6.病理学 呼吸系统疾病

一张图带你了解呼吸系统疾病知识！包括copd 慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、支气管哮喘、支气管扩张、肺炎、肺结核等等。

呼吸系统疾病

• 肺炎
  • 概述
    • 实质性肺炎：主要累及肺泡腔（大叶性肺炎，小叶性肺炎）。 间质性肺炎：病变发生在肺间隔（病毒性肺炎）。
  • 细菌性肺炎
    • 大叶性肺炎
      • 概述
        • 主要由肺炎球菌引起的以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的炎症，病变通常累及肺大叶的全部或大部。多见于双肺下叶。
      • 病因和发病机制
        • (1)90%以上是由肺炎链球菌引起的，其中1、2、3和7型多见，但以3 型毒力最强。 (2)肺炎杆菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌也可引起。
        • 肺炎链球菌存于鼻咽部→出现诱因(受寒/醉酒/疲劳/麻醉)→引发肺组织的变态反应→肺泡间隔毛细血管扩张/通透性升高/浆液和纤维蛋白原大量渗出→通过肺泡间孔蔓延→整个肺大叶
      • 病理变化及临床病理联系
      • 并发症
        • (1)肺肉质变（肺实质变）：中性粒细胞渗出少→蛋白酶少→纤维素未吸收→机化→肺实变 (2)胸膜肥厚或粘连 (3)肺脓肿或脓胸（大叶性肺炎激发金黄色葡萄球菌感染） (4)败血症或脓毒败血症 (5)感染性休克
    • 小叶性肺炎
      • 概述
        • 主要由化脓性细菌引起，以肺小叶为病变单位的急性化脓性炎症。病变常以细支气管为中心，故又称支气管肺炎。
      • 病因和发病机制
        • 常见的致病菌有葡萄球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌、链球菌、铜绿假单胞菌及大肠杆菌等。
        • 口腔或上呼吸道内的常驻菌→诱因下(传染病或营养不良/恶病质/昏迷/麻醉/手术后)→侵入细支气管及末梢肺组织→引起小叶性肺炎
      • 病理变化
        • 小叶性肺炎的病变特征是以细支气管为中心的肺组织化脓性炎症。
        • 肉眼
          • 双肺表面和切面散在分布灰黄、质实病灶，以下叶和背侧多见。中央可见细支气管的横断面
        • 镜下
          • (1)早期——黏膜充血，水肿，表面黏液性渗出物覆盖。 (2)中晚期——管腔及肺泡腔内中性粒细胞、少量红细胞及脱落的肺泡上皮细胞。 (3)严重时——病灶内中性粒细胞渗出增多，支气管和肺组织破坏，呈完全化脓性炎改变。
      • 临床病理联系
        • (1)发热、咳嗽和咳痰是最常见的症状。 (2)肺实变体征不明显，听诊可闻及湿啰音。 (3)X线检查：肺内散在不规则小片状或斑点状模糊阴影。
      • 结局和并发症
        • (1)预后：及时治疗，大多可以痊愈。 (2)并发症：心力衰竭、呼吸衰竭、肺脓肿及脓胸、脓毒败血症、支气管扩张症
    • （1）大叶性肺炎预后好，小叶性肺炎预后差，军团菌肺炎预后极差，死亡率高。
    • 军团菌肺炎
      • 概述
        • 由嗜肺军团杆菌引起的，以肺组织急性纤维素性化脓性炎为病变特点的急性传染病。
      • 临床表现
        • 起病急，病情重，除高热伴呼吸道症状外，尚可有消化系统及神经系统症状； 严重者可出现肺脓肿、胸膜炎、心肌炎、呼吸衰竭、肾衰竭、心功能不全等。
  • 病毒性肺炎
    • 概述
      • 由上呼吸道病毒感染向下蔓延所致。
    • 病原菌
      • 常见病毒：流感病毒/呼吸道合胞病毒/腺病毒/副流感病毒/麻疹病毒/单纯疱疹病毒及巨细胞病毒等。
    • 病理变化
      • 病毒性肺炎主要表现为肺间质的炎症。
      • 肉眼
        • 肺组织充血、水肿、体积增大。
      • 镜下
        • (1)沿支气管、细支气管壁及其周围和小叶间隔以及肺泡间隔分部的间质性炎症，即肺泡间隔增宽，肺间质内血管充血、水肿，淋巴细胞、单核细胞浸润。 (2)肺泡腔内一般无渗出物或仅有少量浆液。 (3)检见病毒包涵体是病理组织学诊断病毒性肺炎的重要依据。
  • 支原体肺炎
    • 概述
      • 由肺炎支原体引起的一种间质性肺炎。
    • 流行病学
      • 儿童和青少年常见，秋、冬季发病较多，主要经飞沫传播，常为散发性。
    • 临床变现
      • (1)起病较急，多有发热、头痛、咽喉痛及顽固而剧烈的咳嗽、气促和胸痛，咳痰常不显著。 (2)听诊常闻及干、湿性啰音，胸部X线：节段性纹理增强及网状或斑片状阴影。 (3)白细胞计数轻度升高，淋巴细胞和单核细胞增多。
    • 病理变化
      • (1)可波及整个呼吸道，引起上呼吸道炎、气管炎和支气管炎及肺炎。 (2)肺部病变常累及一叶肺组织，以下叶多见。
      • 肉眼：呈暗红色，切面可有少量红色泡沫状液体溢出，气管或支气管腔可有黏液性渗出物，胸膜一般不被累及。 镜下：病变区内肺泡间隙明显增宽，血管扩张、充血，间质水肿伴大量淋巴细胞、单核细胞和少量浆细胞浸润。
• 慢阻肺
  • 是一组慢性气道阻塞性疾病的统称，其共同特点是肺实质和小气道受损，导致慢性气道阻塞、呼吸阻力增加和肺功能不全。
  • 慢性支气管炎
    • 概述
      • (1)概念：支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，管壁纤维性增厚，管腔狭窄。 (2)临床特征：反复发作的咳嗽、咳痰或伴有喘息症状，且症状每年至少持续3个月，连续2年以上。
    • 病因和发病机制
      • ①病毒和细菌感染②吸烟③空气污染与过敏因素④机体内在因素
    • 病理变化
      • 细支气管炎和细支气管周围炎是引起慢性阻塞性肺气肿的病变基础。
    • 临床病理联系
      • (1)痰液一般为白色黏液泡沫状，在急性发作期，咳嗽加剧，并出现黏液脓性或脓性痰。 (2)支气管的痉挛或狭窄及黏液和渗出物阻塞管腔常致喘息。 (3)双肺听诊可闻及哮鸣音，干、湿性啰音。 (4)小气道的狭窄和阻塞可致阻塞性通气障碍，此时呼气阻力的增加大于吸气，使肺过度充气，肺残气量明显增多而并发肺气肿。
  • 肺气肿
    • 概念
      • 末梢肺组织(呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊、肺泡）因含气量过多伴肺泡间隔破坏，肺组织弹性减弱，导致肺体积膨大、通气功能降低。
    • 发病机制
      • 阻塞性通气功能障碍；呼吸性细支气管和肺泡壁弹性降低；α1-抗胰蛋白酶水平降低。
    • 类型
      • 肺泡型肺气肿
      • 间质性肺气肿
        • 与手术或外伤有关
      • 其他类型肺气肿
        • 瘢痕性肺气肿、老年性肺气肿、代偿性肺气肿
    • 病理特点
      • ①肉眼：肺显著膨大，边缘钝圆，色灰白，肺组织柔软而弹性差，指压后压痕不易消退（桶状胸）。
      • ②镜下：肺泡扩张，肺泡间隔变窄并断裂，相邻肺泡融合成较大的囊腔；肺毛细血管床明显减少，肺小动脉内膜呈纤维性增厚（导致肺动脉高压）
    • 临床病理联系
      • (1) 咳嗽、咳痰等慢性支气管炎症状 (2)因阻塞性通气障碍而出现呼气性呼吸困难，气促、胸闷、发绀等缺氧症状。 (3)严重者因长期处于过度吸气状态使肋骨上抬，肋间隙增宽，胸廓前后径加大，形成肺气肿患者特有的体征"桶状胸"。 (4)X线检查：肺野扩大、横膈下降、透明度增加。
  • 慢性肺源性心脏病
    • 概念
      • 慢性肺疾病、肺血管及胸廓的病变引起肺循环阻力增加，肺动脉压升高而导致以右心室壁肥厚、心腔扩大甚或发生右心衰竭的心脏病。
    • 病因
    • 病理特点
      • 肺：肺无肌型细动脉肌化+肌型小动脉中膜增厚+毛细血管减少
      • 心
        • 肉眼：右心室肥厚，心腔扩张，心尖钝圆，肺动脉瓣下 2cm 处右心室前壁肌层增厚≥5mm 作为病理诊断肺心病的形态标准。 镜下：心肌细胞肥大、增宽；缺氧导致肌细胞溶解、纤维萎缩。
    • 临床病理联系
      • 呼吸功能不全：呼吸困难、发绀、气急。 右心衰竭：心悸、肝肿大、全身淤血和下肢水肿，严重时肺性脑病。
• 硅肺（矽肺）
  • 概念
    • 是长期吸入含游离二氧化硅（SiO2）粉尘沉着于肺组织所引起的一种常见职业病。
  • 病因
    • SiO2，＜5μm，1-2μm 颗粒致病力最强。
  • 发病机制
    • SiO2+H20 →硅酸→巨噬细胞吞噬→巨噬细胞自溶→慢性炎症→ 释放硅尘（再次被吞噬）→肺纤维化
  • 基本病变
    • 硅结节的形成，肺组织的弥漫性纤维化
  • 病理特点
    • 硅肺的基本病变是硅结节的形成和肺组织的弥漫性纤维化。
    • 硅结节
      • 肉眼：圆形或椭圆形，直径3-5mm结节，灰白色，质硬，沙砾感
      • 镜下：细胞性硅结节（细胞内可见硅结节）→纤维性硅结节： 同心圆状或漩涡状排列的胶原纤维（可发生玻璃样变）；融合性结节中心可发生变性、坏死、液化形成硅肺性空洞，肺门淋巴结亦可见。
    • 肺组织弥漫性纤维化
      • 病变肺组织内除见硅结节外，可见范围不等的弥漫性纤维化病灶，镜下为致密的玻璃样变胶原纤维。
  • 分期及特点
  • 并发症
    • ①肺结核病：硅肺易并发结核病，称硅肺结核病。 ②慢性肺源性心脏病 ：60% ～75% 晚期硅肺患者并发慢性肺心病。 ③肺部感染：诱因下易继发严重的细菌和病毒感染，导致死亡。 ④阻塞性肺气肿：晚期硅肺患者常合并不同程度的阻塞性肺气肿，可出现肺大疱，若破裂则形成自发性气胸。
• 成人呼吸窘迫综合征 （ARDS）
  • 定义
    • 全身遭受创伤、感染及肺内严重疾患时出现的一种以进行性呼吸窘迫和低氧血症为特征的急性呼吸窘迫综合征。
  • 发病机制
    • 严重损伤→肺毛细血管、上皮细胞（Ⅱ型）严重损伤→肺泡内大量渗出→氧合障碍
      • tip：肺毛细血管、肺上皮细胞损伤
  • 病理特点
    • 肺间质毛细血管扩张、充血，肺泡腔和肺间质内大量蛋白质浆液（肺水肿）
    • 呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡内表面透明膜（血浆蛋白+坏死上皮细胞碎屑）形成
      • 最典型—透明膜形成
• 呼吸系统肿瘤
  • 鼻咽癌
    • 病因
      • EB 病毒、遗传因素、化学致癌物。
    • 病理特点
      • 好发部位
        • 鼻咽顶部最常见，其次是外侧壁和咽隐窝。
      • 肉眼：早期局部黏膜粗糙或稍隆起；后期可发展为结节型（最常见）、菜花型、浸润型、溃疡型
      • 镜下：鳞状细胞癌：分化性鳞癌（非角化型最常见，与 EBV 感染有关）和未分化性鳞癌。 腺癌：少见
    • 组织学类型
      • 鳞状细胞癌
        • 分化性鳞状细胞癌
        • 未分化性鳞状细胞癌
      • 腺癌
    • 扩散途径
      • ①直接蔓延： 向上蔓延可破坏颅底骨质侵入颅内，损伤第Ⅱ～Ⅵ对脑神经； 向下侵犯梨状隐窝、会厌及喉上部； 向外侧可破坏耳咽管侵人中耳； 向前可蔓延至鼻腔甚或眼眶，也可由鼻腔向下破坏硬腭和软腭; 向后则可破坏上段颈椎、脊髓。
      • ②淋巴道转移：早期常发生淋巴道转移。患者常在胸锁乳头肌后缘上1/3和 2/3交界处皮下出现无痛性结节，有一半患者以此为首发症状。颈淋巴结转移一般发生在同侧。
      • ③血道转移：较晚发生，常可转移至肝、肺、骨以及肾、肾上腺和胰等器官和组织。
    • 结局
      • 早期症状常不明显易被忽略，治疗以放疗为主，其疗效和预后与病理组织学类型有关。
  • 肺癌
    • 病因
      • ①吸烟②空气污染③职业因素④癌基因、抑癌基因（P53）
    • 病理变化
      • 大体类型
        • 中央型肺癌以鳞癌多见，周围型以腺癌多见，弥漫型以细支气管肺泡细胞癌多见。
      • 组织学类型
        • ①9版病理学强调腺癌是女性肺癌最常见的类型，鳞状细胞癌（鳞癌）是肺癌中最常见的类型之一;9版外科学和内科学均强调腺癌是肺癌最常见的类型。解题时注意不同学科教材的区别。 ②小细胞癌为神经内分泌肿瘤，生长迅速且转移早，恶性程度最高，虽对放化疗敏感，但迅速耐药，预后差。 ③小细胞肺癌（燕麦细胞癌）起源于支气管黏膜上皮的 Kulchitsky细胞（APUD细胞），恶性程度最高;肺类癌也起源于 APUD细胞，但恶性程度最低。两者都属于神经内分泌癌，具有神经内分泌功能，电镜下胞质内可见神经内分泌颗粒，产生异位激素（如 ACTH 等）引起各种副肿瘤综合征（如异位ACTH综合征）。部分大细胞癌也呈神经内分泌分化，因此又称为大细胞神经内分泌癌。 ④小细胞肺癌恶性程度最高，生长迅速且转移早，存活期大多<1年，手术切除效果差，但对放化疗致感。 ⑤常考属于神经内分泌细胞癌----—小细胞肺癌、类癌、大细胞癌（部分）、甲状腺癌中的髓样癌。 ⑥9版病理学 P204 提到肺腺癌伴纤维化和瘵痕形成较多见，有人称此为瘢痕癌（属于腺癌的特殊类型）。 ⑦细支气管肺泡细胞癌属于高分化腺癌，即它也是属于腺癌，肉眼类型以弥漫型多见。
    • 临床病理联系
      • (1)肺癌早期症状不明显，以后常有咳嗽、痰中带血、胸痛等症状。 (2)若合并感染则引发化脓性炎或脓肿形成。 (3)癌组织侵入胸膜除引起胸痛外，还可致血性胸水。 (4)侵入纵隔可压迫上腔静脉，导致面、颈部水肿及颈胸部静脉曲张。 (5)位于肺尖部的肿瘤常侵犯交感神经链，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小和胸壁皮肤无汗等交感神经麻痹症状。 (6)侵犯臂丛神经可出现上肢疼痛和肌肉萎缩等。 (7)有异位内分泌作用的肺癌可引起副肿瘤综合征，尤其是小细胞癌能分泌大量5-羟色胺而引起类癌综合征，表现为支气管痉挛、阵发性心动过速、水样腹泻和皮肤潮红等。
    • 扩散和转移
      • ①直接蔓延：中央型→心包、周围血管、对侧肺；周围型→胸膜； ②血道转移：脑、肾上腺、骨； ③上腔静脉综合征：是直接蔓延导致的； ④副肿瘤综合征：类癌综合征、肺骨关节病、肌无力综合征、Cushing 综合征
    • 肺腺癌分类标准
      • ①原位腺癌（AIS）：局限性，肿瘤细胞沿肺泡壁呈鳞屑样生长，无间质、血管或胸膜浸润的小腺癌（≤3cm）。 ②微浸润腺癌（MIA）：孤立性，以鳞屑样生长方式为主且浸润灶≤0.5cm 的小腺癌（≤3cm）。 ③浸润性腺癌：浸润灶＞0.5cm。