导图社区 内科风湿5、系统性红斑狼疮(SLE)
《内科学》第八篇 风湿性疾病 第5章:系统性红斑狼疮。本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《内科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。
编辑于2022-04-21 22:11:04《妇产科学》第9章:妊娠合并内外科疾病 本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《妇产科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。
《妇产科学》第8章:妊娠期高血压疾病 本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《妇产科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。
《妇产科学》第6章:产前检查与孕期保健 本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《妇产科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。妊娠11-13+6周超声测量胎儿颈项透明层(NT)厚度和胎儿发育情况 18. 妊娠中期一般妊娠20周后开始自觉胎动,胎动计数<10次/2小时或减少50%提示胎儿缺氧可能 19...
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《妇产科学》第9章:妊娠合并内外科疾病 本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《妇产科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。
《妇产科学》第8章:妊娠期高血压疾病 本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《妇产科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。
《妇产科学》第6章:产前检查与孕期保健 本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《妇产科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。妊娠11-13+6周超声测量胎儿颈项透明层(NT)厚度和胎儿发育情况 18. 妊娠中期一般妊娠20周后开始自觉胎动,胎动计数<10次/2小时或减少50%提示胎儿缺氧可能 19...
内科风湿5、系统性红斑狼疮(SLE)
定义
是一种以致病性自身抗体和免疫复合物形成并介导器官、组织损伤的自身免疫病
临床上常存在多系统受累表现,血清中存在以抗核抗体为代表的多种自身抗体
病因
遗传
流行病学及家系调查
SLE病人第一代亲属中患SLE者8背与无SLE病人家庭
易感基因
HLA-III类的C2或C4缺失
HLA-II类的DR2、DR3频率异常
环境因素
阳光
紫外线使皮肤上皮细胞出现凋亡,新抗原暴露而称为自身抗原
药物、化学试剂
一些药物使DNA甲基化程度降低,从而诱发药物相关狼疮
微生物病原体等
雌激素
女性患病率明显高于男性
更年期前阶段9:1
儿童及老人3:1
发病机制及免疫异常
致病自身抗体
特性
以IgG型为主,与自身抗原有很高的亲和力
如抗DNA抗体可与肾组织直接结合导致肾小球损伤
抗血小板抗体及抗红细胞抗体:导致血小板和红细胞破坏
血小板减少和溶血性贫血
抗SSA抗体:经胎盘进入胎儿心脏
新生儿心脏传导阻滞
抗磷脂抗体:抗磷脂综合征
血栓形成、血小板减少、习惯性自发性流产
抗核糖体抗体:精神狼疮
致病免疫复合物
免疫复合物(IC)
由自身抗体和相应自身抗原相结合而成,能够沉积在组织造成组织损伤
本病IC增高的原因
机体清除IC的机制异常
IC形成过多(抗体量多)
因IC的大小不当而不能被吞噬或排出
T细胞和NK细胞功能失调
CD8+T细胞和NK细胞功能失调
不能产生抑制CD4+T细胞的作用→刺激B细胞持续活化→产生自身抗体
T细胞功能异常
新抗原不断出现→自身免疫持续存在
病理
主要病理改变
可发生在身体任何器官的炎症反应和血管异常
中小血管IC沉积或抗体直接侵袭
管壁的炎症和坏死→继发血栓使管腔变窄→局部缺血、功能障碍
受损器官的特征性改变
苏木紫小体
细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块
“洋葱皮样病变”
小动脉周围有显著向心性纤维增生,明显表现于脾中央动脉,以及心瓣膜的结缔组织反复发生纤维蛋白样变性而形成的赘生物
肾脏受累具体表现:狼疮肾炎
临床表现
全身表现
活动期:各种热型的发热(低、中度热常见)
疲倦、乏力、食欲缺乏、肌痛、体重下降
皮肤与黏膜表现
80%:皮疹
最具特征:鼻梁和双颧颊部的蝶形红斑
盘状红斑、指掌部和甲周红斑、指端缺血、面部及躯干皮疹
多无明显瘙痒
口腔及鼻黏膜溃疡
脱发:弥漫性或斑秃
浆膜炎
急性发作期:多发性浆膜炎
双侧中小量胸腔积液
中小量心包积液
鉴别:出现胸腔和心包积液
狼疮肾炎合并肾病综合征→低蛋白血症
SLE合并心肌病变或肺动脉高压
肌肉关节表现
关节痛
指、腕、膝关节,伴红肿者少见
对称性
Jaccoud关节病
10%病人因关节周围肌腱受损而出现
特点:可恢复的非侵蚀性关节半脱位
可以维持正常关节功能
X线检查多无关节骨破坏
肌痛和肌无力
5~10%:肌炎
股骨头坏死
小部分,GC治疗不良反应
肾脏表现
肾脏受累
27.9~70%病人
蛋白尿、血尿、管型尿、水肿、高血压,乃至肾衰竭
25.8%病人以肾脏受累为首发表现
输尿管扩张和肾积水
平滑肌受累
心血管表现
心包炎
纤维蛋白性心包炎或渗出性心包炎
疣状心内膜炎(Libman-Sack心内膜炎)
病理表现:瓣膜赘生物
常见于:二尖瓣后叶的心室侧(不同于感染性心内膜炎)
不引起心脏杂音性质的改变
通常不引起临床症状,脱落可致栓塞,或并发感染性心内膜炎
心肌损害
10%病人
气促、心前区不适、心律失常,严重者心衰致死
冠状动脉受累
心绞痛和心电图ST-T改变,甚至急性心肌梗死
动脉粥样硬化
长期应用GC
抗磷脂抗体→动脉血栓形成
肺部表现
肺间质性病变
急性、亚急性的磨玻璃样改变和慢性的纤维化
表现:活动后气促、干咳、低氧血症
肺功能检查:弥散功能↓
弥漫性肺泡出血(DAH)
2%病人
凶险,病死率高达50%以上
诊断
肺泡灌洗液或肺活检标本:肺泡腔中发现大量充满含铁血黄素的巨噬细胞
血性肺泡灌洗液
肺动脉高压
少见
SLE预后不良因素之一
发病机制
肺血管炎、肺小血管舒缩功能异常、肺血栓栓塞和广泛肺间质病变
主要表现:进行性加重的干咳和活动后气短
诊断:超声心动图、右心漂浮导管
神经系统表现
神经精神狼疮(NP-SLE):“狼疮脑病”
中枢受累
癫痫、狼疮性头痛、脑血管病变、无菌性脑膜炎、脱髓鞘综合征、运动障碍、脊髓病、急性意识错乱、焦虑状态、认知功能减退、情绪障碍、精神病等
外周受累
吉兰-巴雷综合征、自主神经病、单神经病、重症肌无力、脑神经病变、神经丛病及多发性神经病
病理基础
脑局部血管炎的微血栓
来自疣状心内膜炎心瓣膜赘生物脱落的小栓子
针对神经细胞的自身抗体
并存抗磷脂综合征
诊断
腰穿脑脊液检查
磁共振检查
消化系统表现
食欲减退、腹痛、呕吐、腹泻等
少数病人:急腹症
胰腺炎、肠坏死、肠梗阻
与SLE活动性有关
病因:肠系膜血管炎
失蛋白肠病和肝脏病变
用GC后改善
血液系统表现
活动性SLE:血红蛋白下降、白细胞和(或)血小板减少
10%:Coombs试验阳性相关的溶血性贫血
血小板↓原因
血清中存在抗血小板抗体、抗磷脂抗体
骨髓巨核细胞成熟障碍
部分病人:无痛性轻度或中度淋巴结肿大
少数病人:脾大
抗磷脂综合征(APS)
活动期临床表现
动脉和(或)静脉血栓形成、反复的自发流产、血小板减少
血清不止一次出现抗磷脂抗体
SLE血清中有抗磷脂抗体也不一定是APS
APS出现在SLE者为继发性APS
干燥综合征
30%病人:继发性干燥综合征
唾液腺和泪腺功能不全
眼部表现
15%:眼底病变
视网膜出血、视网膜渗出、视盘水肿等
原因:视网膜血管炎
血管炎累及视神经
影响视力,严重致盲
多样,早期多不典型
实验室检查和其他辅助检查
一般检查
血、尿常规,肝、肾功能,影像学检查
脑脊液检查
狼疮脑病
压力及蛋白含量升高
细胞数、氯化物、葡萄糖水平正常
自身抗体检查
抗核抗体谱
抗核抗体(ANA)
几乎所有SLE病人
特异性低,阳性无法与其他结缔组织病鉴别
抗双链DNA(dsDNA)抗体
诊断SLE的特异性抗体,为SLE标记抗体
滴度与疾病活动密切相关
多出现在SLE活动期
稳定期滴度增高:提示复发风险高
抗可提取抗原(ENA)抗体
抗Sm抗体
诊断SLE的标记抗体
特异性99%,敏感性25%
早期和不典型病人诊断、回顾诊断
抗RNP抗体
阳性率40%,对SLE诊断特异性不高
与SLE的雷诺现象和肺动脉高压有关
抗SSA(Ro)抗体
与SLE中出现光过敏、血管炎、皮损、白细胞减低、平滑肌受累、新生儿狼疮相关
抗SSB(La)抗体
与继发干燥综合征有关
与SSA抗体相关联,但阳性率低于抗SSA抗体
抗rRNP抗体
提示有NP-SLE或其他重要脏器损害
抗磷脂抗体
针对自身不同磷脂成分的自身抗体
抗心磷脂抗体
狼疮抗凝物
抗β2-糖蛋白1(β2GPI)抗体
梅毒血清试验假阳性
结合特异临床表现可诊断是否合并继发APS
抗组织细胞抗体
抗红细胞膜抗体
Coombs试验测得
抗血小板相关抗体
血小板减少
抗神经远抗体
NP-SLE
其他
部分病人血清:RF
少数病人:抗中性粒细胞胞浆抗体
补体
C3低下
有SLE活动
C4低下
SLE活动
SLE易感性(C4缺乏)
病情活动度指标
抗dsDNA抗体
补体
CSF变化
尿蛋白增多
炎症指标升高
红细胞沉降速度(ESR)增快
血清C反应蛋白(CRP)升高
血小板计数增加
肾活检病理
狼疮肾炎诊断、治疗、预后
X线及影像学检查
早期发现器官损害
诊断
ACR1997分类标准
颊部红斑
固定红斑,扁平或高起,两颧突出部位
盘状红斑
片状高起红斑,黏附角质脱屑和毛囊栓;陈旧病变可发生萎缩性瘢痕
光过敏
对日光有明显反应
口腔溃疡
口腔或鼻咽部,一般无痛性
关节炎
非侵袭性、累及≥2个外周关节,有压痛、肿胀或积液
浆膜炎
胸膜炎/心包炎
肾脏病变
尿蛋白>0.5g/24h或+++,或管型(红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型)
神经病变
癫痫发作后精神病
血液学疾病
溶血性贫血,或白细胞/淋巴细胞/血小板减少
免疫学异常
抗dsDNA抗体(+)/ 抗Sm抗体(+)/ 抗磷脂抗体(+)
抗心磷脂抗体
狼疮抗凝物
至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性
三者中具备一项阳性
抗核抗体
任何时候和未用药物引发的情况下,抗核抗体滴度异常
疾病活动性或急性发作
脏器功能状态和不可逆损伤
鉴别诊断
其他结缔组织病
系统性血管炎
药物性狼疮
长期用药史:肼屈嗪
极少有神经系统表现和肾炎
抗dsDNA抗体、抗Sm抗体阴性
血清补体正常
病情判断
疾病的活动性或急性发作
SLE疾病活动度评分(SLEDAI)
8分
抽搐、精神病、器质性脑病综合征、视觉障碍、脑神经病变、狼疮性头痛、脑血管意外、血管炎
4分
关节炎、肌炎、管型、血尿、蛋白尿、脓尿
2分
皮疹、脱发、黏膜溃疡、胸膜炎、心包炎、低补体、抗dsDNA升高
1分
发热、血小板减少、白细胞计数下降
前10天内,总分≥10分者考虑疾病活动
脏器功能状态和不可逆损伤
并发症
动脉粥样硬化、感染、高血压、糖尿病等
治疗
一般治疗
心理治疗,保持乐观
卧床休息,避免过劳
避免使用可能诱发狼疮的药物(避孕药)
避免强阳光暴晒和紫外线照射
缓解期才可作防疫注射,但尽可能不用活疫苗
对症治疗
发热、关节痛:非甾体类抗炎药
高血压、血脂异常、糖尿病、骨质疏松:相应治疗
神经精神症状:降低颅内压、抗癫痫、抗抑郁治疗
药物治疗
糖皮质激素(GC)
诱导缓解期
泼尼松:每日0.5~1mg/kg
病情稳定后2~6周后缓慢减量
狼疮危象
激素冲击治疗:甲泼尼龙500~1000mg,静脉滴注每天1次,连用3~5天(1疗程)
免疫抑制剂
优点
更好控制SLE活动
保护重要脏器功能
减少复发
减少长期激素的需要量和副作用
重要脏器受累的SLE
诱导缓解期首选:环磷酰胺、吗替麦考酚酯
无明显副作用,建议至少应用6个月以上
常见免疫抑制剂
环磷酰胺(CTX)
吗替麦考酚酯(MMF)
环孢素(CsA)
他克莫司(FK506)
甲氨蝶呤(MTX)
硫唑嘌呤(AZA)
来氟米特(LEF)
羟氯喹(HCQ)
雷公藤多苷
其他药物治疗
危重或治疗困难病例
静脉注射大剂量免疫球蛋白(IVIG)
血浆置换
造血干细胞或间充质干细胞移植
生物制剂
贝利木单抗
利妥昔单抗
合并抗磷脂综合征的治疗
阿司匹林或华法林抗血小板、抗凝治疗
SLE与妊娠
能安全妊娠,娩出正常婴儿
处于缓解期达半年以上者
没有中枢神经系统、肾脏或其他脏器严重损害
口服泼尼松剂量低于15mg/d
非缓解期SLE:流产、早产、死胎发生率30%
使用免疫抑制剂应停药半年以上方能妊娠
对妊娠影响小
羟氯喹(全程可使用)、硫唑嘌呤、钙调蛋白酶抑制剂(环孢素、他克莫司)
胎盘灭活激素(地塞米松和倍他米松除外),孕晚期应用影响小
应用免疫抑制剂和大剂量GC:避免产后哺乳