内科风湿14、痛风

《内科学》第八篇 风湿性疾病 第14章：痛风 本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《内科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。

内科风湿14、痛风

• 概述
  • 定义
    • 痛风是嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致的一组异质性疾病，其临床特征为血清尿酸升高、反复发作性急性关节炎、痛风石及关节畸形、尿酸性肾结石、肾小球、肾小管、肾间质及血管性肾脏病变等
  • 分类
    • 原发性
    • 继发性
    • 特发性
  • 受地域、民族、饮食习惯的影响
• 病因和发病机制：尚不十分清楚
  • 高尿酸血症的形成
    • 尿酸生成增多
      • 摄入富含嘌呤的饮食（肝脏、肾脏、凤尾鱼等）
      • 机体内源性嘌呤的产生
    • 尿酸排泄减少
      • 肾功不全，肾小球滤过率降低
      • 某些药物或物质引起肾小管对尿酸的重吸收增加
    • 酒精既能增加尿酸的产生，又降低尿酸的排泄
  • 痛风的发生
    • 分类
      • 原发性痛风：先天的
        • 遗传因素+环境因素
        • 尿酸排泄障碍
        • 有一定家族易感性
      • 继发性痛风
        • 肾脏疾病、药物、肿瘤化疗、放疗所致
      • 特发性痛风
        • 未知原因
    • 5~15%高尿酸血症病人会发展为痛风
    • 急性关节炎：尿酸盐结晶沉积引起的炎症反应
    • 痛风石
      • 长期尿酸盐结晶沉积招致单核细胞、上皮细胞和巨噬细胞浸润，形成异物结石
• 临床表现
  • 概述
    • 多见：40岁以上男性，女性多在更年期后发病，近年有年轻化趋势
    • 常有家族遗传史
    • 表现
      • 高尿酸血症
      • 反复发作的急性关节炎
      • 痛风石及慢性关节炎
      • 尿酸性肾结石
      • 痛风性肾病
      • 急性肾功能衰竭
    • 常伴
      • 肥胖、高脂血症、高血压、糖耐量异常或2型糖尿病、动脉硬化、冠心病等
  • 3个阶段
    • 无症状期
      • 仅有波动性或持续性高尿酸血症
      • 血尿酸增高→有症状：数年
      • 可终身不出现症状
    • 急性关节炎期及间歇期
      • 特点
        • 多在午夜或清晨突然起病，关节剧痛
          • 数小时内受累关节出现红、肿、热、痛和功能障碍
        • 单侧第1跖趾关节最常见
        • 发作呈自限性，多于2周内自行缓解
        • 可伴高尿酸血症，但部分急性发作时尿酸水平正常
        • 关节液或痛风石中发现尿酸盐结晶
        • 秋水仙碱可迅速缓解症状
        • 可伴发热
    • 痛风石及慢性关节炎期
      • 痛风石
        • 痛风的特征性临床表现
        • 典型部位：耳廓
          • 关节周围以及鹰嘴、跟腱、髌骨滑囊等
        • 外观
          • 大小不一的、隆起的黄白色赘生物
          • 表面菲薄，破溃后排出白色粉状或糊状物
      • 慢性关节炎
        • 多见于：未规范治疗病人
        • 受累关节
          • 非对称性不规则肿胀、疼痛
          • 关节内大量沉积痛风石可造成关节骨质破坏
  • 肾脏
    • 痛风性肾病
      • 起病隐匿
      • 临床表现：尿浓缩功能下降
        • 尿液增多、低比重尿、低分子蛋白尿、白细胞尿、轻度血尿及管型
      • 晚期：肾功能不全、高血压、水肿、贫血
    • 尿酸性肾石病
      • 无明显症状→肾绞痛、血尿、排尿困难、肾积水、肾盂肾炎或肾周围炎等
      • 纯尿酸结石能被X线透过而不显影
    • 急性肾衰竭
      • 大量尿酸盐结晶堵塞肾小管、肾盂甚至输尿管
      • 突然出现：少尿甚至无尿
        • 可发展为急性肾衰
• 实验室检查和其他检查
  • 血尿酸测定
    • 成年男性：208~416μmol/L（3.5~7.0mg/dl）
    • 女性：149~358μmol/L（2.5~6.0mg/dl）
  • 尿尿酸测定
    • 尿酸增多
      • 限制嘌呤饮食5天后，每日尿酸排出量超过3.57mmol（600mg）
  • 关节液或痛风石内容物检查
    • 偏振光显微镜下可见双折光的针形尿酸盐结晶
  • 超声检查
    • 关节超声：双轨征或不均匀低回声与高回声混杂团块影
      • 痛风的特异表现
  • X线检查
    • 软组织肿胀、软骨缘破坏、关节面不规则
    • 特征性改变：穿凿样、虫蚀样骨质缺损
  • CT
    • 受累部位点状高密度痛风石影
    • 双能CT：特异识别尿酸盐结晶
  • MRI
    • T1和T2加权图像呈斑点状低信号
• 诊断
  • ACR/EULAR痛风分类标准
    • 分步
      • 第一步：适用标准
        • 存在至少一个外周关节或滑囊肿胀、疼痛或压痛
      • 第二部：确定标准（金标准）
        • 偏振光显微镜镜检证实在（曾）有症状关节或滑囊或痛风石中存在尿酸钠结晶
      • 第三步：分类标准
        • ≥8分即可诊断痛风
    • 临床表现
    • 实验室检查
      • 血尿酸水平（尿酸氧化酶法）
        • 应在距离发作4周后、还未行降尿酸治疗的情况下检测，重复取最高值
      • 对发作关节或者滑囊的滑液进行分析
    • 影像学特征
• 鉴别诊断
  • 化脓性关节炎
  • 创伤性关节炎
  • 反应性关节炎
  • 类风湿关节炎
  • 焦磷酸钙沉积病
• 治疗
  • 痛风防治目的
    • 控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积
    • 迅速控制急性关节炎发作
    • 防止尿酸结石形成和肾功能损害
  • 非药物治疗
    • 病人遵循原则
      • 限酒
      • 减少高嘌呤食物摄入
      • 防止剧烈运动或突然受凉
      • 减少富含果糖饮料摄入
      • 大量饮水（每日2000ml以上）
      • 控制体重
      • 增加新鲜蔬菜摄入
      • 规律饮食和作息
      • 规律运动
      • 禁烟
  • 药物治疗
    • 急性痛风关节炎的治疗
      • 非甾体类抗炎药
        • 有效缓解急性痛风性关节炎症状
        • 常用药物：吲哚美辛、双氯芬酸、依托考昔
        • 不良反应：胃肠道溃疡出血、心血管系统不良反应
        • 禁用：活动性消化性溃疡
        • 慎用：伴肾功不全者
      • 秋水仙碱
        • 小剂量（1.5mg/d）有效，不良反应少，在48h内使用效果更好
      • 糖皮质激素
        • 适应证：NSAIDs、秋水仙碱治疗无效或禁忌、肾功不全者
        • 用法
          • 短期口服中等剂量糖皮质激素/关节腔注射
            • 急性痛风性关节炎有效
    • 发作间歇期和慢性期的处理
      • 降尿酸治疗
        • 急性痛风关节炎频繁发作（＞2次/年），有慢性痛风关节炎或痛风石的病人
      • 治疗目标
        • 血尿酸＜6mg/dl并终身保持
        • 有痛风石、慢性关节炎、痛风频繁发作者：血尿酸＜5mg/dl，但不应低于3mg/dl
      • 药物
        • 抑制尿酸合成药物
          • 别嘌醇
            • 从50~100mg/d开始，最大剂量600mg/d
            • 不良反应：胃肠道症状、皮疹、药物热、肝酶升高、骨髓抑制
          • 非布司他
            • 不完全依赖肾脏排泄，可用于轻~中度肾功能不全者
            • 20~40mg/d开始，最大剂量80mg/d
            • 不良反应：肝功能异常、腹泻等
          • 抑制黄嘌呤氧化酶，阻断次黄嘌呤、黄嘌呤转化为尿酸，从而降低血尿酸水平
        • 促进尿酸排泄的药物
          • 苯溴马隆
            • 初始剂量25mg/d，最大剂量100mg/d
            • 不良反应：胃肠道症状、皮疹、肾绞痛、粒细胞减少等
          • 丙磺舒
            • 初始剂量0.5g/d，最大剂量2g/d
            • 磺胺过敏者禁用
          • 抑制尿酸经肾小管重吸收，增加尿酸排泄，降低血尿酸
            • 适应证：尿酸排泄减少型、对别嘌醇过敏或疗效不佳者
            • 不宜使用：有尿酸性结石
            • 用药期间应碱化尿液并保持尿量
        • 碱性药物
        • 尿酸氧化酶
      • 减少降尿酸过程中出现的急性痛风发作
        • 降尿酸初期预防性使用小剂量秋水仙碱（0.5~1mg/d）3~6月
    • 伴发疾病的治疗
      • 高血压：氯沙坦、氨氯地平
      • 高脂血症：诺贝特、阿托伐他汀
      • 慢性肾病：对肾功能影响小的降尿酸药物
  • 手术治疗
    • 剔除痛风石
    • 对残毁关节进行矫形手术
• 预后
  • 慢性、严重
  • 可致生活质量下降，预期寿命降低，但能有效治疗