实变影,可形成空洞
数日或一周后很快可见到单发或多发的液气囊腔
阴影易变性,一处消失,另一处又出现
治疗有效时,2-4周病变消失,痊愈后偶可遗留少许条索状阴影
治疗
早期清除和引流原发病灶
抗生素的应用
耐青霉素酶
半合成青霉素或头孢菌素
耐甲氧西林金葡菌MRSA
万古霉素.替考拉宁.利奈唑胺
其他肺部感染
肺炎支原体肺炎
定义
由肺炎支原体MP引起的呼吸道和肺的急性炎症改变,常同时有咽炎.支气管炎和肺炎
发病机制
通过呼吸道传播,以儿童及青年人居多
病原体通常存在于纤毛上皮之间,不侵入肺组织,通过抑制纤毛活动并破坏上皮细胞致病(与对病原体或其代谢产物的过敏反应有关)
病理
呈片状或融合成细支气管炎.支气管肺炎.间质性肺炎改变,肺泡壁与间隔有中性粒细胞.单核细胞.浆细胞浸润
临床特点
症状
潜伏期2-3周,起病缓慢
全身症状
乏力.咽痛.头痛.发热.纳差.腹泻.肌痛.耳痛等
呼吸系统症状
顽固性阵发性刺激性呛咳或干性呛咳,夜间咳嗽明显。婴幼儿表现为喘憋和呼吸困难.少许粘液。热退后咳嗽可持续数周,偶伴胸骨下疼痛
肺外表现
皮炎(斑丘疹.多形红斑)
体征
咽部充血,儿童可并发鼓膜炎或中耳炎,颈部淋巴结肿大，无显著肺部体征(无湿啰音)
诊断
血常规
WBC计数正常或增加,以中性粒细胞为主
X线
下叶间质性支气管肺炎
多种形态浸润影,节段性分布,肺下野多见。3-4周自行消散,部分可有少量积液
冷凝集试验
2/3阳性,滴度＞1：32
血清支原体lgM抗体测定
滴度≧1:64或恢复期滴度4倍升高可确诊
直接检测标本的支原体抗原
聚合酶链式反应(PCR)
治疗
早期使用抗菌药物可减轻症状.缩短病程。有自限性,多数可不治而愈
抗菌治疗
大环内酯类抗菌药物(红霉素.罗红霉素.阿奇霉素)为首选,可选氟喹诺酮类.四环素
青霉素头孢菌素类无效
对症治疗
止咳化痰
肺炎衣原体肺炎
定义
由肺炎衣原体CP引起的急性肺部炎症,常累及上下呼吸道,引起咽炎.喉炎.扁桃体炎.鼻窦炎.支气管炎和肺炎
发病机制
人-人传播,通过飞沫传染.污染物传染
年老体弱.营养不良.COPD.免疫功能低下者易感
临床表现
病症
起病隐袭,早期为上呼吸道症状。临床上与支原体肺炎相似,但症状较轻
开始为咽炎,治疗好转,1-3周后又发生肺炎或支气管炎,咳嗽加重(双阶段病程)
肺外表现(重症)
中耳炎.关节炎.甲状腺炎.脑炎
体征
肺部偶闻湿罗音,病变加重,啰音明显。一过性玫瑰疹(Horder斑)
诊断
血常规
WBC正常或稍高,血沉多增快
从痰.咽拭子.咽喉分泌物.支气管肺泡灌洗液中直接分离出CP(金标准)
血清学
原发感染
血清lgM≥1：32或4倍以上增高
再感染者
血清lgG≥1:512或4倍以上增高
X线
单侧.下叶渗出病变为主,可有胸腔积液,早期即可出现
原发感染
肺泡渗出阴影
再感染
肺泡渗出和间质病变阴影
治疗
抗菌治疗
β-内酰胺类抗生素治疗无效(胞内菌)
首选红霉素,还可以选用克拉霉素,阿奇霉素及氟喹诺酮类药物
对症治疗
退热.止痛.止咳化痰
肺部真菌感染
定义
肺真菌病是最常见的深部真菌病
发病
感染途径
外源性
真菌于土壤中生长,孢子飞扬于空气中,吸入到肺可引起肺真菌病
内源性
寄生在人体,免疫力下降时引起感染
其他
其他部位真菌感染经淋巴.血液到肺引起继发性肺真菌病
病理变化
过敏.化脓性炎症反应.慢性肉芽肿
诊断
X线表现
支气管炎.大叶性肺炎.单发或多发结节.肿块影及空洞
种类
肺念珠菌病
定义
白色念珠菌或其他念珠菌所引起的急性.亚急性或慢性肺炎
发病机制
念珠菌有黏附粘膜组织的特性,白念球菌更强
念珠菌被吞噬后,在巨噬细胞内仍可长出牙管,穿破细胞膜并损伤巨噬细胞。还可产生致病性强的水溶性毒素,引起休克
分类
念珠菌支气管炎
临床表现
阵发性刺激性咳嗽,咳多量似白泡沫塑料状稀痰,偶带血丝。随病情进展,痰变稠如干浆糊状,胸闷.气短.乏力.盗汗,多不发热
X线
两肺中下野纹理增粗
念珠菌肺炎
临床表现
畏寒.高热,咳白色泡沫粘痰,酵臭味,或胶冻状,可咯血,临床酷似细菌性肺炎
X线
两下肺纹理增多,纤维条索影伴散在大小不等.形态不一的结节影,呈支气管肺炎表现,或融合成片,自肺门向周边扩展,形成空洞。肺尖较少受累
注意
诊断肺念珠菌病,要求连续2次以上痰培养有白色念珠菌生长,且2次培养为同一菌种,涂片见菌丝
为排除污染念珠菌,采集标本时注意事项：3%双氧水.弃去前两口痰
治疗
轻症
去除病因
重症
及时应用抗真菌药物
氟康唑
两性霉素B
肺曲霉菌病
特点
主要为烟曲霉菌引起,该真菌常寄生在上呼吸道,慢性病患者免疫力低下时出现曲霉菌病
吸入曲霉孢子不一定发病,大量吸入可引起急性气管-支气管炎或肺炎
曲霉的内毒素使组织坏死,病灶可为浸润性.实变.空洞.支气管周围炎或粟粒状弥漫性病变
分类
侵袭性曲霉病(最常见)IPA
病理
多为局限性肉芽肿或广泛化脓性肺炎,伴脓肿形成。病灶呈急性凝固性坏死,伴坏死性血管炎.血栓及菌栓甚至累及胸膜
症状
干咳.胸痛.咯血.呼吸困难.呼吸衰竭
X线
胸膜为基底的多发的楔形影或空洞
CT
早期晕轮征(肺结节影周围环绕低密度影)
后期为新月征
侵袭性气管支气管曲霉病ITBA
病理
病变主要局限于大气道,支气管镜检可见气道壁假膜.溃疡.结节等
常见症状
频繁咳嗽.胸痛.发热和咯血
慢性坏死性/半侵袭性曲霉病CNPA
定义
曲霉直接侵袭肺实质,是一种亚急性或非血管侵袭性病变
为肺部空洞性病变,长期呼吸道症状和血清曲霉属抗体阳性,致死率高
治疗
首选伏立康唑,先静滴,病情好转后改为口服,疗程至少6-12周,可选用两性霉素B
曲霉肿/曲菌球
特点
多继发支气管囊肿.支气管扩张.肺脓肿和肺结核空洞,霉菌在原有的空腔内繁殖.蓄积,与纤维蛋白.粘液及细胞碎屑凝集成曲霉肿
曲霉肿不侵犯组织,但可发展成侵袭性曲霉病
症状
刺激性咳嗽.反复咯血甚至大咯血
X线
原有的慢性空洞内看到内有一团球影,随体位改变
治疗
主要预防威胁生命的大咯血
如条件许可应行手术治疗
支气管动脉栓塞可用于大咯血的治疗
支气管内和脓腔内注入抗真菌药或口服伊曲康唑可能有效
变应性支气管肺曲霉病ABPA
定义
烟曲菌引起的气道高反应性疾病
发病机制
对曲菌过敏者吸入大量孢子后,阻塞小支气管,引起短暂的肺不张和喘息发作,肺反复游走性浸润
病症
哮喘(突出表现)
喘息.畏寒.发热.乏力.刺激性咳嗽.棕黄色脓痰,偶带血
检查
痰中有大量的嗜酸性粒细胞,曲霉丝,烟曲霉培养阳性
中央性支气管扩张(肺野内侧2/的支气管)和一过性肺浸润,表现为上叶一过性实变或不张,磨玻璃阴影伴马赛克征,黏液嵌塞,可发生于双侧
CT
双侧肺野广泛分布大小不等.形态不规则的厚壁囊性病变,以及结节和小斑片影
X线
双肺纹理粗多,毛糙,双肺散在结节影,双下肺可见斑片影
治疗
急性ABPA首选糖皮质激素
开始0.5mg/d,2后改为隔日一次
慢性ABPA激素
7.5-10mg/d疗程3个月或更长
抗真菌药可选用伊曲康唑200毫克/天,疗程大于16周
肺隐球菌病
定义
由吸入环境中的新生隐球菌引起,多发生于免疫抑制宿主如艾滋病
感染途径
呼吸道吸入
病理特点
肉芽肿结节或肿块,单个或多个,多在胸膜下
临床症状
轻重不一,轻者发热.干咳.咯血.乏力.体重下降,重者气促.低氧血症
X线
胸膜下结节,肺炎.多发结节.空洞.肿块
肺孢子菌肺炎
定义
由卡氏肺囊虫PC引起的肺部感染
是免疫低下患者最常见.最严重的机会感染性疾病
易感人群
HIV感染人群
非HIV感染人群(肿瘤.器官移植.免疫抑制剂患者)
感染途径
空气传播
体内潜伏状态PC激活
病理
PC在肺内繁殖,肺泡上皮细胞空泡化.脱落
Ⅰ型上皮细胞退行性变.肺泡壁坏死
Ⅱ型上皮细胞肿胀肺间质充血.水肿.肺泡间隔增宽
临床表现
流行型或经典型
早产儿.营养不良儿(年龄2—6月)
起病隐匿,进展慢,早期食欲下降.腹泻.低热.体重下降.继而干咳.进行性呼吸困难.发绀.脾大
如不及时治疗,可死于呼衰
散发型或现代型
免疫缺陷者.化疗或器官移植患者并发
初期食欲不振.体重减轻.继而干咳.发热.发绀.呼吸困难
临床特点
症状与体征分离(症状重体征缺)WBC增高,嗜酸性粒细胞E增高,淋巴细胞L绝对值减少
X线早期双肺门周围弥漫性渗出网状和结节状影,继而迅速进展双肺门蝶形影,支气管充气征
治疗
病因治疗
首选复方磺胺甲恶唑
也可选用胺苯砜.三甲曲沙.卡泊芬净
病毒性肺炎
定义
由上呼吸道病毒感染,向下蔓延所至的肺部炎症
多见于冬春季
密切接触的人群或有心肺疾病者易患
病原体
甲.乙型流感病毒.腺病毒.副流感病毒.呼吸道合胞病毒.冠状病毒
免疫抑制宿主易感疱疹病毒.麻疹病毒
骨髓移植和器官移植易感疱疹病毒.巨细胞病毒
呼吸道合胞病毒
引起踹憋性哮喘
特点
起病急骤呈爆发性流行，2岁以下小儿多发，多数起病即严重喘憋
临床表现
症状
喘憋和阵发性喘憋加重,有明显的呼吸道梗阻症状
体征
呼气性呼吸困难，呼气延长，鼻翼煽动，三凹征明显
腺病毒
见于婴幼儿，一般表现为急骤发热,多呈稽留热/不规则热型
病理
先引起细支气管炎,然后波及肺间质与肺泡,气道粘膜受损易招致细菌感染
单纯病毒性肺炎多为间质性肺炎,肺泡水肿,有蛋白及纤维蛋白形成的透明膜被覆,使肺泡弥散距离增宽。炎性介质释放,支气管痉挛
病变吸收后可留有纤维化
临床表现
病症
症状通常较轻,与支原体肺炎相似
起病急,发热.头痛.全身酸痛.倦怠等流感表现
随后出现咳嗽.少许白痰.咽痛等呼吸道症状
重症时可出现呼吸困难.发绀.嗜睡.休克.ARDS及心力衰竭
体征
无显著体征
诊断
痰涂片
单核细胞为主,痰培养无细菌生长
X线
肺纹理增多,磨玻璃状阴影,小片状或广泛浸润,病情严重者双肺弥漫性结节性浸润,致病原不同,X线征象不同。但大叶性改变及胸水少见
治疗
对症治疗为主
卧床休息.通气.隔离.预防交叉感染,保持呼吸道通畅
不应用抗菌药物预防细菌感染,一旦合并细菌感染应选敏感抗菌药物
常用抗病毒药物
利巴韦林(广谱)
阿昔洛韦(广谱.强效.起效快)
更昔洛韦(巨细胞病毒)
奥司他韦(甲.乙型流感病毒)
阿糖腺苷(广谱.用于免疫缺陷患者的疱疹毒.水痘病毒感染)
金刚烷胺(流感病毒)