内科风湿、风湿性疾病总论

《内科学》第八篇 风湿性疾病 第1章：风湿性疾病总论 本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《内科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。

内科风湿、风湿性疾病总论

• 概念
  • 风湿性疾病
    • 简称风湿病
    • 是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病
    • 包括
      • 弥漫性结缔组织病及各种病因引起的关节和关节周围软组织，如肌、肌腱、韧带等的疾病
• 范畴和分类
  • 弥漫性结缔组织病
    • 特点
      • 属自身免疫病
      • 基础：血管和结缔组织慢性炎症的病理改变
      • 病变累及多个系统：肌肉、骨骼系统
      • 同一疾病，在不同患者的临床谱和预后差异甚大
      • 糖皮质激素的治疗有一定反应
      • 其慢性病程和晚期累及多个器官损害成为医疗的难点，只有早期诊断，并进行合理治疗才能使患者得到良好的预后
  • 脊柱关节病
  • 退行性变
  • 遗传、代谢和内分泌疾病相关的风湿病
  • 感染相关性疾病
  • 肿瘤相关风湿病
  • 神经血管疾病
  • 骨与软骨病变
  • 非关节性风湿病
  • 其他有关节症状的疾病
• 流行病学
  • 我国16岁以上人群初步调查
    • 类风湿性关节炎：0.32%-0.36%
    • 强直性脊柱炎：0.25%
    • 系统性红斑狼疮：0.07%
    • 原发性干燥综合征：0.3%
    • 骨性关节炎：50岁以上者达50%
• 病理特点
• 病史采集和体格检查
  • 关节病
    • 起病方式、受累部位、数目、疼痛的性质与程度、功能状况与演变
  • 多脏器损害病
    • 关节外系统症状采集
  • 一般内科查体 + 肌肉、关节、脊柱检测（肌力、关节肿胀及压痛部位、程度、关节功能、脊柱功能等）
  • 常见关节炎的特点
    • • 注
        • PIP：近端指间关节
        • MCP：掌指关节
        • DIP：远端指间关节
        • MTP：跖趾关节
        • *少关节炎指累及3个或3个以下的关节，多关节炎指累及4个以上的关节
  • 常见弥漫性结缔组织病的特异性临床表现
    • ba'kang
• 实验室检查
  • 常规检查
  • 特异性检查
    • 自身抗体
      • 抗核抗体（ANAs）
        • 靶抗原：核酸、组蛋白、非组蛋白、各种蛋白酶等多种物质
        • 分类
          • 抗DNA抗体
            • 抗dsDNA抗体
              • SLE活动指标：检测变化、活动性判断、疗效观察
            • 抗ssDNA抗体
              • 意义不大
          • 抗组蛋白抗体
            • AHA抗体
              • 在多种CTD中出现，不具诊断特异性
              • 对CTD尤其是药物性狼疮的诊断及鉴别诊断有重要价值
          • 抗DNA组蛋白抗体
            • 抗核小体抗体
              • 多见于活动性狼疮，尤其狼疮肾炎
          • 抗非组蛋白抗体
            • 可溶性抗原（ENA）抗体
              • 可被盐水提取
              • 即：抗ENA抗体
              • 对类风湿性疾病的鉴别诊断尤为重要
            • 抗Sm抗体
              • SLE诊断较高特异性
            • 抗U1RNP抗体
              • CTD诊断及鉴别诊断
            • 抗SS-A抗体
              • 原发性SS阳性率：40~95%
              • SLE：20~60%
              • RA、SSc（24%）等CTD
            • 抗SS-B抗体
              • 诊断SS有高度特异性
            • 抗核糖体抗体（抗rRNP抗体）
              • SLE特异性自身抗体
              • 阳性率10~40%
            • 抗Scl-70抗体
              • SSc的血清标记性抗体
            • 抗jo-1抗体及抗合成酶抗体
              • PM/DM的血清标记抗体
            • 抗着丝点抗体（ACA）
              • SSc局限型CREST综合征的特异性抗体
          • 抗核仁抗体
            • 抗核仁抗体
              • 20~40%的SSc病人阳性
            • 抗心磷脂抗体（aCL）
              • 原发性抗磷脂综合征（APS）的筛选指标之一
            • 抗β2-糖蛋白1抗体
              • 与血栓形成有较强关系
          • 抗其他细胞成分抗体
      • 类风湿因子（RF）
        • 靶抗原：变性IgG分子的Fc片段
        • RA、pSS、SLE、SSc等多种CTD，感染性疾病、肿瘤等其他疾病
        • RA
          • 阳性率：80%
            • 特异性差
          • 诊断的重要血清学标志之一
          • 5%正常老年人可阳性，阳性率随年龄增长而增加
      • 抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）
        • 靶抗原：中性粒细胞胞浆的多种成分
        • 与血管炎密切相关：丝氨酸蛋白酶-3（PR3）、髓过氧化物酶（MPO）
      • 抗磷脂抗体（APLs）
        • 靶抗原：各种带负电荷大的磷脂
        • 抗心磷脂抗体
        • 狼疮抗凝物
        • 抗β2GPI抗体
        • 常见于抗磷脂综合征、SLE等CTD及非CTD
          • 主要引起凝血系统改变
          • 临床表现：血栓形成、血小板减少、习惯性流产
      • 抗角蛋白抗体谱
        • 靶抗原：细胞基质中的聚角蛋白微丝蛋白
        • 抗角蛋白抗体（AKA）
          • RA早期诊断和判断预后的指标之一
        • 抗核周银子（APF）
        • 环瓜氨酸多肽（CCP）
          • 抗CCP抗体在RA诊断中较AKA有更好的敏感性和特异性
    • 人类白细胞抗原（HLA）检测
      • HLA-B27
        • 与有中轴关节受累的脊柱关节病密切关联
        • 在AS中阳性率：90%
        • 反应性关节炎、银屑病关节炎等脊柱关节病
        • 正常人群中阳性率：10%
      • 一定关联
        • HLA-B5：BD
        • HLA-DR2、DR3：SLE
        • HLA-DR3、B8：pSS
        • HLA-DR4：RA
    • 关节液检查：关节腔穿刺
      • 白细胞计数
        • ＜2x10^9/L：非炎症性关节炎
        • ＞3x10^9/L+中性粒＞50%：炎症性关节炎
        • 外观脓性，高白细胞计数：化脓性关节炎
      • 找到尿酸盐结晶：痛风性关节炎
      • 细菌涂片/培养阳性：感染性关节炎
    • 病理：活组织检查
      • 肾脏活检：狼疮肾炎的病理分型
      • 滑膜活检：关节炎病因判断
      • 唇腺活检：SS的诊断
      • 肌肉活检：多发性肌炎/皮肌炎诊断
  • 影像学检查
    • X线平片
      • 软组织肿胀及钙化、骨质疏松、关节间隙狭窄、关节侵蚀脱位、软骨下囊性变
    • 数码X线
    • 电子计算机体层显像（CT）
      • 双能CT：痛风性关节炎患处的尿酸盐结晶
    • 磁共振显像（MRI）
      • 软组织和关节软骨损伤、骨髓水肿、缺血型骨坏死、早期微小骨破坏、肌肉炎症
    • 超声
      • 早期限关节滑膜、软骨的损伤
    • 血管造影：CTA、MRA、DSA
      • 血管炎
• 治疗
  • 非甾体抗炎药（NSAIDs）
    • 共同的作用机制
      • 通过抑制环氧化酶（COX），从而抑制花生四烯酸转化为前列腺素，起到抗炎、解热、镇痛的效果
    • 应用广泛，起效快，镇痛效果好，但不能控制原发病的病情进展
    • 副作用：消化道、肾脏、心血管系统
    • 选择性COX-2抑制剂：可减少胃肠道副作用，疗效与传统NSAID相似
  • 糖皮质激素（GC）
    • 治疗多种CTD的一线药物
    • 根据半衰期分类
      • 短效GC：可的松、氢化可的松
      • 中效GC：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙、曲安西龙
      • 长效GC：地塞米松、倍他米松
    • 长期大量服用的不良反应
      • 感染、高血压、高血糖症、骨质疏松、撤药反跳、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡
  • 改善病情的抗风湿药（DMARDs）
    • 共同特点
      • 改善病情、延缓病情进展
      • 防止和缓解特别是RA的关节骨结构破坏
      • 起效慢：治疗后2~4个月才显效果
    • 柳氮磺吡啶、抗疟药、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、来氟米特、环磷酰胺、吗替麦考酚酯、环孢素、雷公藤多苷
  • 生物制剂
    • 肿瘤坏死因子-α（TNF-α）
      • 组织关节破坏、改善关节功能
    • 抗CD20单克隆抗体（利妥昔单抗）
      • 难治性SLE
    • IL-1、IL-6受体拮抗剂
    • 共刺激分子受体（CTLA-4Ig）（阿巴西普）
    • 治疗RA
    • 抗B细胞刺激因子单抗（贝利木单抗）
      • 轻、中度SLE
  • 辅助性治疗
    • 静脉输注免疫球蛋白、血浆置换、血浆免疫吸附等