推拿治疗学-四肢病证推拿

推拿治疗四肢病证主要是以解剖学为基础进行手法施术。因此，熟悉和掌握四肢的应用解剖是四肢病证诊疗的前提。四肢病证推拿既要在中医理论指导下又要结合现代医学知识，运用望、闻、问、切或视、触、叩、听等检查方法，配合辅助检查，辨明症因，明确诊断，审因论治，方能取得较好的临床疗效。临证时应根据主诉、病史、症状、体征及全身情况，结合辅助检查（X线、CT、MRI、造影等），加以综合分析判断，得出正确的诊断，为四肢病证推拿奠定基础。现将四肢常用检查方法、推拿施术要点简述如下：

肩关节周围炎

• 概述
  • 是指肩关节周围肌肉、肌腱、韧带、滑囊、关节囊等等软组织损伤、退变而引起的关节囊和关节周围软组织的慢性非特异性炎症，以肩部疼痛及肩关节活动受限为主要临床表现。
• 解剖
  • 盂肱关节
    • 由关节盂和肱骨头构成，依赖盂肱韧带维系固定，关节盂小而肱骨头大，形成关节的灵活性
  • 关节囊
    • 主要有肩肱关节囊、肩峰下滑囊、三角肌下滑囊等
    • 作用：分泌滑液．润滑关节、减少摩擦
  • 关节韧带
    • 主要有盂肱韧带、喙肩韧带、喙肱韧带、喙锁韧带等
    • 作用：维持关节稳定和运动
  • 参与肩关节运动的肌肉
    • 前屈：喙肱肌、肱二头肌、三角肌前部、胸大肌锁骨部
    • 后伸：背阔肌、大圆肌、三角肌后部
    • 內收：胸大肌、背阔肌、肩胛下肌、喙肱肌、大圆肌、肱二头肌
    • 外展：冈上肌、三角肌
    • 内旋：肩胛下肌、大圆肌、胸大肌、背阔肌
    • 外旋：冈下肌、小圆肌、三角肌后部
• 病因病机
  • 外感风寒湿邪
    • 形体气血渐衰，骨节疏驰，复感风寒湿邪，致使肩部气血凝滞，筋失濡养，筋脉拘急，发为本病
  • 损伤
    • 活动范围大，关节灵活，活动频繁，关节爽薄弱，参与肩部活动的肌肉、韧带、滑裝多，易受到来自各方面的摩擦、挤压和牵扯，而致非特异性炎症或退变
    • 肩部的急慢性劳损，可造成关节周围韧带、肌腱、关节囊广泛性炎性渗出、水肿、增厚、粘连，导致关节活动功能障碍。
  • 肩周软组织病变
    • 冈上肌肌腱炎、肩袖损伤、肩峰下滑囊炎等，日久也可引起肩关节功能障碍
    • 上肢其他部位的骨折或脱位后的固定，使肩关节长期处于不活动状态，也可引起肩关节粘连。
• 诊断
  • 症状
    • 急性期
      • 肩部持续性疼痛，多数是慢性疼痛
      • 疼痛多局限于肩关节的前外侧，可延伸到三角肌的抵止点。常涉及肩胛区、上臂或前臂
      • 以后肩痛迅速加重，尤其夜间为甚，患者不敢患侧卧位
    • 慢性期
      • 肩痛逐渐减轻或消失，但肩关节挛缩僵硬逐渐加重呈“冻结状态”
      • 此期持续时间较长，通常为2～3个月
    • 恢复期
      • 外旋活动首先恢复，继则为外展和内旋活动。
      • 冻结期越长，恢复期也越长；病程短，饭复期也短。整个病程短者 1～2个月，长者可达数年
  • 体征
    • 压痛
      • 压痛点广泛，以结节间沟、肱骨大结节、喙突、肩峰下滑囊几处最为多见。
    • 活动受限
      • 轻者仅为内、外旋活动受限
        • 检查时应将肩胛骨固定再做运动检查，并且把双侧肩关节加以对照，即可显出患侧肩关节存在的活动障碍
      • 重者肩关节各方向活动均受限，尤其以外展、外旋、后伸受限明显，甚至可因活动不当引起刀割样疼痛。
    • 肌肉痉挛或萎缩
      • 持续性疼痛者可出现肩关节周围肌肉的痉挛，病程长者会产生三角肌萎缩。
    • 感觉异常
      • 并发血管孪缩而出现同侧上肢血液循环障碍，表现为患肢中远段肿胀、发凉、疼痛等现象
• 鉴别诊断
  • 神经根型颈椎病
    • 受刺激或压迫的颈脊神经走行方向有烧灼样或刀割样疼痛，伴有针刺样或过电样麻感
    • 一侧或两侧上肢有放射性痛、麻，伴有发沉、肢冷、无力、握力减弱；肩关节活动正常，臂丛神经牵拉试验阳性。
  • 肩峰下滑囊炎
    • 疼痛部位在肩外侧深部，并向三角肌止点放射；活动受限以外展、外旋为主。
  • 冈上肌肌腱炎
    • 压痛点常位于冈上肌肌腱的止点，即肱骨大结节之顶部和肩峰下滑囊区三角肌的止端，疼痛弧试验阳性
• 治疗
  • 治法
    • 初期以舒筋通络、活血止痛为主
    • 中期以松解粘连、滑利关节为主
    • 后期以促进关节功能恢复为主
  • 手法：㨰法、按法、揉法、拿法、一指禅推法、弹拨法、摇法、扳法、搓法、擦法、抖法。
  • 取穴与部位：肩内陵、肩贞、秉风、天宗、臂臑、曲池、肩关节周围
  • 操作
    • 滚揉肩周➡️推揉穴位➡️揉拨肩周➡️托肘摇肩➡️肩关节杠杆扳法➡️搓抖肩部

冈上肌肌腱炎

• 概述
  • 因劳损、轻微外伤或感受风寒湿邪而引起的肌腱无菌性炎症，从而导致以肩部外侧疼痛，并在肩外展60°~ 120°时产生疼痛弧为主要临床表现的一种病证。
  • 冈上肌肌腱从喙肩韧带及肩峰下滑囊下面的狭小间隙通过
    • 在上肢外展 60°~ 120°时，肩峰与肱骨大结节之间的间隙最小
• 病因病机
  • 损伤
    • 急性损伤
      • 明显肩部撞击史
    • 继发性损伤
      • 过度反复上举劳作，冈上肌受喙肩号与肱骨大结节的反复挤压摩擦
  • 软组织退变
    • 冈上肌腱退变，以及肩峰下滑囊炎等，促进了钙盐沉积以致继发冈上肌肌腱钙化。
• 诊断
  • 症状
    • 肩部疼痛
      • 疼痛多在肩峰、大结节及三角肌止点处。
      • 疼痛可向上放射到颈部，向下放射到肘部、前臂以及手指，外展活动时痛甚，劳累及阴雨天症状加重。
    • 活动受限
      • 惧怕做外展活动，常外展到某—角度时突然疼痛而不敢再活动，为本病的主要特点。
  • 体征
    • 压痛
      • 局限于冈上肌肌腱抵止处，大结节顶部并可随肱骨头的旋转而移动。
    • 活动受限
      • 肩关节主动外展到 60°时开始疼痛，至 120°以后疼痛消失
    • 肌肉萎缩
      • 三角肌萎缩
• 鉴别诊断
  • 肩关节周围炎
    • 上举疼痛范围不仅仅限于 60°~ 120°，肩关节周围广泛性压痛，具有典型的疼痛、关节活动受限、肌肉萎缩循序渐进的三大特征。
  • 冈上肌肌腱钙化
    • 肩关节的外展活动亦严重受限，患肩局部肌肉痉挛，皮肤温度升高，有红肿压痛，压痛点在肱骨大结节处最明显
  • 肩袖损伤
    • 肩部疼痛较冈上肌肌腱炎剧烈，疼痛出现在肩关节外展 60°~ 120°范围内，小于60°或大于 120°时无疼痛。
    • 肩前方疼痛伴大结节近侧或肩峰下区域压痛
• 治疗
  • 治疗：舒筋活血，通利关节
  • 手法：滚法、拿法、一指禅推法、按法、揉法、弹拔法、擦法、摇法、搓法、抖法
  • 取穴与部位：肩井、肩體、肩膠、秉风、肩关节周围肌腱、冈上肌、上肢部。
  • 操作
    • 㨰拿肩部➡️ 推揉穴位➡️ 揉拨患处➡️ 掌揉肩峰部➡️ 掌擦肩外侧➡️ 摇肩及搓抖上肢

肱二头肌长头肌腱腱鞘炎

• 概述
  • 因肩关节急慢性损伤、退变及感受风寒湿邪等，引起肱二头肌长头肌腱的慢性 无菌性炎症，导致以肱骨结节间沟部疼痛、肩关节活动受限为主要临床表现的一种病证
• 病因病机
  • 外伤
    • 经常做肩关节外展外旋活动或长期从事举重、提重、投掷等动作
  • 结构异常
  • 筋骨退变
    • 结节间沟槽内粗糙、变窄，肌腱腱鞘弹性，光泽减退，变粗，增厚，加剧肌腱和腱鞘摩擦
• 诊断
  • 症状
    • 肩前部疼痛，肱骨结节间沟处酸胀痛，昼轻夜重。疼痛向上臂及前臂放射。体侧垂直位和内旋位可缓解疼痛。
    • 劳累、肩部受寒，或肱二头肌的收缩可使症状加重
  • 体征
    • 压痛
      • 肱骨结节间沟、肱二头肌长头肌腱处有明显压痛
    • 活动受限
      • 早期无明显障碍；后期肩关节活动明显受限，主要为外展、外旋。
    • 摩擦感
      • 肱二头肌收缩时，能触及轻微摩擦感
    • 肌肉萎缩
      • 急性期肩关节主动被动活动均受限，三角肌保护性痉挛。
• 鉴别诊断
  • 肱二头肌短头肌腱损伤
    • 肩前偏于内侧部疼痛，喙突附近有明显的压痛点。临床以肩部前屈、后伸、外展、外旋时，诱发喙突部疼痛为主要特征。
  • 肩关节周围炎
    • 多无明显的外伤史。疼痛范围较广泛，可在肩前侧、外侧及后上侧触及压痛点。肩关节的功能障碍主要表现在外展、上举、后伸时活动受限。
  • 肩峰下滑囊炎
    • 多无明显的外伤史。肩关节前外侧邻近三角肌止点部位疼痛，肩峰前下部有明显的深压痛，严重者可触及球形囊性物。肩关节外展活动受限。
• 治疗
  • 治法
    • 急性损伤：活血化瘀、消肿止痛
    • 慢性劳损：舒筋通络、松解粘连
  • 手法 ：滚法、一指禅推法、按法、探法、弹拨法、拿法、摇法、擦法、搓法、抖法。
  • 取穴与部位：肩内陵、肩髑、肩膠、肩贞、曲池、阿是穴、肩前部、上臂前外侧部、上肢部
  • 操作
    • 㨰肩前及肩外部➡️推揉穴位➡️弹拨拿揉肌腱➡️揉、摇肩关节➡️擦肩关节➡️搓抖上肢

肩峰下滑囊炎

• 概述
  • 指因直接或间接外伤、冈上肌腱损伤或退行性变、长期挤压和刺激而引起的肩峰下滑囊无菌性炎症，导致以肩部疼痛、活动受限和局限性压痛为主要临床表现的一种病证。
  • 肩峰下滑囊： 位于三角肌深面，肩峰、喙肩韧带与肩袖和肱骨大结节之间，分为肩峰下滑囊和三角肌下滑囊两部分。
  • 神经支配
• 病因病机
  • 外伤
    • 外力直接作用于三角肌，使其深层的滑囊损伤，导致充血、出血、炎性渗出，造成损伤性滑囊炎
    • 肩关节频繁举臂用力劳动，使肩峰下滑囊在肱骨上端和喙肩韧带之间反复受到摩擦、挤压、碰撞、嵌夹或牵伸
    • 临床表现为局部疼痛和肿胀
  • 筋骨退变：滑囊和周围的肌肉、肌腱均可以发生退行性改变，组织弹性减弱，增厚变粗，分泌液减少，加上慢性损伤、邻近组织的退行性改变及炎症的波及，更促使肩峰下滑
• 诊断
  • 症状
    • 肩部疼痛
      • 慢性发作患者肩部疼痛活动时加重，肩外展外旋更为明显
      • 夜间疼痛较重，肩外展时更重。疼痛部位多在肩部的前外侧，可以沿三角肌向上臂中段放射，也可以向颈肩放射。
    • 肩部活动受限
      • 初期肩关节活动受限较轻，日久因粘连和炎症反应的扩散，肩关节活动逐渐加重
  • 体征
    • 压痛
      • 肩关节外侧肩峰下和肱骨大结节处有明显的局限性压痛，上肢下垂时三角肌止点处饱满，有广泛性深压痛
    • 肿胀
      • 急性期因滑囊积液较多，可以在三角肌前缘出现圆形肿胀
    • 活动受限
      • 肩关节外展、外旋功能障碍。急性期多因疼痛引起，慢性期多因粘连而限制功能活动。
    • 摩擦感
      • 肩关节被动活动时，局部有摩擦感
    • 包块
      • 若滑囊积液较多火慢性囊壁增厚时，局部可触碰囊性包块
    • 肌肉萎缩
      • 日久可冈上肌萎缩，甚至三角肌也可出现失用性萎缩
• 鉴别诊断
  • 冈上肌肌腱炎
    • 疼痛多在肩外侧冈上肌肌腱止点处，局部压痛，且可触及肌腱增粗、变硬等。
      • 肩外展出现典型的疼痛弧是诊断的重要依据
  • 肱二头肌长头肌腱腱鞘炎
    • 部位均居现在肩前肱骨结节间沟处，少数患者可触及条索状物。
    • 肩内旋试验、肱二头肌及肩抗阻力试验阳性
• 治疗
  • 治法
    • 急性期：活血消肿、解痉止痛
    • 慢性期：舒筋通络、滑利关节
  • 手法：㨰法、拿法、按法、揉法、一指禅推法、弹拨法、擦法、摇法、搓法、抖法
  • 取穴和部位：肩井、肩髎、臂臑、阿是穴、肩峰下方、三角肌止点处、上肢部
  • 操作
    • 㨰拿肩外侧➡️揉推穴位➡️弹拨肩外侧➡️揉擦三角肌➡️摇肩➡️搓抖上肢

肱骨外上髁炎

• 概述
  • 因急、慢性损伤而引起的肱骨外上髁及周围软组织的无菌性炎症，导致以肘外侧疼痛、局部压痛及伸腕抗阻痛为主要临床表现的一种病证
  • 解剖
    • 肘关节
      • 肱骨下端
        • 肱尺关节
          • 肱骨滑车
          • 尺骨半月切迹
      • 尺骨
        • 桡尺近侧关节
          • 桡骨头的环状关节面
          • 尺骨的桡骨切迹
      • 桡骨上端
        • 肱桡关节
          • 肱骨小头
          • 桡骨小头凹
    • 活动功能
      • 主要功能为伸、屈，并有协助前臂旋前、旋后功能
    • 肘三角
      • 肱骨内、外上髁及尺骨鹰嘴3个骨突
    • 携带角
      • 当时关节伸直时呈现的 5°~15°桡偏角
• 病因病机
  • 急性损伤
    • 前臂旋前位，做碗关节主动背伸时，突然猛力动作使前臂桡侧腕伸肌强烈收缩，引起伸肌总腱起点处的损伤
  • 积累性损伤
    • 反复前臂做旋前活动
      • 伸肌腱附着点骨膜下出血，形成小血肿，血肿逐渐机化，导致骨膜炎
      • 伸肌腱附着点发生撕裂
      • 环状韧带的创伤性炎症或纤维组织炎
      • 肱桡关节处的滑囊炎或肱桡关节滑膜被肱骨与桡骨头嵌挤引起炎症
• 诊断
  • 症状
    • 肘外侧疼痛
    • 前臂旋转无力，握力减弱，甚至持物落地，手掌向下不能负重平举
  • 体征
    • 压痛
      • 肱骨外上髁压痛，为桡侧腕短伸肌起点损伤
      • 肱骨外上髁上方压痛，为桡侧腕长伸肌损伤
      • 肱桡关节处压痛，为肱桡关节滑囊损伤
      • 桡骨小头附近压痛，可能为环状韧带或合并桡侧副韧带损伤
    • 局部肿胀
      • 肱骨外上髁局部肿账，可触及活动的假性滑囊
• 鉴别诊断
  • 桡管综合征
    • 肘外侧钝痛，可向近端沿检神经放射，也可向远端沿骨回后神经放射，夜间疼痛加重。
    • 痛点在由肱桡肌和桡侧腕长、短伸肌肌腹构成的可移动的软组织块的中点。
  • 肱骨内上髁炎
    • 肱骨内上髁处的疼痛与压痛，前臂外旋、腕关节背伸时，被动伸直时关节可引起局部疼痛加剧
• 治疗
  • 治疗： 舒筋通络，活血止痛。
  • 手法：㨰法、按法、揉法、一指禅推法、弹拨法、拿法、拔伸法、推法、擦法、搓法、抖法。
  • 取穴与部位：曲池、手三里、外关、阿是穴、前臂、肱骨外上髁处、上臂肌群。
  • 操作
    • 㨰揉肘及前臂部➡️弹拔肱骨外上髁处➡️揉穴拿臂➡️牵伸、顿拉肘关节➡️推擦前臂➡️搓抖揉肘

桡骨茎突狭窄性腱鞘炎

• 概述
  • 指因腕及拇指用力过度或劳损，而致通过桡骨茎突部的拇长展肌腱与拇短伸肌腱在腱鞘内因摩擦或损伤后而引起的以桡骨茎突部肿痛、活动受限、拇指活动无力为主要临床表现的病证
• 病因病机
  • 慢性劳损
    • 拇长展肌腱和拇短伸肌腱在纤维性鞘管中的过度摩擦
  • 寒湿侵袭
    • 肌肉痊挛，增加了肌踺的张力，肌腱与腱鞘间机械性摩擦力增强
• 诊断
  • 症状
    • 早期仅感局部酸痛，腕部无力
    • 腕背桡骨茎突及拇指掌指关节部疼痛
    • 拇指活动无力，伸拇指或外展拇指活动受限，常突然处于某一位置不能活动，日久可引起大鱼际萎缩。
  • 体征
    • 压痛
      • 桡骨茎突部有明显压痛
    • 肿胀
      • 早期局部轻度肿胩，后期可触及硬结节
    • 摩擦感
      • 拇指活动时，局部有摩擦感或摩擦音。
    • 活动受限
      • 提物无力，拇指对掌及腕关节尺侧屆受限。
• 鉴别诊断
  • 腕关节损伤
    • 腕部肿痛明显，活动时疼痛加剧，腕关节活动受限。
  • 腕舟骨骨折
    • 腕桡侧深部疼痛，鼻咽窝部肿胀及压痛，第1、2掌骨远端腕部叩击痛阳性
  • 桡侧伸腕肌腱周围炎
    • 腕桡侧部疼痛、三力，在前臂中下 1/3 段桡骨背侧肿胀疼痛明显，患处可感到或闻及“吱吱”捻发音：
• 治疗
  • 治法：舒筋活血，消肿止痛
  • 手法：一指禅推法、点法、按法、弹拨法、推法、揉法、拔伸法、摇法、擦法。
  • 取穴与部位：手三里、偏历、阳溪、列缺、合谷、前臂桡侧部、桡骨茎突部。
  • 操作
    • 一指禅推前臂➡️ 点按穴位➡️ 弹拨经筋➡️ 弹拨经筋➡️ 抻拨揉筋➡️ 推擦桡骨茎突处

腕管综合征

• 概述
  • 由于腕管内容积减少或压力增高，使正中神经在脆管内受压而引起以拇指、示指、中指疼痛麻木，有时伴有拇指活动失灵为主要临床表现的一种病证。
• 病因病机
  • 腕管绝对狭窄
  • 碗管相对狹窄
  • 职业因素
• 诊断
  • 症状
    • 早期表现为手腕桡侧三个半手指（拇、示、中指及环指格侧半指）感觉麻木、刺痛。
    • 后期表现为患侧的大鱼际肌萎缩及肌力减弱或桡侧三个半手指感觉消失，拇指手掌的一侧不能与掌面旁垂直。
  • 体征
    • 压痛：按压患肢腕横纹中央，手指麻木刺痛，症状加剧。
    • 肌肉萎缩：大鱼际肌萎缩，肌力减弱；拇指对掌、外展功能受限。
    • 感觉障碍：正中神经支配区域感觉大多减弱或消失，但掌部刺痛感觉存在。
• 鉴别诊断
  • 旋前圆肌综合征
    • 以前臂或时部掌侧不明原因的疼痛，拇长屈肌和拇短展肌无力为特征。
  • 肘部正中神经损伤
    • 以拇指和示指不能屈曲，握拳时拇指和示指仍处于伸直状态为特征
  • 神经根型颈椎病
    • 以上肢放射性麻木、疼痛为特征。臂丛神经牵拉试验阳性，压顶、叩顶试验阳性
• 治疗
  • 治法：舒筋通络，活血化瘀。
  • 手发：一指禅推法、按法、揉法、弹拔法、拔伸法、擦法、推法
  • 取穴与部位：内关、大陵、鱼际、劳宫、前臂、腕部
  • 操作
    • 一指禅推腕管部➡️ 按揉穴位及腕管部➡️ 拨揉腕管部➡️ 拔伸腕关节➡️ 推擦腕管部

梨状肌综合征

• 概述
  • 间接外力是梨状肌受到牵拉损伤，引起局部充血、水肿、肌痉挛，进而刺激或压迫坐骨神经，引起以坐骨神经痛间歇性跛行为主要临床表现的病证
• 病因病机
  • 损伤
    • 髋臀部闪、扭、下蹲、跨越等间接外力所致
    • 负重情况下，髋关节突然内收、内旋，是梨状肌受到过度牵拉而损伤
  • 变异
    • 臀部受风寒湿邪侵袭
• 诊断
  • 症状
    • 深层疼痛，呈牵拉样、刀割样或烧灼样疼痛，且有紧缩感
    • 患肢不能伸直，自觉患肢变短，行走跛行或呈鸭步移行
    • 腹压增高时可引起疼痛加剧
  • 体征
    • 压痛
      • 梨状肌体表投影区深层有明显压痛
    • 肌痉挛
      • 梨状肌体表投影处可触及条索样痉挛或弥漫性肿胀的肌束隆起，日久可出现臀部肌肉松弛、无力，重者可出现萎缩
    • 活动受限
      • 髋内旋、内收活动受限
• 鉴别诊断
  • 腰椎间盘突出症
    • 腰痛伴一侧下肢放射性疼痛、麻木为主要临床表现
  • 臀上皮神经损伤
    • 一侧臀部及大腿后外侧疼痛为主，一般痛不过膝
• 治疗
  • 治法：舒筋活血，通络止痛
  • 手法：㨰法、按法、揉法、弹拨法、点法、推法、拔揉法、擦法。
  • 取穴与部位：环跳、承扶、秩边、风市、阳陵泉、委中、承山、梨状肌体表投影区、下肢后外侧。
  • 操作
    • 㨰揉臀部及下肢后侧➡️ 弹拔梨状肌➡️ 点按穴位➡️ 推按、拔揉梨状肌➡️ 活动髋关节➡️ 擦梨状肌

臀上皮损伤

• 概述
  • 指臀上皮神经在腰臀部的腰背筋膜和臀筋膜交汇处受到挤压、牵拉而引起无菌性炎症，引起以腰臀部疼痛，大腿后侧膝以上部位可有牵扯痈，但痛不过膝为主要临床表现的病证
• 病因病机
  • 弯腰动作过猛或过久，突然的腰骶部扭转、屈伸牵拉损伤，局部受到直接暴力的撞击
  • 病理表现为局部充血一水肿、炎性渗出增多刺激臀上皮神经而出现分布区域疼痛
• 诊断
  • 症状
    • 一侧腰臀部疼痛，呈刺痛、酸痛或撕裂样疼痛，急性发作者疼痛剧烈，且有患侧大腿后部牵拉样痛，但多不过膝
    • 行走不便，弯腰受限，坐或起立困难，改变体位时，疼痛加剧。
    • 慢性损伤者表现为腰腿酸困不适、软弱无力、发胀钝痛等
  • 体征
    • 活动受限
      • 腰功能在后伸位或侧弯位略有受限
    • 压痛
      • 骶嵴最高点内侧2-3cm处有明显压痛
    • 筋结
      • 在髂嵴中点直下，2～3cm 处皮下，可触及隆起的、可滑动的条索状筋结物，推则动，按则痛，按压时可有胀麻及放射痛。
• 鉴别诊断
  • 坐骨神经痛
    • 疼痛症状均沿下肢后侧到达足底，甚至达跚趾，压痛部位较深，压痛点常位于辣突旁、臀部，或神经干走行区等部位。
  • 腰椎间盘突出症
• 治疗
  • 治法：舒筋通络，活血止痛。
  • 手法：滚法、按法、揉法、一指禅推法、弹拔法、擦法。
  • 取穴及部位：阿是穴、肾俞、白环俞、环跳、秩边、承扶、委中、腰臀部、大腿后外侧部
  • 操作
    • 按揉腰臀部及大腿后外侧➡️ 推揉穴位➡️ 拨揉条索状肌筋➡️擦腰臀部

膝关节内外侧副韧带损伤

• 概述
  • 指膝关节过度内翻或外翻时，被牵拉的内、外侧副韧带超出;生理负荷而发生撕裂、断裂等损伤，导致以膝关节内侧或外侧疼痛、肿账、局部压痛、 关节活动受限，小腿外展或内收时疼痛加重为主要临床表现的病证
  • 解剖
    • 内侧副韧带
      • 膝关节内侧偏后部，是宽扁束状，起自股骨内上髁，止于胫骨内侧
        • 与关节囊及内侧半月板相连
    • 交叉韧带
      • 前交叉韧带位于膝关节内
      • 后交叉韧带较前者短而坚韧
    • 外侧副韧带
      • 位于膝关节外侧，是条索状，起自股骨外上髁，向下止于腓骨头
• 病因病机
• 诊断
  • 症状
    • 急性期
      • 膝关节损伤侧皮下出血、瘀紫、肿胀、疼痛，皮温偏高，关节屈伸话动受限。
        • 韧带断裂伤，在关节间隙可以触及筋之凹陷处及两端痉挛之结节。
        • 合并半月板损伤，膝部出现绞锁痛
        • 合并半月板和前交叉韧带或胫骨棘撕脱骨折伤，则为膝部的严重损伤
        • 膝关节损伤三联征
    • 恢复期
      • 瘀肿消退，瘀斑由紫转紫黄，韧带起止点疼痈，关节活动受限
  • 体征
    • 肿胀瘀斑
      • 膝内侧有局限性肿账，2~3天可出现皮下瘀斑。
    • 压痛
      • 内侧副韧带损伤，压痛点在股骨内上髁
      • 外侧副韧带损伤，压痛点在股骨外上髁或腓骨小头
      • 完全断裂者可于断端触及凹陷
    • 活动受限
      • 患侧膝关节保特半屈曲体位，膝外旋或内旋活动受限。
    • 肌肉萎缩
      • 后期肌肉出现失用性萎缩
• 鉴别诊断
  • 内侧半月板损伤
    • 伤后膝关节肿账明显，活动受限，后期膝关节出现绞锁征和弹响声，股四头肌萎缩，研磨试验阳性，麦氏征阳性。
  • 交叉韧带损伤
    • 多有较严重的膝部外伤史，膝关节疼痛剧烈，肿胀明显，抽屉试验阳性
• 治疗
  • 治法
    • 急性期：舒筋活血，消肿止痛
    • 恢复期：松解粘连，滑利关节
  • 手法：㨰法、揉法、按法、弹拨法、摇法、摩法、擦法。
  • 取穴与部位：犊鼻、血海、曲泉、阴陵泉、足三里、膝阳关、阳陵泉、膝部局部压痛点、髌骨周围
  • 操作
    • 急性期
      • 按揉患处➡️按揉穴位
    • 恢复期
      • 滚揉患处➡️按揉穴位➡️拨揉患处➡️摇膝

半月板损伤

• 概述
  • 指因外伤、久行，或高空跳落失稳，或负重情况下膝关节突然扭转，引起半月板损伤，导致以膝关节肿肚、疼痛、打软腿或关节绞锁为主要临床表现的病证
  • 内侧半月板妥损较外侧更常见
  • 解剖
    • 内侧半月板：内侧半月板较大，呈“C”形，前2/3窄，后1/3 宽
    • 外侧半月板：外侧半月板较小而厚，近似“O”形，前后部较窄，中部较宽
• 病因病机
  • 半月板撕裂类型有纵行撕裂、横行撕裂、水平撕裂、边缘折裂。
  • 膝关节由于外伤、久行等，或在负重情况下膝关节屈曲时，突然做强力内旋、伸膝或外旋伸膝
• 诊断
  • 症状
    • 膝部疼痛、肿胩胀疼痛局限于膝关节内、外侧，影响膝关节伸直。
    • 患者上下台阶或行走于不平坦的道路时，常常自觉膝关节不稳固，有滑落感。
    • 膝关节屈伸时可出现弹响声
  • 体征
    • 关节肿胀
      • 伤后几小时内膝关节肿账明显，绞锁未开者更为显著，多可见浮髌现象。损伤后期肿账多不明显。
    • 弹响
      • 损伤时即可产生 “清脆”的关节响声，如以指弹墙声。
    • 压痛
      • 多局限于患侧相应的膝关节间隙，以两侧膝眼及腘窝的内、外侧尤甚。
    • 膝关节活动受限
      • 膝关节活动功能障碍，被动过屈、过伸试验阳性
    • 肌肉萎缩
      • 膝内病变的废用性肌肉萎缩。
• 鉴别诊断
  • 髌骨软骨软化症
    • 膝部疼浦、膝软，上下楼梯或蹲下站起疼痛加重为主要临床表现。
    • 严重时形成骨性关 节炎，髌骨软化症产生的弹响更清脆，弹动感更明显，无关节“绞锁”
  • 膝关节内游离体
    • 关节绞锁时有时无，当游离体受卡压时则绞锁，膝关节剧痛。
• 治疗
  • 治法：舒筋通络，活血止痛。
  • 手法：㨰法、揉法、牵引法、推法、按法、摇法、擦法。
  • 取穴与部位：风市、血海、委中、阴陵泉、阳陵泉、膝眼、膝部。
  • 操作
    • 㨰揉膝部➡️ 被动旋转小腿➡️ 半月板解锁法➡️ 半月板前角损伤治法➡️ 半月板后角损伤治法➡️按揉穴位

膝关节创伤性滑膜炎

• 概述
  • 因急性创伤引起膝关节滑膜损伤后毛细血管破裂出 血、滑膜充血、关茄内液渗出、关节内压升高，导致膝关节腔内积血或积波的一种非感染性炎症，临床以关节肿账、疼痛、活动妥限为主要表现的一种病证
  • 膝关节滑膜功能 滑膜富有血管，其血运丰富。滑膜层分泌少量滑液，可保持关节软骨面润滑，以增加关节的活动范围，并能营养无血管的关节软骨，扩散关节运动时所产生的热量。
• 病因病机
  • 急性损伤
    • 膝关节扭伤、半月板损伤、侧副韧带或十字交叉韧带损伤，关节内积液或有时积血，表现为急性膝关节外伤性滑膜炎
  • 慢性损伤
    • 常因软骨退变与骨质增生导致的机械性、生物化学性刺激，继发滑膜水肿、渗出和积液等，以老年人多发。
• 诊断
  • 症状
    • 膝关节疼痛、肿账，滑膜有摩擦发涩的声响和局部温度增高
    • 其疼痛特点为膝关节主动根度伸直时特别是抗阻力伸膝运动时能下都疼痛加剧
    • 慢性损伤性滑膜炎表现为膝关节酸痛无力
  • 体征
    • 压痛
      • 膝关节周围有广泛性压痛，以髌上囊处尤为明显，局部肤温升高。
    • 关节肿胀
      • 屈膝时两侧膝眼饱满；久病者，可扪及膝关节囊肥厚感。
    • 活动受限
      • 膝关节屈伸活动受限，尤以膝关节过伸、过屈时为甚，下蹲困难并伴有疼痛，抗阻力伸膝时疼痛加重。
    • 关节积液
      • 当关节腔积液超过 50mL时，髌骨出现漂浮。
    • 膝关节穿刺
      • 关节穿刺液为谈粉红色液体，表面无脂肪滴
• 鉴别诊断
  • 膝关节血肿
    • 多为严重的急性损伤，如骨折或韧带、半月板损伤等。一般于伤后立即出现肿胀、疼痛剧烈、关节活动明显受限。
  • 慢性滑膜炎
    • 关节积液，以两腿沉重不适、膝部伸屈困难为主要临床表现，但被动运动均无明显障碍，疼痛不剧烈，局部红肿不明显，膝关节功能检查一般无明显的阳性体征。
• 治疗
  • 治法
    • 活血化瘀，消肿止痛。
  • 手法
    • 㨰法、揉法、拿法、弹拔法、点法、按法、拔伸法、摇法、擦法。
  • 取穴与部位
    • 内膝眼、外膝眼、鹤顶、梁丘、委中、阳陵泉、阴陵泉、承山、膝周。
  • 操作
    • 滚揉膝周➡️ 拿拔膝部➡️ 点按穴位➡️牵引环转、屈伸膝关节➡️ 擦揉膝周

踝关节扭伤

• 概述
  • 外力致踝部扭转的急性软组织损伤，以踝部疼痛、肿胀及活动功能障碍为主要临床表现的病证
• 病因病机
  • 外侧副韧带损伤
    • 外踝长，内踝短，外侧副韧带比内侧副韧带薄弱
  • 内侧副韧带损伤
    • 损伤常发生在踝关节突然外翻及旋转时
• 诊断
  • 踝关节外侧或内侧出现肿胀、疼痈，多数有皮下出血
    • 内翻损伤者，外踝前下方压痛明显，若将足做内翻动作时则疼痛加重
    • 外翻扭伤者，内踝前肿胀疼痛明显，压痛明显，做被动外翻动作时，疼痛加剧。
  • 关节活动受限，行走呈跛行或不敢用力着地行走
• 鉴别诊断
  • 肿胀淤血
    • 损伤部位常见皮下瘀血、肿胀
  • 压痛
    • 外侧副韧带损伤时，压痛点主要在外踝前下方（距胖前韧带）或下方（跟腓韧带)
    • 内侧副韧带损伤时，压痛点常位于内踝下方；胫腓下联合韧带损伤时，则在胫胖下关节处压痛
    • 骨折患者的压痛点主要在骨折断端，沿小腿纵向叩击足底，骨折断端疼痛刷烈，有时可闻及骨擦音或触及骨碎片
  • 活动受限
    • 踝关节被动内、外翻并跖屈时，局部疼痛剧烈
• 治疗
  • 治法：活血化瘀，消肿止痛
  • 手法：㨰法、按法、探法、摩法、拔伸法、摇法、抹法、擦法
  • 取穴与部位：外侧副韧带损伤：足三里、阳陵泉、丘墟、解溪、申脉、金门、外踝部；内侧副韧带损伤：商丘、照海、太溪、内踝部。
  • 操作
    • 外侧副韧带损伤
      • 按揉小腿外侧及外踝部➡️ 按揉穴位➡️ 揉摩患处➡️ 拔伸搖踝➡️ 推抹擦踝
    • 内侧副韧带损伤
      • 掩揉内踝部➡️ 揉摩内踝➡️ 按揉穴位➡️ 拔伸摇踝➡️ 推抹擦踝

踝管综合征

• 概述
  • 指踝管内容积減少或压力增高，使胫后神经在踝管内受压而引起以内踝后疼痛不适、足底和跟部内侧感觉异常，压迫跖管时症状加重，行走困难等为主要临床表现的病证。
  • 踝管内容物
    • 胫骨后肌腱及腱鞘
    • 趾长屈肌腱及腱鞘
    • 胫后动、静脉及胫神经
    • 长屈肌腱及腱鞘
  • 胫后神经及其分支
    • 胫后神经自小腿后内侧腓肠肌与小腿深层肌之间穿出
    • 分为跟支内侧神经、足底内侧神经和足底外侧神经
• 病因病机
  • 先天解剖异常
  • 损伤
    • 骨关节外伤
      • 胫骨远端骨折、踝关节扭份或挤压伤、关节固定术后、跟骨骨折、创伤后水肿和后期纤维化，造成胫后神经在踝管内粘连。
    • 踝内侧软组织慢性损伤
      • 长期行走、蹲姿可使屈肌支持带增厚，跑跳过多使足过度跖屈和背伸活动而致踝管内软组织损伤
  • 肿瘤
    • 踝内侧及邻近部位的脂肪瘤、腱鞘囊肿、胫动脉瘤、胫静脉瘤、神经和骨关节的相关肿瘤等，可直接或间接压迫胫后神经。
  • 其他
    • 妊娠、高脂血症、甲状腺功能低下、糖尿病、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、心力衰竭、筋膜室综合征，可诱发神经卡压。
• 诊断
  • 症状
    • 早期在站立过久或步行过多时，内踝后方出现酸胀不适，但休息后症状消失，踝关节比以前容易出现疲劳。
    • 病情发展，以上症状更加明显，并且可以出现足底的灼痛、麻木或蚁行感，夜间加重，起床后减轻。
    • 在分裂韧带的远常，足底内侧的皮肤发白、发凉，血管搏动减弱
    • 后期足趾的皮肤可出现干燥、肿账、发亮、变薄、指甲失泽、变脆等神经营养不良的现象，亦可有足底肌肉的萎缩
  • 体征
    • 压痛
      • 叩击或压迫踝管处可使疼痛加重。
    • 感觉障碍
      • 足底感觉减退或消失
        • 内侧神经受压者表现为内三个半趾、跖骨部；外侧神经为外侧一个半趾
        • 足跟支为足跟内侧，两点辨别能力明显降低
    • 其他
      • 内踝后方可触及棱形肿块或小结节
• 鉴别诊断
  • 痛风性关节炎
    • 初发时多在第一跖趾关节，发病急骤，疼痛刷烈，压痛明显，局部皮肤有红肿，间歇期无任何症状，发作期血尿酸可增高，慢性惠者叉线检查可见关节面附近有虫蚀样阴影。
  • 跖痛症
    • 最早可见前足掌部疼痛灼痛或束紧感，严重者疼痛可累及足趾或小腿，一般在更换平底鞋后可缓解。
  • 类风湿性关节炎
    • 局部表现为足部疼痈，行走时疼痛加重，跖趾关节最易受累。
• 治疗
  • 治法：舒筋活血，散瘀消胂
  • 手法：㨰法、按法、揉法、弹拨法、摩法、推法、拔伸法、摇法、擦法。
  • 取穴与部位：三阴交、太溪、照海、涌泉、小腿内后侧、内踝后部、足弓内侧面。
  • 操作
    • 㨰揉内踝部➡️ 按探穴位➡️ 弹拨经筋➡️ 摩推踝管部➡️ 拔伸摇踝➡️ 擦踝管部

跟痛症

• 概述
  • 因急、慢性损伤引起的跟骨及周围软组织的无菌性炎症，导致以站立或行走时疼痛、局部压痛、行走困难为主要临床表现的一类病证
  • 跟骨骨刺往往和跟痛症同时存在，但跟骨骨刺并不一定是跟痛症的原因。
• 病因病机
  • 跟骨下骨刺症
    • 由于劳动、行走等慢性牵拉，结节止点处的纤维反复微小断裂、修复过程，使断裂处微小出血、钙盐沉着、骨化而形成骨刺，增生的骨质对足跟软组织长期的压迫刺激
  • 跖筋膜炎
    • 长期的职业关系或因扁平足，腰椎生理曲度消失、反弓，躯体承重力线后移，加重跟骨负荷，跖筋膜处于长期反复的超负荷状态
  • 跟骨滑囊炎
    • 外伤、压迫、反复摩擦或邻近关节有炎症等，导致滑囊发生慢性无菌性炎症，使滑囊增大，囊壁增厚，炎症刺激促进骨刺形成。
  • 跟骨下脂肪垫炎
    • 炎症、退变或损伤会降低跟垫厚度或破坏其纤维组织间隔，从而使其压缩性减弱。
  • 肾虚型跟痛症
    • 老年体弱，或久病卧床，肾气虚衰，则骨痿筋弛。
• 诊断
  • 症状
    • 初起时仅为跟底酸胀痛，逐渐发展为足跟疼痛。疼痛以晨起下床开始站立或走路时刷烈，活动后减轻，但久站久行之后疼痛则加重，休息后又减轻。
    • 站立、行走、跑、跳时，足跟不敢着地，呈踮足尖跋行。
    • 伴有足底麻账感或紧张感，劳累后症状加重，得热则舒，遇冷痛增。
  • 体征
    • 压痛
      • 脂肪垫损伤和跟骨下滑爽炎的压痛点在跟低中部或偏内侧
      • 跟骨骨膜炎的压痛点在跟底后偏外侧
      • 跟骨骨刺的压痛点在跟底脂肪垫節、跟骨结节前内侧。
    • 肿胀
      • 足底部肿胀，局部皮肤增厚，少数患者肿胀不明显。
    • 骨性隆起
      • 跟骨骨刺形成，足底跟骨基底结节处可触及骨性隆起，并有明显压痛
• 鉴别诊断
  • 跟骨应力骨折
    • 压痛多在跟骨体部后方
  • 跖管综合征
    • 灼痛可放射至足趾跖面，伴有感觉过敏、运动及感觉障碍。
  • 跟骨结核
    • 患处胂账、持绒性疼痛，病变若累及附近关节可致关节功能障碍。伴有低热盜汗、乏力等全身症状。
  • 跟骨骨髓炎
    • 虽有跟痛症状，但局部可有明显的红肿热痛等急性感染的表现，严重者可伴有高热等全身症状。
• 治疗
  • 治法：舒筋通络，活血止痛。
  • 手法 ：拎法、按法、揉法、擦法、敲击法、摩法。
  • 取穴与部位：涌泉、然谷、太溪、昆仑、足跟部。
  • 操作
    • 滚揉足跟部➡️ 按揉足跟及穴位➡️ 揉擦跟骨结节部➡️ 跟底敲击法➡️揉摩足跟部