诊断学：腹部诊断

临床医学五年制及（5 3）适用，诊断学：腹部诊断部分，从概述、视诊、叩诊、触诊这四个方面对其作了整理。

腹部诊断

• 概述
  • 检查顺序
    • 视触叩听
  • 腹部分区
    • 四区法
    • 九区法
      • 两横
        • 两侧肋弓下缘的连线
        • 髂前上棘的连线
      • 两纵
        • 通过左、右髂前上棘至腹中线连线的中点
• 视诊
  • 腹部外形
    • 判断标准
      • 前腹壁-肋缘与耻骨联合的平面
    • 腹部膨隆
      • 全腹膨隆
        • 腹腔积液（蛙腹)
          • 平卧位时腹壁松弛，液体下沉于腹腔两侧致侧腹部明显膨出，腹部外形呈扁而宽
          • 常见于肝硬化门静脉高压症、腹膜转移癌，结核性腹膜炎
          • 尖腹：腹膜有炎症或肿瘤浸润时，腹部常呈尖凸形
        • 腹内积气
          • 胃肠道积气
            • 大量积气使腹部呈球形，两侧腰部膨出不明显，移动体位时其形状无明显改变，见于肠梗阻或肠麻痹
          • 气腹
            • 积气在腹腔内，见于胃肠穿孔（伴腹膜炎体征）或治疗性人工气腹
        • 腹内巨大肿块
      • 局部膨隆
        • 脏器肿大、腹内肿瘤、炎性肿块、胃肠胀气、腹壁肿物
        • 腹壁上的肿块与腹腔内肿块的鉴别
          • 嘱病人仰卧位作屈颈抬肩动作，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明肿块位于腹壁上。反之如变得不明显或消失，说明肿块在腹腔内，被收缩变硬的腹肌所掩盖
    • 腹部凹陷
      • 全腹凹陷
        • 舟状腹
          • 前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，使腹外形如舟状，见于恶病质，如结核病、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病
        • 吸气时出现
          • 膈肌麻痹和上呼吸道梗阻
        • 早期急性弥漫性腹膜炎
          • 腹肌痉挛性收缩
        • 膈疝：腹内脏器进入胸腔
      • 局部凹陷
        • 少见，多由于术后腹壁瘢痕收缩所致
  • 腹壁静脉
    • 正常时
      • 脐水平以上：自下向上经胸壁静脉和腋静脉而进入上腔静脉
      • 脐水平以下：自上向下经大隐静脉而流入下腔静脉
    • 腹壁静脉曲张(或扩张)
      • 门静脉高压
        • 水母头
        • 静脉血管杂音
      • 上腔静脉阻塞
        • 上到下
      • 下腔静脉阻塞
        • 下到上
  • 胃肠型和蠕动波
    • 胃型
      • 幽门梗阻
    • 胃蠕动波
      • 左肋缘下-右腹直肌旁，正、逆
    • 肠型
      • 小肠梗阻：横行排列在腹中部，多层梯形
      • 结肠远端梗阻：腹部周边，盲肠胀大成球形
    • 肠蠕动波
      • 运行方向不一致，此起彼伏，全腹膨胀、肠鸣音亢进
  • 腹壁其他情况
    • 皮疹
    • 色素
      • Grey-Turner sign（格雷特纳征）
        • 腰部、季肋部和下腹部皮肤呈蓝色，血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁的皮下 见于重症胰腺炎和肠绞窄
      • Cullen sign（库伦征）
        • 脐周围或下腹壁皮肤发蓝 腹腔内大出血的征象，见于重症急性胰腺炎或宫外孕破裂
    • 腹纹
      • 白纹
        • 腹壁真皮结缔组织因张力增高断裂所致，呈银白色条纹，见于肥胖者或经产妇女
      • 妊娠纹
        • 出现于下腹部和髂部，下腹部呈以耻骨为中心略呈放射状，条纹处皮肤较薄，在妊娠期呈淡蓝色或粉红色，产后则转为银白色而长期存在
      • 紫纹
        • 皮质醇增多症 出现部位：下腹部、臀部、股外侧和肩背部
    • 瘢痕
      • 右下腹麦氏点处切口瘢痕：阑尾手术
      • 右上腹直肌旁切口瘢痕：胆囊手术
      • 左上腹弧形切口瘢痕：脾切除术
    • 疝
      • 腹股沟斜疝：多见于男性，直立或咳嗽时明显，卧位缩小或消失，如有嵌顿则可引起急性腹痛 （最常见）
      • 股疝：位于腹股沟韧带中部，多见于女性
      • 脐疝：多见于婴幼儿，成人见于经产妇或有大量腹水的病人
      • 白线疝：先天性腹直肌两侧闭合不良者可有白线疝
      • 切口疝：手术瘢痕愈合不良处可有切口疝
    • 脐部
      • 分泌物呈浆液性或脓性，有臭味-炎症
      • 分泌物呈水样，有尿味-脐尿管未闭
      • 脐部溃烂：化脓性或结核性炎症
      • 脐部溃疡如呈坚硬、固定而突出—癌肿
    • 腹部体毛
    • 上腹部搏动
      • 多由腹主动脉搏动传导而来：腹主动脉瘤和肝血管瘤
      • 二尖瓣狭窄或三尖瓣关闭不全引起右心室增大
      • 鉴别
• 触诊
  • 顺序
    • 从左下逆时针致右下，先健康再病变
  • 腹部紧张度
    • 全腹紧张度增加
      • 腹腔内容物增加
      • 板状腹
        • 急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜 受刺激而引起腹肌痉挛、腹壁常有明显紧张，甚至强直硬如木板
      • 柔韧感
        • 对腹膜刺激缓和，形成腹壁柔软而具抵抗力，不易压陷
        • 结核性腹膜炎、腹膜转移癌
    • 局部腹壁紧张度增加
      • 腹内脏器炎症刺激波及腹膜壁层所致
      • 上腹或左上腹肌紧张：急性胰腺炎
      • 右上腹肌紧张：急性胆囊炎
      • 右下腹肌紧张：急性阑尾炎、胃穿孔（胃内容物顺肠系膜右侧流至右下腹）
    • 紧张度降低
      • 全腹壁紧张度降低
        • 慢性消耗性疾病
        • 大量放腹腔积液后
      • 局部紧张度降低
        • 局部腹肌瘫痪或缺陷
  • 压痛
    • 腹壁病变
      • 抓捏腹壁疼痛变重
      • carnett试验阳性
    • 腹腔内的病变
      • 脏器的炎症、淤血、肿瘤、破裂、扭转以及腹膜的刺激
    • 麦氏点(McBurney point)压痛
      • 位于脐与右髂前上棘连线中、外 1／3交界处—阑尾的病变
    • 罗夫辛征(Rovsing sign)
      • 医生用右手压迫左下腹降结肠区，相当于麦氏点对称部位，或再用左手按压其上端使结肠内气体传送至右下腹盲肠和阑尾部位，如引起右下腹疼痛， 则为罗夫辛征（结肠充气征）阳性
      • 提示右下腹部有炎症
    • 腰大肌征（iliosoas sign)
      • 当下腹痛腹部触诊无明显压痛时，嘱病人左侧卧位，两腿伸直，并使右下肢被动向后过伸，如发生右下腹痛，称为腰大肌征阳性
      • 提示盲肠后位阑尾炎
    • 胆囊点
      • 右锁骨中线与肋缘交界处，压痛：胆囊的病变
      • 常有右肩胛下区疼痛
    • 胰腺疾病
      • 上腹、左上腹的压痛
      • 胰体和胰尾的炎症和肿瘤：左腰部压痛
    • 盆腔疾病
      • 下腹压痛
    • 胸部疾病
      • 上腹部或季肋部压痛
    • 反跳痛（rebound tenderness）
      • 医生用手触诊腹部出现压痛后，用并拢的2～3个手指(示、中、环指)压于 原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，如此时病人感觉腹痛骤然加重，并常伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛
      • 是腹膜壁层已受炎症累及的征象，突然抬手，腹膜被激惹，是腹内脏器病变累及邻近腹膜的标志
    • 腹膜刺激征征(peritoneal irritation sign)
      • 腹肌紧张、压痛与 反跳痛，见于腹膜炎病人，亦称腹膜炎三联征
  • 脏器触诊
    • 肝脏触诊
      • 触诊方法
        • 单手触诊
          • 呼气时：手指压向腹壁深处
          • 吸气时：手指缓慢抬起迎触下移的肝缘（慢于腹壁抬起的速度）
        • 双手触诊
        • 钩指触诊法
          • 适用于儿童和腹壁柔软者
        • 冲击触诊法
          • 腹腔积液病人
        • 注意
          • 最敏感的触诊部位为示指前端的桡侧
          • 腹肌发达者：右手应置于腹直肌外缘稍外侧
          • 呼气时提前下压，吸气时缓慢上抬
          • 上移到肋缘仍未触及，则考虑巨大肝脏，应下移初始触诊部位自髂前上棘
      • 应描述的内容
        • 大小
          • 一般在右肋缘无法触及，瘦长者，深吸气右肋缘下1cm以内
          • 剑突下多3cm以内，瘦高者5cm，但不超过剑突根部至脐距离的中、上1/3交界处
        • 质地
          • 分为：质软、质韧、质硬
          • 正常：质软
          • 急性病毒性肝炎及脂肪肝：质稍韧
          • 慢性病毒性肝炎及肝淤血：质韧
          • 肝硬化：质硬
          • 肝癌：质最硬
          • 特别：肝脓肿或囊肿的囊性感，大而浅表者的波动感
        • 压痛
          • 肝包膜有炎性反应、肝肿大受到牵连
          • 轻度弥漫性：肝炎、肝淤血
          • 局限性剧烈压痛：肝脓肿
          • 肝颈静脉回流征
            • 当右心衰竭引起肝淤血肿大时，用手压迫肝脏可使颈静脉怒张更明显，称为 肝颈静脉回流征阳性
        • 搏动
          • 单向性搏动
            • 肝脏传导了其下面的腹主动脉的搏动，两手掌置于肝脏表面有被推向上的感觉，常为传导性搏动
          • 扩张性搏动
            • 肝脏本身的搏动，见于三尖瓣关闭不全，置两手掌于肝脏左、右叶或两手分放于肝脏前后两面，感到两手被推向两侧的感觉
        • 肝区摩擦感
          • 肝周围炎：肝表面和附近的腹膜可因有纤维素性渗出物而变得粗糙，两者的相互摩擦可用手触知
        • 肝震颤
          • 浮沉触诊法
          • 当手指掌面稍用力按压片刻肝囊肿表面，可感到细微的震动感，称为肝震颤
          • 见于肝棘球蚴病
    • 脾脏触诊
      • 正常情况脾脏不能触及
      • 脾脏肿大分度
        • 轻度肿大：脾缘不超过肋下2cm
        • 中度肿大：脾缘超过肋下2cm，在脐水平线以上
        • 高度肿大：超过脐水平线或前正中线，即巨脾
      • 脾脏肿大测量
        • 第Ⅰ线：指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离
        • 第Ⅱ线：指左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离
        • 第Ⅲ线：指脾右缘与前正中线的距离
      • 压痛
        • 脾脓肿、脾梗死
      • 摩擦感
        • 脾周围炎或脾梗死时
        • 由于脾包膜有纤维素性渗出，并累及壁层腹膜，触诊时有摩擦感且有明显压痛，听诊时也可闻及摩擦音
    • 胆囊触诊
      • 墨菲征（Murphy sign）
        • 以左手掌平放于病人右胸下部，以拇指指腹勾于右肋下胆囊点处
        • 病人缓慢深吸气，发炎的胆囊碰触到按压的拇指，可引起疼痛
        • 如因剧烈疼痛而导致吸气中止称为墨菲征阳性
      • 库瓦西耶征（Courvoisier sign）
        • 胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞、黄疸进行性加深，胆囊也显著肿大，但无压痛，称为库瓦西耶征阳性
    • 肾脏触诊
      • 肾下垂
        • 深吸气时能触到1/2以上的肾脏
      • 游走肾
        • 肾下垂明显并能在腹腔各个方向移动
      • 肾肿瘤
        • 表面不平，质地坚硬
      • 肾脏和尿路疾病压痛点
        • 肾脏
          • 肋脊点：背部第12肋骨与脊柱的交角(肋脊角)的顶点
          • 肋腰点：第12肋骨与腰肌外缘的交角(肋腰角)顶点
          • 肾脏炎症性疾病
          • 季肋点：第10肋骨前端，右侧位置稍低，相当于肾盂位置
        • 输尿管
          • 上输尿管点：在脐水平线上腹直肌外缘
          • 中输尿管点：在髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处
          • 输尿管结石、结核或化脓性疾病
    • 膀胱触诊
      • 膀胱胀大多见于尿潴留
    • 胰腺触诊
      • 腹膜后，一般不能触及
      • 胰腺炎：上腹中部或左上腹横行呈带状压痛及肌紧张，并涉及左腰部
      • 急性出血坏死型胰腺炎
        • 起病急，GreyTurner sign
    • 腹主动脉
      • 正常可触及
    • 正常腹部可触及的结构
      • 腹直肌肌腹和腱划
      • 腰椎锥体及骶骨岬
      • 乙状结肠粪块
      • 横结肠
      • 盲肠
    • 区别肿块来自腹壁或腹腔内
      • 屈颈抬肩动作
        • 更明显：位于腹壁
        • 不清楚：位于腹腔内
    • 区别肿块来自腹腔内或腹膜后
      • 肘膝位
        • 更清楚且有下垂感：位于腹腔内
        • 不清楚：位于腹膜后
  • 液波震颤（fluid thrill）
    • 腹腔内大量游离液体，用手指叩击腹部，可感受到液波震颤或称波动感
    • 需要3000-4000ml以上的腹腔积液
  • 振水音（succussion splash）
    • 胃内有多量液体及气体存留时可出现振水音
    • 正常人在餐后或饮进多量液体时可有振水音
    • 若在清晨空腹或餐后6-8h仍有此音，则提示幽门梗阻或胃扩张
• 叩诊
  • 肝脏叩诊
    • 肝界确定
      • 相对浊音界（肝上界）：清音转浊音
      • 绝对浊音界（肺下界）：浊音转实音
      • 上下界
    • 浊音界变化
      • 扩大
        • 肝癌、肝炎、肝淤血、肝脓肿、多囊肝
      • 缩小
        • 肝硬化、急性重型肝炎、胃肠胀气
      • 消失并代之以鼓音
        • 急性胃肠穿孔（肝表面覆有气体）
      • 上移
        • 右肺纤维化、右下肺不张、气腹、鼓肠
      • 下移
        • 肺气肿、右侧张力性气胸
  • 胃的叩诊
    • 胃泡鼓音区
      • 上界：横膈及肺下缘
      • 下界：肋弓
      • 左界：脾脏
      • 右界：肝左缘
      • 缩小或消失：脾大、胸腔积液等
  • 脾脏叩诊
    • 左腋中线9至11肋之间，长度约为4至7cm，不超过腋前线
    • 浊音区扩大
      • 脾肿大
    • 浊音区缩小
      • 左侧气胸、胃扩张、肠胀气
  • 移动性浊音
    • 体位不同出现浊音区变动的现象
    • 腹腔积液1000ml以上
  • 水坑征
    • 肘膝位，使脐部位于最低部位
    • 由侧腹向脐部叩诊，如鼓音转为浊音
    • 提示120ml以上腹水可能
  • 尺压试验
    • 仰卧，用一硬尺横置于腹壁上，双手下压
      • 如为卵巢囊肿，则腹主动脉的搏动可经囊肿壁传到硬尺，使尺发生节奏性搏动
      • 如为腹腔积液，则搏动不能被传导，硬尺无此种搏动
  • 肋脊角叩击痛
    • 肾脏病变
  • 膀胱叩诊
    • 膀胱内尿液充盈时，耻骨上方叩诊呈圆形浊音区（弧形上缘凸向脐部），排尿或导尿后转为鼓音，则为尿潴留