护理本科《药理学》抗慢性心功能不全药

《药理学》抗慢性心功能不全药知识总结，包括CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类、抑制肾素——血管紧张素——醛固酮系统药物、 利尿药临床应用、 β受体阻断药等的相关内容。

抗慢性心功能不全药

• 强心苷类（洋地黄类）
  • 常用药的比较
  • 地高辛
    • 药理作用
      • 对心脏的作用
        • 正性肌力作用：心肌收缩敏捷有力
          • 增加心输出量，增加心回血量，心脏供血增加，减轻心衰
          • 加强心肌收缩力，增加心输出量，心耗氧量不增甚至反降
        • 复性频率作用和负性传导作用
          • 心肌自身供血增加，心肌获充分休息，心功能改善；负性传导使心室率减慢，治疗心律失常
        • 对心肌电生理的影响
          • 治疗量——正性心力使心输出量增加，迷走神经兴奋
          • 中毒量：细胞内严重失钾
            • 舒张电位变浅——自律性↑
            • 静息电位变浅——传导性↓
            • 细胞内Ca+超载——后除极
        • 对心电图的影响
          • 治疗量
            • P-Q间期延长，房室传导↓
            • Q-T间期缩短，浦肯野纤维和心室APD缩短
            • P-R间期延长，心律减慢
          • 中毒量：可引起各种心律失常
      • 对神经—内分泌的作用
        • 神经系统
          • 治疗量
            • 直接/反射性抑制交感神经活性，长期应用降低循环NA，抑制交感活性，改善预后
          • 中毒量
            • 增强交感活性（通过中枢和外周作用），助于心律失常的发生
        • 神经内分泌
          • 抑制RAAS，减少血管紧张素Ⅱ和醛固酮含量
      • 对血管及肾脏的作用
        • 血管作用
          • 收缩血管平滑肌——外周阻力↑——局部血流↓
          • CHF时，强心苷直接/间接抑制交感>缩血管效应——血管阻力↓——局部血流↑
        • 肾脏作用
          • CO↑——肾血流↑——间接利尿
          • 抑制肾小管细胞Na+－K+－ATP酶，减少对Na+再吸收↑——直接利尿
    • 临床应用
      • 治疗各种CHF（充血性心力衰竭） 多用于以收缩功能障碍为主，对利尿药、ACEIβ受体阻断药疗效欠佳的CHF
        • 伴房颤及心室率快——疗效最好
        • 继发于高血压、瓣膜病、先天性心脏病——良好
        • 继发于甲亢、严重贫血，VitB1缺乏——较差
        • 继发于肺源性心脏病、心肌炎风湿活动期——较差
        • 伴有机械性阻塞——几乎无效
      • 心律失常
        • 心房纤颤350~600次/min（f波）
          • 强心苷——迷走兴奋↑——房室传导↓——心室率↓
        • 心房扑动240~430次/min（F波）
          • 强心苷——心房ERP↓——扑动变颤动——心室率↓
        • 阵发性室上性心动过速（现已少用）
    • 不良反应
      • 胃肠道反应
        • 洋地黄中毒信号：厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛
      • CNS反应
        • 眩晕、头痛、疲倦、失眠、视觉障碍（黄视、绿视、复视等停药指征）
      • 心脏反应（❗️⚠️最严重）
        • 各种心律失常：室性早搏、房室结性、室性心动过速、房室传导阻滞等
        • 中毒机制：——重度抑制Na+－K+－ATP酶——胞内Na+、Ca+大量↑，K+↓——各种心律失常
          • 🈲钙补钾
    • 🆘中毒解救
      • 1️⃣停药
      • 补钾——快速型心律失常。与强心苷竞争Na+－K+－ATP酶，减少其与酶的结合
      • 苯妥英钠——解救室性心动过速，使与强心苷结合的Na+－K+－ATP酶解离下来，恢复酶活性/抑制迟后除极
      • 利多卡因——室性心动过速和室颤
      • 阿托品——房室传导阻滞、窦性心动过缓
      • 地高辛抗体Fab片段——极严重中毒
    • 给药方法
      • 全效量法（洋地黄量）——较少采用
        • 速给法：24h内达到全效量，适用于病情危急，2w内未用过强心苷类者
        • 缓给法：3~4d达到全效量，适用于轻症，2w内用过CG者
      • 每日维持量法：倾向于小剂量化/天
        • 地高辛0.25mg/d（0.125~0.375mg）经6~7d达Css
      • 蓄积法：根据t½给药
    • 相互作用：与各种药合用几乎都增加洋地黄类药物毒性
• 血管紧张素转化酶Ⅰ抑制药
  • 卡托普利、依那普利
    • 抗CHF的作用机制
      • 抑制AngⅠ转化酶活性
        • AngII生成↓；缓激肽（可促NO及PGI2产生）降解↓，扩张血管，降低心脏后负荷；
        • 醛固酮生成↓，水钠潴留↓，降低心脏前负荷；
      • 改善血流动力学
        • ↓全身血管阻力，↑CO，↓室壁张力，↑肾血流等。
      • 抑制并逆转心肌肥厚及心室重构
• AngII受体(AT1)拮抗药抗CHF特点
  • 抗CHF作用类似ACEI，降低患者再住院率和病死率
  • 不良反应少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等
  • 药物有：氯沙坦（losartar）,维沙坦（又称缬沙坦,valsartan）,伊白沙坦（irbesartan）
• 利尿药
  • 对CHF的影响
    • ↓血容量 ↓前负荷
    • 血管扩张 ↓后负荷 （促钠，↓血管 内Ca2+）
  • 临床应用
    • 轻度CHF—单用噻嗪类
    • 中度CHF—袢利尿药或噻嗪类和留钾利尿药合用
    • 重度CHF、慢性CHF的急性发作、急性肺水肿 ——呋塞米
• β受体阻断药
  • 药理作用及作用机制
    • 拮抗CHF时过高的交感神经活性 （HR、心肌收缩力、肾素分泌 、  RAS）
    • 上调β受体，改善心肌C对儿茶酚胺的敏感性
    • 抗心律失常，降低CHF的猝死率
    • 抗心肌缺血 可选用的β受体药物：美托洛尔（metoprolol）、卡维洛尔（carvedilol）、比索洛尔（bisoprolol）
  • 临床应用:扩张型心肌病者及缺血性CHF
    • ⚠️负性肌力作用－可能使CHF恶化
    • 应用初期可出现（第3-5周内）心功能恶化
    • 须小量给药，逐渐增量到最大耐受剂量（数月内） 不能突停药
    • 合用其他抗CHF药（如利尿药、ACEI、强心苷等）
    • 严重心动过缓、左室功能减退、房室传导阻滞、低血压及支气管哮喘慎用或禁用。
• 血管扩张药
  • 抗CHF机制
    • 扩张V→回心血量↓→心脏前负荷↓→肺楔压↓ 、左室舒张末压↓→肺淤血↓；（用于肺Ｖ压明显升高，肺淤血明显者）
    • 扩张小A→外周阻力↓→后负荷↓→CO↑→A供血↑(用于CO明显减少而外周阻力升高者）
    • 硝酸甘油：主要扩V。肼屈嗪：主要扩A。 硝普钠：扩A、V。哌唑嗪：扩A、V。
  • 特点
    • 易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳
    • 不良反应多：反射性心率加快，体位性低血压，水钠潴留等
    • 主要用于对正性肌力药物，利尿药无效的顽固性心衰病人。
• 钙通道阻滞药（CCB）
  • 短效CCB如硝苯地平等可使CHF恶化，增加CHF者的病死率，不适于CHF治疗
  • 长效CCB如氨氯地平等作用出现缓慢而持久，在治疗CHF时不伴有不利的神经激素方面作用，且可逆转心肌肥厚。此外，该药还有抗动脉粥样硬化、抗白介素等作用
• 其他抗CHF药
  • 磷酸二酯酶抑制药
    • 抑制磷酸二酯Ⅲ (PDE Ⅲ) → cAMP↑→正 性肌力和扩血管→外周阻力↓→心输出量↑。
    • 用于心衰短时间的支持疗法，尤其对强心苷、 利尿药、扩血管药反应差者。
    • 长期应用可增加死亡率，缩短生存时间。
    • 代表药：氨立农(amrinone) 、米力农(milrinone)
• 钙增敏剂
  • 匹莫苯、硫马唑、噻唑嗪酮
    • 增加肌钙蛋白C对钙离子敏感性，增加收缩力但 不增加能量消耗，但具舒张延缓和提高舒张期张 力副作用。多数还兼具PDEⅢ抑制作用
• β受体激动药
  • 多巴酚丁胺、异波帕胺