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神经系统查体
神经系统查体思维导图：包含一般检查，意识障碍： ⑴ 嗜睡 ⑵ 昏睡 ⑶ 昏迷 ①浅昏迷 ②中昏迷 ③深昏迷，特殊意识障碍： 意识模糊、谵妄、醒状昏迷（去皮层综合征；无动性缄默症）等等
编辑于2022-04-25 15:47:56- 相似推荐
- 大纲
神经系统查体
一般检查
意识状态
意识障碍： ⑴ 嗜睡 ⑵ 昏睡 ⑶ 昏迷 ①浅昏迷 ②中昏迷 ③深昏迷
特殊意识障碍： 意识模糊、谵妄、醒状昏迷（去皮层综合征；无动性缄默症）
精神状态
错觉、幻觉、妄想、情绪；
智能（理解力、定向力、记忆力、计算力、判断力）
必要的其他内科查体：尤其是头面部、心肺等
脑神经检查
Ⅰ嗅神经
检查前确认鼻孔是否通畅，有无鼻粘膜病变
嘱病人闭目，压住一侧鼻孔，将病人熟悉的有气味但不刺激的物品（杏仁、牙膏、香烟、香皂等）置于另一鼻孔下，辨别气味；另一侧同样
*不可用直接刺激三叉神经末梢的挥发性液体（酒精、氨水、甲醛溶液等）
嗅觉功能障碍若排除鼻粘膜病变可见于同侧嗅神经损伤 e.g.嗅沟病变压迫嗅球、嗅束
Ⅱ视神经
视力检查
国际标准视力表检测
远视力
距离视力表5m，正常能看清1.0行
远视力不正常，用针孔镜测针孔视力改善→屈光不正
5m看不清0.1行，走近直到能看清，以实测距离/50m为实测视力
近视力（阅读视力）
距离视力表33cm，正常能看清1.0行
无法看清视力表
背光数手指（1m处不能看清视力表0.1行者）：记录 数指/距离
手指摆动测试（眼前5cm仍数不清手指者）：记录 手动/距离
暗室光感和光定位测试
有良好光定位——视网膜和视神经功能正常
视野检查
视野计或对比检查法（104）
结果分析
向心性视野狭小：视野在各方向均缩小
偏盲
双眼视野颞侧偏盲或象限偏盲——视交叉后中枢病变
单侧不规则视野缺损——视神经和视网膜病变
眼底检查（P108）
眼球运动神经
Ⅲ动眼神经（支配眼球下斜肌、上直肌、内直肌、下直肌）、Ⅳ滑车神经（支配眼球上斜肌）、Ⅵ展神经（支配眼球外直肌）
睑裂外观检查（P104）
眼外肌功能检查（眼球运动
嘱病人头部不动，双眼注视医生手指，并随之向左右、上下、左上、左下、右上、右下方向移动
在每个方向的极点均停留片刻, 以观察有无眼球震颤和眼球活动受限，以及询问有无复视
结果分析
眼球运动向内、向上及向下活动受限，以及上险下垂、调节反射消失——动眼神经麻痹
眼球向下及向外运动减弱——滑车神经损害
眼球向外转动障碍——展神经受损
眼球运动神经的麻痹→相应眼外肌的功能障碍→麻痹性斜视
单侧眼球运动神经的麻痹→复视（眼球转至某一方向时）
瞳孔对光反射
直接对光反射
用手电筒直接照射瞳孔，并观察其反应。
正常人当眼受到光线刺激后双侧瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速复原
间接对光反射
用手隔开两眼，照射一侧眼，观察对侧瞳孔反应情况
正常时当一侧受光刺激，对侧也立即缩小
原理和分析
光信号传入神经：视神经。光信号传出神经：动眼神经
传入完好，信号可传入中枢，再传出左右两支，传出受损侧反射消失，对侧存在；一侧传入受损，该侧受光无法传入信号，后续反应皆无
集合反射
嘱病人注视 lm 以外的目标（通常是检查者的示指尖），然后将目标逐渐移近眼 球（距眼球约 5 ～ lOcm ），正常人此时可见双眼内聚，睡孔缩小
调节反射（快速移近，瞳孔缩小）
辐辏反射（慢速移近，双眼内聚）
Ⅴ三叉神经
混合性神经
感觉神经纤维分布于面部皮肤、眼、鼻、口腔黏膜
运动神经纤维支配咀嚼肌、颜肌和翼状内外肌
面部感觉检查
嘱病人闭眼，以针刺检查痛觉、棉絮检查触觉和盛有冷或热水的试管检查温度觉
两侧及内外对比 ，观察病人的感觉反应，同时确定感觉障碍区域
区分周围性与核性感觉障碍
周围性：患侧患支（眼支、上顿支、下顿支）分布区各种感觉缺失
核性：呈葱皮样（同心圆样）感觉障碍
角膜反射
病人睁眼向内侧注视，以捻成细束的棉絮从病人视野外接近并轻触外侧角膜，避免触及睫毛
正常反应：被剌激侧迅速闭眼（直接角膜反射），对侧也出现眼险闭合反应（间接角膜反射）
结果分析
直接和间接角膜反射均消失见于三叉神经病变（传入障碍）
直接反射消失，间接反射存在，见于患侧面神经瘫痪（传出障碍）
运动功能检查
检查者双手触按病人颖肌、咀嚼肌，嘱病人作咀嚼动作，对比双侧肌力强弱
嘱病人作张口运动或露齿，以上下门齿中缝为标准，观察张口时下顿有无偏斜
一侧三叉神经运动纤维受损时，病侧咀嚼肌肌力减弱或出现萎缩，张口时由于翼状肌瘫痪，下颌偏向病侧
Ⅶ面神经
混合性神经：支配面部表情肌，舌前2/3味觉
运动功能检查
观察双侧额纹、险裂、鼻唇沟和口角是否对称
嘱病人作皱额、闭眼、露齿、微笑、鼓腮或吹哨动作
面神经受损
一侧面神经周围性（核或核下性）损害
病侧额纹减少、睑裂增大、鼻唇沟变浅，不能皱额、 闭眼， 微笑或露齿时口角歪向健侧，鼓腮及吹口哨时病变侧漏气
中枢性（核上的皮质脑干束或皮质运动区）损害
由于上半部面肌受双侧皮质运动区的支配，皱额、闭眼无明显影响， 只出现病灶对侧下半部面部表情肌的瘫痪
味觉检查
嘱病人伸舌，将少量不同味感的物质（食糖、食盐、醋或奎宁溶液）以棉签涂于一侧舌面
病人不能讲话 、缩舌和吞咽，用手指指出事先写在纸上 的甜、咸、 酸或苦
先试可疑侧，再试另侧 。 每种味觉试验完成后，用水漱口，再测试下一种昧觉。
Ⅷ位听神经（前庭蜗神经）
听力检查（听神经/耳蜗神经）
前庭功能检查（前庭神经）
询问病人有无眩晕、平衡失调
检查有无自发性眼球震颤
通过外耳道灌注冷、热水试验或旋转试验，观察有无前庭功能障碍所致的眼球震颤反应减弱或消失
Ⅸ舌咽神经、Ⅹ迷走神经
运动
注意病人有无发音嘶哑、带鼻音或完全失音 ，是否呛咳、有无吞咽困难
病人张口发“啊”音时悬雍垂是否居中， 两侧软腭上抬是否一致
一侧神经受损时 ， 该侧软腭上抬减弱，悬雍垂偏向健侧
双侧神经麻痹时，悬雍垂虽居中，但双侧软膊上抬受限
咽反射
用压舌板轻触左侧或右侧咽后壁，正常者出现咽部肌肉收缩和舌后缩，并有恶心反应
有神经损害者则患侧反射迟钝或消失
感觉
可用棉签轻触两侧软腭和咽后壁 ，观察感觉
舌后 1/3 的味觉减退为舌咽神经损害
Ⅺ副神经
支配胸锁乳突肌及斜方肌
检查注意肌肉有无萎缩，嘱病人作耸肩及转头运动时，检查者给予一定的阻力，比较两侧肌力
副神经受损时，向对侧转头及同侧耸肩无力或不能，同侧胸锁乳突肌及斜方肌萎缩
Ⅻ舌下神经
检查时嘱病人伸舌，注意观察有无伸舌偏斜、舌肌萎缩及肌束颤动
单侧舌下神经麻痹时伸舌舌尖偏向病侧，双侧麻痹者则不能伸舌
运动功能检查
随意运动由锥体束司理，不随意运动（不自主运动）由锥体外系和小脑司理
肌容积（肌肉体积）
观察和比较两侧对称部位肌容积，有无肌萎缩或假性肥大，可肉眼观察或用软尺测量肢体周径
肌萎缩可见于下运动神经元损害、肌肉疾病、长期失用等情况
肌肉假性肥大表现为外观肥大、触之坚硬、肌力减弱，可见于进行性肌营养不良病人，尤其以腓肠肌和三角肌表现明显
肌力（Muscle strength 肌肉运动时最大收缩力）
检查时令病人作肢体伸屈动作，检查者从相反方向给予阻力，测试病人对阻力的克服力量，并注意两侧比较（两侧若对称可能是病人本身力量弱）
0 级完全瘫痪，测不到肌肉收缩。 1级仅测到肌肉收缩，但不能产生动作。 2 级 肢体在床面上能水平移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面。 3 级肢体能抬离床面，但不能抗阻力 。 4 级能作抗阻力动作，但不完全。 5 级正常肌力。
临床意义
不同程度的肌力减退：完全性瘫痪和不完全性瘫痪（轻瘫）
不同部位或不同组合的瘫痪
单瘫 ： 单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎
偏瘫 ： 为一侧肢体（上、下肢）瘫痪，常伴有同侧脑神经损害，多见于颅内病变或脑卒中
交叉性偏瘫 ： 为一侧肢体瘫痪及对侧脑神经损害，多见于脑干病变
截瘫 ： 为双侧下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、炎症等
肌张力（Muscle tension）
静息状态下的肌肉紧张度和被动运动时遇到的阻力， 其实质是一种通过反射中枢控制的牵张反射，即骨髓肌受到外力牵拉时产生的收缩反应
嘱病人肌肉放松，检查者触摸肌肉的硬度、伸屈其肢体时感知肌肉对被动伸屈的阻力
肌张力增高
痉挛状态( spasticity ）：在被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱， 也称折刀现象，为锥体束损害
铅管样强直（ lead-pipe rigidity ）：即伸肌和屈肌的肌张力均增高，做被动运动时各个方向的阻力增加是均匀一致的，为锥体外系损害
肌张力降低
肌肉松软，伸屈其肢体时阻力低，关节运动范围扩大
见于下运动神经元病变（如周围神经炎、脊髓前角灰质炎等）、小脑病变和肌源性病变等
不自主运动
P.S.搐搦：横纹肌不随意收缩，血钙降低，引起神经肌肉的兴奋性增高，出现全身惊厥、手足痉挛和喉痉挛，常伴发阵发性呼吸暂停和短时间窒息，引起缺血缺氧性脑损伤
病人意识清楚的情况下，随意肌不自主收缩所产生的一些无目的的异常动作，多为锥体外系损害的表现
震颤 （ tremor)：为两组拮抗肌交替收缩引起
静止性震颤（ static tremor ）：静止时表现明显，而在运动时减轻，睡眠时消失，常伴肌张力增高，见于帕金森病
意向性震颤（ inte ntional tremor ）/动作性震颤： 震颤在休息时消失，动作时发生，愈近目的物愈明显，见于小脑疾病
舞蹈样运动（ choreic movement )
面部肌肉及肢体的快速、不规则 、无目的、不对称的不自主运动
表现为做鬼脸 、转颈、耸肩、手指间断性伸屈 、摆手和伸臂等舞蹈样动作，睡眠时可减轻或消失
多见于儿童期风湿性舞蹈病、遗传性舞蹈病以及服用抗精神病药物者
手足徐动（ athetosis )
手指或足趾的一种缓慢持续的伸展扭曲动作，见于脑性瘫痪、肝豆状核变性和脑基底节变性
共济运动（ coordination ）
机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动
主要靠小脑的功能以协调肌肉活动、维持平衡和帮助控制姿势
运动系统的正常肌力
前庭神经系统的平衡功能
眼睛、头、身体动作的协调
感觉系统对位置的感觉
指鼻试验
嘱病人先以示指接触距其前方 0. 5m 检查者的示指，再以示指触自己的鼻尖，由慢到快，先睁眼、后闭眼，重复进行
小脑半球病变时同侧指鼻不准；
如睁眼时指鼻准确，闭眼时出现障碍则为感觉性共济失调。
跟－膝－胫试验
嘱病人仰卧 ，上抬一侧下肢，将足跟置于另一下肢膝盖下端，再沿腔骨前缘向下移动 ，先睁眼、后闭眼重复进行
小脑损害时，动作不稳；
感觉性共济失调者则闭眼时足跟难以寻到膝盖
快速轮替动作
嘱病人伸直于掌井 以前臂作快速旋前旋后动作，或一手用手掌、手背连续交替拍打对侧手掌，共济失调者动作缓慢、不协调
闭目难立征（ Romberg test ）
瞩病人双足并拢站立，双手向前平伸，闭目，观察其姿势平衡。
若出现身体摇晃或倾斜则为阳性，提示小脑病变。
如睁眼时能站稳而闭眼时站立不稳 ，则为感觉性共济失调 。
姿势与步态（P94）
感觉功能检查
感觉功能检查主观性强，易产生误差，因此检查时必须注意嘱病人闭目，以避免主观或暗示作用。注意左右侧和远近端部位的差别 。
如果病人无神经系统疾病的临床症状或其他体征，可以简要地分析远端指、趾的正常感觉是否存在，检查仅仅选择触觉 、痛觉和震动觉
浅感觉检查
痛觉
用别针的针尖均匀地轻刺病人皮肤，询问病人是否疼痛
为避免病人将触觉与痛觉混淆，应交替使用别针的针尖和针帽进行检查比较
注意两侧对称比较，同时记录痛感障碍类型 （正常、过敏、减退或消失）与范围
痛觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害
触觉
用棉签轻触病人的皮肤或黏膜，询问有无感觉
触觉障碍见于脊髓丘脑前束和后索病损
温度觉
用盛有热水（ 40～50 ℃）或冷水（ 5～10 ℃）的玻璃试管交替接触病人皮肤，嘱病人辨别冷 、热感
温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害
深感觉检查（障碍见于后索病损）
运动觉
检查者轻轻夹住病人的手指或足趾两侧，上或下移动，令病人根据感觉说出“向上”或“向下”
位置觉
检查者将病人的肢体摆成某一姿势，请病人描述该姿势或用对侧肢体模仿
振动觉
用震动着的音叉柄置于骨突起处（如内、外踝，手指、桡尺骨茎突、胫骨、膝盖等） ，询问有无震动感觉，判断两侧有无差别
复合感觉（皮质感觉）检查（障碍见于大脑皮质病损）
皮肤定位觉
检查者以手指或棉签轻触病人皮肤某处，让病人指出被触部位
两点辨别觉
以钝脚分规轻轻剌激皮肤上的两点（小心不要造成疼痛），检测病人辨别两点的能力
再逐渐缩小双脚间距，直到病人感觉为一点时，测其实际间距，两侧比较
正常情况：手指的辨别间距是 2mm ，舌是 Imm ，脚趾是 3 ～ 8mm ， 手掌是 8 ～ 12mm,后背是 40 ～ 60mm 。
当触觉正常而两点辨别觉障碍时则为额叶病变
实体觉
嘱病人用单于触摸熟悉的物体，如钢笔、钥匙、硬币等，并说出物体的名称。 先测功能差的一侧，再测另一手。
体表图形觉
在病人的皮肤上画图形（方、圆、三角形等）或写简单的字（ 一、二、 十等），观察其能否识别，须双侧对照。
如有障碍，常为丘脑水平以上病变。
神经反射检查
如锥体束以上病变，可使反射活动失去抑制而出现反射亢进
生理反射
浅反射
角膜反射
腹壁反射
检查时，病人仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用钝头竹签分别沿 肋缘下（胸髓 7 ～ 8 节）、脐平（胸髓 9 ～ 10 节）及腹股沟上（胸髓11 ～ 12 节）由外向内轻划两侧腹壁皮肤（上、中、下腹壁反射）
正常反应是上、中或下部局部腹肌收缩
反射消失分别见于上述不同平面的胸髓病损
双侧上、中、下部反射均消失也见于昏迷和急性腹膜炎病人
一侧上、中、下部腹壁反射均消失见于同侧锥体束病损
肥胖、老年及经产妇由于腹壁过于松弛也会出现腹壁反射减弱或消失
提睾反射
竹签由下而上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提
双侧反射消失为腰髓 l ～ 2 节病损
一侧反射减弱或消失见于锥体束损害
局部病变如腹股沟疝、阴囊水肿等也可影响提睾反射
跖反射
病人仰卧，下肢伸直，检查者手持病人踝部，用钝头竹签划足底外侧，由足跟向前至近小跖趾关节处转向拇趾侧
正常反应为足趾屈曲（即Babinski 征阴性）。 反射消失为髓髓 l ～ 2 节病损
肛门反射
用大头针轻划肛门周围皮肤，可引起肛门外括约肌收缩。
反射障碍为骶髓 4 -5 节或肛尾神经病损
深反射（剌激骨膜、 肌腱经深部感受器完成，又称腱反射）
检查时病人要合作，肢体肌肉应放松。 检查者叩击力量要均等 ，两侧要对比。
反射强度通常分为以下几级 ： 0：反射消失 。 ＋：肌肉收缩存在，但无相应关节活动，为反射减弱 。 ＋＋ ： 肌 肉收缩并导致关节活动，为正常反射。 ＋＋＋： 反射增强，可为正常或病理状况。 ＋＋＋＋： 反射亢进并伴有阵孪 ， 为病理状况。
肱二头肌反射
病人前臂屈曲，检查者以左手拇指置于病人肘部肱二头肌腿上，然后右手持叩诊锤叩击检查者左手拇指
病人肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。 反射中枢为颈髓 5 ～ 6 节。
肱三头肌反射
病人外展上臂，半屈肘关节，检查者用左手托住其前臂，右手用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌肌腱
肱三头肌收缩， 引起前臂伸展。反射中枢为颈髓 6 ～ 7 节 。
桡骨膜反射
被检者前臂置于半屈半旋前位，检查者以左手托住其腕部，并使腕关节自然下垂，随即以叩诊锤叩桡骨茎突
可引起肱桡肌收缩，发生屈肘和前臂旋前动作。反射中枢在颈髓 5 ～ 6 节。
膝反射
坐位检查时，病人小腿完全松弛下垂与大腿成直角 ； 卧位检查则病人仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约 120 。 用右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌肌腱
可引起小腿伸展 。 反射中枢在腰髓 2 ～ 4 节。
跟腱反射/踝反射
病人仰卧，髋及膝关节屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手将病人足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱
反应为排肠肌收缩，足向跖面屈曲。 反射中枢为骶髓 1 ～ 2 节。
阵挛
锥体束以上病变导致深反射亢进时，用力使相关肌肉处于持续性紧张状态，该组肌肉则发生节律性收缩
踝阵挛
病人仰卧，髓与膝关节稍屈，医生一手持病人小腿，一手持病人足掌前端，突然用力使踝关节背屈井维持之。
阳性表现为腓肠肌与比目鱼肌发生连续性节律性收缩，而致足部呈现交替性屈伸动作，系腱反射极度亢进。
髌阵挛
病人仰卧，下肢伸直，检查者以拇指与示指控住其髌骨上缘，用力向远端快速连续推动数次后维持推力 。
阳性反应为股四头肌发生节律性收缩使骸骨上下移动，腱反射极度亢进
病理反射
指锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。
1岁半以内的婴幼儿由于神经系统发育未完善，也可出现这种反射，不属于病理性。
巴宾斯基等位征
Babinski 征
取位与检查跖反射一样，用竹签沿病人足底外侧缘，由后向前至小趾近跟部并转向内侧
阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开
正常应无反应或脚趾屈曲向掌侧
Oppenheim 征
检查者弯曲示指及中指，沿病人胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski 征
Hoffmann 征
检查者左手持病人腕部，然后以右手中指与示指夹住病人中指并稍向上提，使腕部处于轻度过伸位。 以拇指迅速弹刮病人的中指指甲
阳性反应为其余四指掌屈，反射中枢为颈髓 7 节至胸髓 1 节 。
脑膜刺激征
脑膜受激惹的体征，见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅压增高等。
颈强直
病人仰卧，检查者以一手托病人枕部，另一只手置于胸前作屈颈动作。
感觉到抵抗力增强， 即为颈部阻力增高或颈强直
除外颈椎或颈部肌肉局部病变后，即可认为有脑膜剌激征。
Kernig 征
病人仰卧，一侧下肢髋、膝关节屈曲成直角，检查者将病人小腿抬高伸膝。 正常人膝关节可伸达 135 ° 以上
如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛，则为阳性。
Brudzinski 征
病人仰卧，下肢伸直，检查者一手托起病人枕部，另一手按于其胸前
当头部前屈时，双髓与膝关节同时屈曲则为阳性（可与颈强直一起检查）
自主神经功能检查
眼心反射
做法:
病人仰卧，双眼自然闭合，计数脉率。
检查者用左手中指、示指分别置于病人眼球两侧，逐渐加压，以病人不痛为限。
加压 20 ～ 30 秒后计数脉率
结果：
正常可减少 10 ～ 12 次／分，
超过 12 次／分提示副交感（迷走）神经功能增强，迷走神经麻痹则反无应。
如压迫后脉率非但不减慢反而加速，则提示交感神经功能亢进。
卧立位试验
平卧位计数脉率，然后起立站直，再计数脉率。
如由卧位到立位脉率增加超过 10 ～ 12 次／分为交感神经兴奋性增强。
由立位到卧位，脉率减慢超过 10 ～ 12 次／分则为迷走神经兴奋性增强。
皮肤划痕试验。
用钝头竹签在皮肤上适度加压划一条线，数秒后，皮肤先出现白色划痕（血管收缩）高出皮面，以后变红，属正常反应。
如白色划痕持续较久，超过 5 分钟，提示交感神经兴奋性增高。
如红色划痕迅速出现、持续时间较长、明显增宽甚至隆起，提示副交感神经兴奋性增高或交感神经麻痹。
竖毛反射
竖毛肌由交感神经支配。
正常情况下，将冰块置于病人颈后或腋窝，数秒后可见竖毛肌收缩，毛囊处隆起如鸡皮。 根据竖毛反射障碍的部位来判断交感神经功能障碍的范围 。
发汗试验
常用碘淀粉法：以碘1.5g，蓖麻油 10 . 0ml，与 95% 酒精 l00ml 混合成淡碘酊涂布于皮肤，干后再敷以淀粉。 皮下注射毛果芸香碱 10 mg，作用 于交感神经节后纤维而引起出汗，出汗处淀粉变蓝色，无汗处皮肤颜色不变，可协助判断交感神经功能障碍的范围 。
Valsalva 动作
病人深吸气后，在屏气状态下用力作呼气动作 10 ～ 15 秒。 计算此期间最长心搏间期与最短心搏间期的比值
正常人大于或等于 1. 4 ，如小于 1. 4 则提示压力感受器功能不灵敏或其反射弧的传入纤维或传出纤维损害。