导图社区 内科风湿7、强直性脊柱炎(AS)
《内科学》第八篇 风湿性疾病 第7章:强直性脊柱炎 本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《内科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。
编辑于2022-04-21 22:11:47《妇产科学》第9章:妊娠合并内外科疾病 本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《妇产科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。
《妇产科学》第8章:妊娠期高血压疾病 本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《妇产科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。
《妇产科学》第6章:产前检查与孕期保健 本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《妇产科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。妊娠11-13+6周超声测量胎儿颈项透明层(NT)厚度和胎儿发育情况 18. 妊娠中期一般妊娠20周后开始自觉胎动,胎动计数<10次/2小时或减少50%提示胎儿缺氧可能 19...
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《妇产科学》第9章:妊娠合并内外科疾病 本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《妇产科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。
《妇产科学》第8章:妊娠期高血压疾病 本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《妇产科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。
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内科风湿7、强直性脊柱炎(AS)
脊柱关节炎(SqA)概述
定义
是一类以累及脊柱、关节韧带和肌腱为主要表现的慢性炎症性风湿病的总称
包括
强直性脊柱炎(AS)
最典型
反应性关节炎(ReA)
银屑病关节炎(PsA)
炎症性肠病关节炎(IBDA)
幼年脊柱关节炎
未分化脊柱关节炎
共同临床特征
最突出特征:中轴关节(尤其是骶髂关节)炎症
炎症性外周关节炎常累及下肢关节,并为不对称性
常见指/趾炎(香肠指/趾)和附着点炎(韧带或肌腱的骨骼附着处炎症)
与HLA-B27密切关联
阳性家族史
皮肤和生殖器病变、眼和肠道炎症、与先前或持续性感染性疾病相关
强直性脊柱炎(AS)
概述
SpA中最常见类型
以中轴关节受累为主,可伴发关节外表现,严重者可发生脊柱强直和畸形
流行病学
约90%的病人HLA-B27阳性
家族聚集患病
病因和发病机制
遗传因素和环境因素共同作用引发的多基因遗传病
主要易感基因:HLA-B27
病原菌感染激发机体炎症和免疫应答→组织损伤
泌尿生殖道沙眼衣原体、志贺菌、沙门菌、结肠耶尔森菌等
病理
基本病变
附着点病(炎)指肌腱、韧带和关节囊等附着于骨关节部位的非特异性炎症、纤维化乃至骨化
最早累及部位:骶髂关节
病理表现:滑膜炎,软骨变性、破坏,软骨下骨板破坏、炎症细胞浸润等
反复炎症
附着点侵蚀、附近骨髓炎症、水肿乃至受累部位新骨形成、关节间隙消失
典型晚期表现
椎体方形变、韧带钙化、脊柱呈“竹节样”变等
全脊柱最早累及腰椎
葡萄膜炎和虹膜炎、主动脉根炎
继发性病变:骨折
临床表现
起病:缓慢而隐匿
男女比率1:1,男性病情较重
年龄:20~30岁
幼年型AS:16岁以前
晚发型:40岁以后
临床症状不典型
症状
首发症状:下腰背痛伴晨僵
也可表现:单侧、双侧或交替性臀部、腹股沟向下肢放射的酸痛
特点
夜间休息或久坐时加重,活动后减轻
对非甾体类抗炎药反应良好
一般持续3个月
晚期
腰椎各方向活动受限和胸廓活动度减低
病情进展
整个脊柱常自下而上发生强直
最典型和最常见表现:炎性腰背痛
附着点
足跟、足掌部
膝关节、胸肋连接、脊椎骨突、髂嵴、大转子坐骨结节
部分病人首发症状
下肢大关节如髋、膝或踝关节痛
常为非对称性、反复发作与缓解,可办法骨关节破坏
年幼起病者常见,可伴或不伴有下腰背痛
关节外症状
30%:反复发作的葡萄膜炎和虹膜炎
1~33%:升主动脉根部扩张和主动脉瓣病变以及心传导系统异常
少有
肾功能异常、上肺间质性肺炎、下肢麻木、感觉异常、肌肉萎缩和淀粉样变
晚期
骨密度下降甚至严重骨质疏松,易发生脆性骨折
体征
骶髂关节压痛
脊柱前屈、后伸、侧弯、转动受限
胸廓活动度减低
枕墙距>0
实验室检查和影像学检查
实验室检查
RE阴性,活动器可有血沉和C反应蛋白升高
90%左右病人HLA-B27阳性
影像学检查
常规X线片
观察
有无韧带钙化
脊柱有无“竹节样”变
椎体方形变
椎小关节和脊柱生理曲度改变等
分5个等级
CT检查
发现轻微变化,有助于早期诊断
MRI检查
急慢性炎症改变:关节和骨髓的水肿、脂肪变性等
结构改变:周围韧带硬化、骨赘形成、骨质破坏、关节强直
比CT更早发现骶髂关节炎
诊断:1984年纽约标准
临床标准
腰痛、晨僵3个月以上,活动改善,休息无改善
腰椎额状面和矢状面活动受限
胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人
放射学标准(骶髂关节炎分级同纽约标准)
双侧≥II级或单侧III-IV级骶髂关节炎
诊断
肯定AS:符合放射学标准和1项(及以上)临床标准者
可能AS:符合3项临床标准,或符合放射学标准而不伴任何临床标准者
鉴别诊断
慢性腰痛和僵硬
外伤、脊柱侧凸、骨折、感染、骨质疏松、肿瘤
青壮年:椎间盘病、腰肌劳损、外伤
炎性背痛vs机械性背痛
以外周关节炎为首发症状者vs RA和OA
RF、HLA-B27、影像学检查
治疗
总体原则
多学科联合治疗
主要治疗目标
通过控制症状和炎症来最大限度地提高生活质量,避免远期关节畸形,保持社交能力
治疗目的
医生和病人共同决策下对病人进行最好的照顾
同时兼顾药物和非药物治疗
非药物治疗
基础:病人教育和规律的锻炼及物理治疗
锻炼:针对脊柱、胸廓、髋关节活动
晚期病人
注意正确的立、坐、卧姿势
睡硬床板、低枕
避免过度负重和剧烈运动
药物治疗
一线用药
非甾体类抗炎药(NSAIDs)
抗TNF拮抗剂
急性眼葡萄膜炎、肌肉关节炎:直接注射糖皮质激素
外科治疗
全髋关节置换术
髋关节病变导致难治性疼痛或关节残疾及有放射学证据的结构破坏
脊柱矫形术
严重残疾畸形
脊柱手术治疗
发生急性脊柱骨折的AS病人
预后
不影响寿命,但可影响病人的正常工作和生活,甚至致残
预后不良因素
髋关节受累
HLA-B27阳性
持续的血沉
C反应蛋白增高
幼年起病
吸烟
脊柱关节炎(SqA)
分类和诊断
中轴型SpA分类标准
诊断SqA
腰背痛至少3个月,发病年龄<45岁 +任一
影像学提示骶髂关节炎 + 至少1项SpA的临床特征
HLA-B27阳性 + 至少2项其他SpA临床特征
SqA临床特征
炎性腰背痛
关节炎
附着点炎
指(趾)炎
银屑病
克罗恩病或溃疡性结肠炎
曾经或目前确诊
确诊的前葡萄膜炎
对NSAIDs药物反应良好
有SqA家族史
HLA-B27阳性
有关影像学提示骶髂关节炎
只需任一
X线可见的骶髂关节炎
符合1984年修订的纽约标准双侧2~4级病变,单侧3~4级病变
MRI提示的活动性(急性)骶髂关节炎
即明确的骨髓水肿及骨炎
2009年新定义的炎性腰背痛筛选标准
4/5即确诊炎性腰背痛
腰背痛发生于40岁以前
隐匿性发作
运动后可改善
休息后无缓解
夜间痛,起床后可缓解
外周型SpA分类标准
对目前无炎性背痛,仅存在外周症状的病人,出现有关节炎、肌腱端炎或指(趾)炎中任一项时,加上如下其中一种情况就可做出分类
+ 任一SpA临床特征
葡萄膜炎
银屑病
克罗恩病/溃疡性结肠炎
前驱史
HLA-B27阳性
影像学提示骶髂关节炎
+ 以下至少2项其他SpA临床特征
关节炎
肌腱端炎
指(趾)炎
炎性背痛既往史
SpA家族史
治疗:中轴型
NSAIDs
TNF抑制剂
DMARDs
外周关节受累优选柳氮磺吡啶,至少使用12周