泌尿内5、尿路感染（UTI）

《内科学》第五篇 泌尿系统疾病 第5章：尿路感染 本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《内科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。

泌尿内5、尿路感染（UTI）

• 概述
  • 定义
    • 简称尿感，是指病原体在尿路中生长、繁殖而引起的感染性疾病
    • 病原体：细菌、真菌、衣原体、支原体、病毒等
  • 多见于
    • 育龄期妇女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者
  • 分类
    • 发生部位
      • 上尿路感染
        • 肾盂肾炎
      • 下尿路感染
        • 膀胱炎
    • 基础疾病
      • 复杂性尿路感染
        • 同时伴有尿路功能性或结构性异常或免疫低下
      • 非复杂性（单纯性）尿路感染
        • 多无泌尿生殖系统异常的女性：膀胱炎、急性肾盂肾炎
    • 发作频次
      • 初发或孤立发作尿感
      • 反复发作性尿感
        • ≥3次/年 or ≥2次/6个月
        • 复发：病原体一致，停药两周内
        • 再感染：病原体不同，停药两周后
  • 危险因素
• 病因和发病机制
  • 病原微生物
    • 最常见：革兰阴性杆菌
      • 大肠埃希菌
        • 复杂尿感的75~90%
        • 最常见于无症状细菌尿、非复杂性尿路感染、首次发生的尿路感染
        • 三代头孢
      • 克雷伯杆菌
      • 变形杆菌
      • 柠檬酸杆菌属
    • 5~15%：革兰阳性细菌
      • 肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌
  • 发病机制
    • 感染途径
      • 上行感染
        • 病原菌由尿道上行至膀胱，甚至输尿管、肾盂引起的感染
        • 常见，占尿感95%
        • 因素：性生活、尿路梗阻、生殖器感染等
      • 血行感染
        • 病原菌通过血运到达肾脏和尿路其他部位引起的感染
        • 少见，不足2%
        • 好发：慢性疾病或免疫制剂使用者
        • 常见：金葡菌、沙门菌属、假单胞菌属、白念珠菌属
      • 直接感染
        • 很少见
        • 泌尿系统周围器官、组织发生感染时，病原体偶可直接侵入到泌尿系统致感染
      • 淋巴道感染
        • 罕见
        • 盆腔和下腹部器官感染，病原菌从淋巴道感染泌尿系统
    • 机体防御功能
      • 排尿的冲刷作用
      • 尿道和膀胱黏膜的抗菌能力
      • 尿液中高浓度尿素、高渗透压、低pH
      • 前列腺分泌物中的抗菌成分
      • 白细胞：清除细菌
      • 输尿管膀胱连接处的活瓣
      • 女性阴道的乳酸杆菌菌群
    • 易感因素
      • 尿路梗阻
        • 尿液积聚，细菌局部大量繁殖
        • 因素：结石、前列腺增生、狭窄、肿瘤等
      • 膀胱输尿管反流
        • 连接处活瓣功能异常
      • 机体免疫力低下
        • 长期使用免疫制剂、糖尿病、长期卧床
      • 神经源性膀胱
        • 支配膀胱神经功能障碍：脊髓损伤、糖尿病、多发性硬化
      • 妊娠
        • 输尿管蠕动功能↓
      • 性别和性活动
        • 女性尿道短
        • 男性前列腺增生
        • 性生活将尿道口细菌挤入
      • 医源性因素
        • 导尿、留置导尿管、膀胱镜、输尿管镜
      • 泌尿系统结构异常
        • 肾发育不良、肾盂输尿管畸形、移植肾、多囊肾
      • 遗传因素
    • 细菌的致病力
      • 重要因素
      • 表达高水平表面培基
• 流行病学
• 病理解剖
  • 急性膀胱炎
    • 黏膜血管扩张、充血、上皮细胞肿胀、黏膜下组织充血、水肿、炎细胞浸润
    • 重：点状、片状出血，溃疡
  • 急性肾盂肾炎
    • “大红肾”：肾脏饱满增大
    • 局限或广泛的肾盂、肾盏黏膜充血水肿，炎细胞浸润，有脓性分泌物
  • 慢性肾盂肾炎
    • 肾盏体积缩小，表面不光滑，肾盂肾盏粘连变形，肾乳头瘢痕形成
• 临床表现
  • 膀胱炎
    • 占尿感60%以上
    • 致病菌：大肠埃希菌，占75%以上
    • 表现
      • 尿路刺激征：尿频、尿急、尿痛
      • 下腹部疼痛，排尿困难
      • 尿液浑浊，有异味，30%可有血尿
  • 肾盂肾炎
    • 急性肾盂肾炎
      • 育龄期妇女多见
      • 表现
        • 全身症状
          • 发热寒战、头痛全身酸痛、恶心呕吐
          • 体温多在38.0°C以上，多为张弛热
          • 可有菌血症
        • 泌尿系统症状
          • 尿频、尿急、尿痛、排尿困难
        • 腰痛
          • 钝痛或酸痛
          • 肋脊角或输尿管点压痛和（或）肾区叩击痛
    • 慢性肾盂肾炎
      • 全身症状：不典型，不同程度低热
      • 泌尿系统症状：不典型，间歇性尿频、排尿不适、夜尿增多
      • 腰痛：腰部酸痛
  • 无症状细菌尿
    • 真性细菌尿+无尿路感染症状
    • 大肠埃希菌
    • 老年女性多见
  • 复杂性尿路感染
    • 伴有泌尿系统结构/功能异常（包括异物），或免疫低下的病人发生
    • 导管相关性尿路感染
      • 留置导尿管或先前48h内留置导尿管者发生
      • 发病机制：导管上生物被膜形成为细菌定植和繁殖提供条件
      • 预防：避免不必要的导尿管留置，并尽早拔出导尿管
• 并发症
  • 肾乳头坏死
    • 常见：糖尿病及尿路梗阻的肾盂肾炎患者
    • 表现：寒战、高热，剧烈腰痛或腹痛和血尿
      • 坏死组织脱落→输尿管阻塞→肾绞痛
    • 影像：静脉肾盂造影可见肾乳头区特征性“环形症”
  • 肾周围脓肿
    • 严重肾盂肾炎扩展所致
    • 易感因素：糖尿病、尿路结石
    • 大肠埃希菌
    • 表现：原有症状加重+明显的单侧腰痛，且在向健侧弯腰时加剧
• 实验室和其他检查
  • 尿液检查
    • 尿常规
      • 白细胞尿：＞5/HP，几乎所有尿感
      • 血尿：急性膀胱炎
      • 蛋白尿：提示肾盂肾炎
    • 白细胞排泄率
      • 正常：＜2x10^5/h
      • 阳性：＞3x10^5/h
      • 可疑：（2~3）x10^5/h
    • 细菌学检查
      • 涂片细菌检查
      • 细菌培养
        • 膀胱穿刺尿培养有细菌生长，即为真性菌尿
        • 清洁中段尿定量培养菌落数
          • 菌落数≥10^5CFU/ml：有意义菌尿
          • 无尿感症状+2次中段尿培养，均≥10^5CFU/ml，且为同一菌种：尿感
          • 典型膀胱炎症状妇女+≥10^2CFU/ml：尿感
          • 菌落不达标：满足下列一项
            • 硝酸盐还原试验和（或）白细胞酯酶阳性
            • 白细胞尿（脓尿）
            • 未离心新鲜尿液革兰染色发现病原体，且一次尿培养菌落≥10^3/ml
        • 新鲜中段尿非离心尿革兰氏染色后油镜观察
      • 假阳性
        • 中段尿收集不规范，标本被污染
        • 尿标本在温室下存放超过1小时才进行接种
        • 检验技术错误
      • 假阴性
        • 近7天内使用过抗生素
        • 尿液在膀胱内停留时间不足
        • 收集中段尿时，消毒药混入尿标本
        • 饮水过多，尿液被稀释
        • 感染灶排菌呈间歇性
    • 硝酸盐还原试验
      • 大肠埃希菌等G-杆菌含硝酸盐还原酶，可使尿中硝酸盐还原为亚硝酸盐
      • 特异性高，敏感性差
      • G+不含，为阴性
    • 白细胞酯酶试验
      • 中性粒细胞产生
      • 可检测尿中有无中性粒细胞，包括已被破坏的中性粒细胞
  • 血液检查
    • 血常规
      • 急性肾盂肾炎：白细胞计数↑、中性粒↑、核左移，血沉加快
    • 肾功能
      • 慢性肾盂肾炎：肾小球滤过率↓，血肌酐↑
  • 影像学检查
    • B超、静脉肾盂造影
• 诊断
  • 定位诊断
    • 根据临床表现定位
      • 上尿路感染（肾盂肾炎）
        • 发热、寒战，甚至毒血症
        • 腰痛、输尿管点或肋脊点压痛、肾区叩击痛，伴或不伴尿路刺激征
          • 全身症状
      • 下尿路感染（膀胱炎）
        • 尿路刺激征为突出表现，少有发热、腰痛
    • 根据实验室检查定位
      • 提示上尿路感染
        • 膀胱冲洗后尿培养阳性
        • 尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮肾炎等
        • 肾小管功能不全的表现
  • 复杂性尿路感染
    • 伴有泌尿系统结构/功能异常（包括异物），或免疫低下的病人发生
    • 治疗反应差或反复发作尿感
  • 无症状性细菌尿
    • 无尿感症状+2次尿培养，菌落数均≥10^5CFU/ml，且为同一菌种
  • 慢性肾盂肾炎的诊断：反复发作尿感病史+影像学、肾功检查
    • 1）肾外形凹凸不平、且双肾大小不等
    • 2）静脉肾盂造影可见肾盂、肾盏变形、缩窄
    • 3）持续性肾小管功能损害
    • 1）、2）任一 +3）
• 鉴别诊断
  • 尿道综合征
    • 常见女性
    • 尿路刺激征，但多次检查均无真性细菌尿
  • 肾结核
    • 膀胱刺激症状更明显，抗生素治疗无效
    • 尿沉渣可找到抗酸杆菌，尿培养结核分枝杆菌阳性，普通细菌培养阴性
    • 尿结核分枝杆菌DNA的PCR检测、尿结核均苏IgG测定
  • 慢性肾小球肾炎
    • 双侧肾脏受累，肾功减退、高血压，明确蛋白尿、血尿、水肿病史
• 治疗
  • 一般治疗
    • 注意休息、多饮水、勤排尿
    • 积极寻找病因，去除诱发因素
  • 抗感染治疗
    • 用药原则
    • 急性膀胱炎
      • 女性非复杂性膀胱炎
        • SMZ-TMP（800mg/160mg，每日2次，疗程3天）
        • 呋喃妥因（50mg，每8h一次，疗程5~7天）
        • 一线药物：磷霉素（3g单剂量）
      • 可选用：阿莫西林、喹诺酮类、头孢菌素类，疗程3~7天
        • 喹诺酮类中的莫西沙星不能在尿中达到有效浓度
      • 停服7天后做尿细菌培养
        • 阴性：治愈
        • 阳性：继续给予抗生素治疗2周
    • 肾盂肾炎
      • 80%大肠埃希，72小时无效按药敏结果换药
      • 病情较轻
        • 喹诺酮类：氧氟沙星（0.2g，2次/日）、环丙沙星（0.25g，2次/日）、左氧氟沙星
        • 半合成青霉素类：阿莫西林（0.5g，3次/日）
        • 头孢菌素类：头孢呋辛（0.25g，2次/日）
        • 门诊口服药物治疗
      • 严重感染全身中毒症状明显者
        • 氨苄西林：1.0~2.0g，每4h一次
        • 头孢噻肟钠：2.0g，每8h一次
        • 头孢曲松：1.0~2.0g，每12h一次
        • 左氧氟沙星：0.2g，每12h一次
        • 住院静点，必要时联合用药
    • 反复发作尿路感染
      • 再感染
        • 治疗后症状消失，尿菌阴性，但停药6周后出现尿菌阳性，非同一菌种
        • 治疗：同首次，半年内＞2次，长期低剂量抑菌疗法
      • 复发
        • 治疗后症状消失，尿菌阴性，但停药6周后出现尿菌阳性，为同一菌种
        • 治疗
          • 按照药敏结果选择强有力的杀菌性抗生素，疗程不少于6周
          • 反复发作者：长期低剂量抑菌疗法
    • 复杂性尿路感染
      • 基础疾病、感染部位、细菌种类、严重程度
    • 无症状性菌尿
      • 以下情况给予短疗程治疗
        • 妊娠期无症状性血尿
        • 学龄前儿童
        • 曾出现症状尿感者
        • 肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂情况者
    • 妊娠期尿路感染
      • 毒性小抗菌药：半合成青霉素、呋喃妥因、头孢菌素
        • 急性膀胱炎：3~7天
        • 急性肾盂肾炎：静脉治疗2周
        • 反复发作：呋喃妥因长期低剂量抑菌
    • 抗真菌治疗
      • 氟康唑（大扶康）
      • 伊曲康唑
      • 伏立康唑
    • 感染性结石
      • 内镜手术或体外冲击波碎石
  • 疗效评定
    • 治愈
      • 症状消失，尿菌阴性，疗程结束后2周、6周复查尿菌阴性
    • 治疗失败
      • 治疗后尿菌仍阳性
      • 治疗后尿菌阴性，2周或6周复查转阳性且为同一菌种
• 预防
  • 最有效办法：多饮水、勤排尿
  • 注意会阴部清洁
  • 尿路器械使用：尽量避免、应用时严格无菌操作
  • 留置导尿管：前3天给予抗生素可延迟尿感发生
  • 性生活相关尿感：性交后立即排尿，并口服一次常用量抗生素