7.5心肌酶和心肌蛋白检测

诊断学,包括心肌激酶CK，肌酸磷酸激酶CPK，乳酸脱氢酶LD，心肌肌钙蛋白cTn，肌红蛋白Mb，脂肪酸结合蛋白FABP的分布,参考值,适应症和临床意义

心肌酶和心肌蛋白检测

• • 特点
• • 作用
    • 反映心肌缺血损伤的理想生物化学指标
  • 特点
    • 具有高度的心脏特异性
    • 心肌损伤后迅速增高,并持续较长时间
    • 检测方法简便快速
    • 其应用价值已由临床所证实
• • 心肌酶检测
• • 心肌酶测定
    • 心肌激酶CK/肌酸磷酸激酶CPK
      • 总值
        • 分布
          • 主要存在于胞质和线粒体中
            • 骨骼肌.心肌含量最多
            • 其次是脑组织和平滑肌
            • 肝脏.胰腺和红细胞中的CK含量极少
        • 适应症
          • 怀疑有心肌疾病
            • 有临床和ECG表现的典型心肌梗死(检查CK,CK-MB)
            • 介入疗法有禁忌证的病人(检查CK,CK-MB)
            • 治疗血栓溶解的评价(检查CK,CK-MB)
            • 对心绞痛病人危险分级(检查CK和肌钙蛋白)
            • 心肌炎
          • 其他
            • 怀疑有骨骼肌病变
            • 监测心肌和骨骼肌疾病
            • 监测癌症病人的治疗
        • 参考值
          • 男性50-310U/L 女性40-200U/L
        • 意义
          • 生理
            • 男性肌肉容量大,CK活性高于女性
            • 新生儿出生时由于骨骼肌损伤和暂时性缺氧,可使CK升高
            • 黑入CK约为白人的1.5倍
            • 运动后CK明显增高,且运动越剧烈.时间越长,CK升高越明显
          • 病理
            • CK升高
              • AMI
                • 在AMI发病3~8小时期间CK水平即明显增高,其峰值在10~36小时,3~4天恢复正常
                  • 发病8小时内CK不增高,不可轻易排除AMI,应继续动态观察
                  • 发病24小时的CK检测价值最大,此时的CK应达峰值,
                • 在AMI病程中CK再次升高,提示再次发生心肌梗死
                • 除外CK基础值极低,心肌梗死范围小及心内膜下心肌梗死的病人等因素后,CK低于参考值的上限,即可排除AMI
              • 心肌炎和肌肉疾病
                • 心肌炎
                • 多发性肌炎.横纹肌溶解症.进行性肌营养不良等各种肌肉疾病
              • 溶栓治疗
                • AMI溶栓治疗后出现再灌注可导致CK活性增高,使峰值时间提前
                  • CK水平有助于判断溶栓后的再灌注情况,但由于CK检测具有中度灵敏度,所以不能早期判断再灌注
                  • 溶栓后4小时内CK即达峰值,提示冠状动脉的再通能力达40%~60%。
              • 手术
                • 心脏手术或非心脏手术均可导致CK增高,其增高的程度与肌肉损伤的程度.手术范围.手术时间有密切关系
                • 转复心律.心导管术以及冠状动脉成形术等
            • CK降低
              • 长期卧床.甲状腺功能亢进症.激素治疗等
      • 肌酸激酶同工酶
        • CK的三个亚型
        • CK-MM/CK3
          • 存在
            • 骨骼肌和心肌中
          • 参考值
            • 94%-96%
          • 分型
            • MMI,MM2,MM3(主要)
          • 升高意义
            • AMl
              • CK-MM3/CK-MM1一般为0.15-0.35
                • 比值＞0.5,即可诊断为AMI
            • 其他
              • 骨骼肌疾病.重症肌无力.肌萎缩.进行性肌营养不良.多发性肌炎均明显增高
              • 手术.创伤.惊厥和癫病发作等增高
        • CK-MB/CK2
          • 存在
            • 心肌中
          • 参考值
            • <5%
          • 分型
            • MB1,MB2(主要)
              • 当心肌组织损伤时释放MB,导致短时间内血清MB水平增高
          • 升高意义
            • AMI
              • 其对AMI早期诊断的灵敏度明显高于总CK
                • 阳性检出率达100%
                • 灵敏度为17%-62%,特异性为92%-100%
              • 其高峰出现早且消失快于总CK
                • 诊断发病较长时间的AMI有困难,但对再发心肌梗死的诊断有重要价值
              • CK-MB高峰时间与预后有一定关系
                • CK-MB高峰出现早者较出现晚者预后好
            • 其他心肌损伤
              • 心绞痛.心包炎.慢性心房颤动.安装起搏器等
            • 肌肉疾病及手术：骨骼肌疾病时
              • CK-MB增高,但CK-MB/CK常小于6%
                • 与心肌损伤鉴别
        • CK-BB/CK1
          • 存在
            • 脑.前列腺.肺.肠等组织中
              • CK-BB由脑组织合成
          • 升高意义
            • 神经系统疾病
              • 脑梗死急性颅脑损伤.脑出血.脑膜炎
                • 血清CK-BB增高,程度与损伤严重程度,范围和预后呈正比
            • 肿瘤
              • 若无脑组织损伤,应考虑为肿瘤,如肺.肠胆痰.前列腺等部位的肿瘤
                • 恶性肿瘤病人血清CK-BB检出率为25%-41%
      • 肌酸激酶异型测定
        • 亚型的分型
        • 应用
          • 评价无骨骼肌损伤的心肌梗死
          • 监测溶栓治疗
          • 评价不稳定型心绞病人的预后
        • 参考值
          • MB1<
            • 0.71U/L
          • MB2<
            • l.0U/L
          • MB2/MB1<
            • l.4
        • 意义
          • AMI
            • CK-MB异型灵敏度＞CK-MB＞CK
          • CK-MB异型对诊断溶栓治疗后是否
          • 诊断冠状动脉再通
            • MB2/MB1＞3.8,但与无再灌注的结果有重复现象
    • 乳酸脱氢酶LD
      • 总值
        • 分布
          • 存在于机体的各种组织中
            • 心肌.骨骼肌和肾脏含量最丰富 其次为肝脏.脾脏.胰腺.肺脏和肿瘤组织
        • 适应症
          • 心怀疑心肌梗死以及心肌梗死的监测
          • 怀疑肺栓塞
          • 鉴别黄疽的类型
          • 怀疑溶血性贫
          • 诊断器官损伤
          • 恶性疾病的诊断与随访
        • 参考值
          • 120-250U/l
        • 临床意义
          • 心脏疾病AMI
            • LD活性较CKCK-MB增高晚
              • 8-18小时开始增高,24-72小时达到峰值,持续6-10天
            • 病程中LD持续增高或再次增高
              • 提示梗死面积扩大或再次出现梗死
          • 肝脏疾病
            • 急性病毒性肝炎.肝硬化.胆汁淤积性黄疽,以及心力衰竭和心包炎时的肝淤血.慢性活动性肝炎等
              • LD显著增高
          • 恶性肿瘤
            • 恶性淋巴瘤.肺癌.结肠癌.乳腺癌胃癌宫颈癌等
              • LD均明显增高
          • 其他
            • 贫血.肺梗死.骨骼肌损伤.进行性肌营养不良.休克.肾脏病等
              • LD均明显增高
      • 乳酸脱氢酶同工酶
        • 类型
          • 五种
            • LD1(H4),LD2(H3M),LD3(H2M2) LD4(HM3),LD5(M4)
              • LD1,2
                • 心肌
              • LD3
                • 肺.脾组织
              • LD4,LD5
                • 肝脏,其次为骨骼肌
              • 检测具有病变组织定位作用,且其意义较LD更大
        • 参考值
          • LD1
            • (32.70±4.60)%
          • LD2
            • (45.10+3.53)%
          • LD3
            • (18.50+2.96)%
          • LD4
            • (2.90+0.89)%
          • LD5
            • (0.85土0.55)%
          • LD1/LD2
            • <0.7
        • 临床意义
          • AMI
            • 发病后
              • LD1.2明显增高
                • LD1增高更明显,LD1/LD2>l.0
              • LD5增高提示心力衰竭伴有肝淤血或肝衰竭
          • 肝脏疾病
            • 肝脏实质性损伤,如病毒性肝炎.肝硬化.原发性肝癌时
              • LD5升高,且LD5>LD4
            • 胆管梗阻但未累及肝细胞时
              • LD4>LD5
            • 恶性肿瘤肝转移时
              • LD4,5均增高
          • 肿瘤
            • 恶性肿瘤细胞坏死可引起LD增高,且肿瘤生长速度与LD增高程度有一定关系
              • 大多数恶性肿瘤
                • LD5,4,3增高,且其阳性率LD5>LD4>LD3
              • 生殖细胞恶性肿瘤和肾脏肿瘤
                • LD1,2增高为主
              • 白血病病人以LD3.4增高为主
          • 其他
            • 骨骼肌疾病血清LD5>LD4
            • 肌萎缩早期LD5升高,晚期L4也可增高
            • 肺部疾病LD3可增高
            • 恶性贫血LD极度增高,且LD1>LD2
• • 心肌蛋白测定
• • 心肌蛋白测定
    • 心肌肌钙蛋白cTn
      • 心肌肌钙蛋白TcTnT
        • 肌肉收缩的调节蛋白
        • 分布
          • 绝大多数cTnT以复合物的形式存在于细丝上
          • 6%-8%cTnT以游离的形式存在于心肌细胞胞质中
            • 当心肌细胞损伤时,cTnT便释放到血清中
        • 适应症
          • 晚期诊断AMI,监测AMI的病程进展
          • 评价溶栓治疗效果
          • 评价不稳定型心绞痛病人的预后
          • 评价小面积心肌梗死(如侵入性心脏治疗后)
          • 诊断伴有骨骼肌损伤的心肌损伤(如围手术期.心肌梗死.心脏创伤)
        • 参考值
          • 正常
            • 0.02-0.13µg/L
          • 临界值
            • ＞0.2µg/L
          • AMI
            • ＞0.5µg/L
        • 优点
          • 特异性更优于CK-MB
            • 由不同的基因所编码,具有独特的抗原性
          • 诊断时间长
            • 其释放所持续的时间较长
          • 易观察
            • 其释放入血,血清浓度升高明显
        • 临床意义
          • 诊断AMI
            • cTnT是诊断AMI的确定性标志物
            • 对非波性.亚急性心肌梗死或CK-MB无法诊断的病人更有价值
          • 判断微小心肌损伤
            • 不稳定型心绞痛UAP常发生微小心肌损伤MMD,这种心肌损伤只有检测cTnT才能确诊
          • 预测血液透析病人心血管事件
            • 肾衰竭病人反复血液透析可引起血流动力学和血脂异常,因此所致的心肌缺血性损伤是导致病入死亡的主要原因之一
            • 血清cTnT浓度变化,可预测其心血管事件发生
              • cTnT增高提示预后不良或发生猝死的可能性增大
          • 其他
            • cTnT也可作为判断AMI后溶栓治疗是否出现冠状动脉再灌注.以及评价围手术期和经皮腔内冠状动脉成形术PTCA心肌受损程度的较好指标
            • 钝性心肌外伤.心肌挫伤.甲状腺功能减退症病人的心肌损伤.药物损伤.严重脓毒血症所致的左心衰时cTnT也可升高
      • 心肌肌钙蛋白IcTnI
        • 可抑制肌动蛋白中的ATP酶活性,使肌肉松弛,防止肌纤维收缩
        • 分布
          • 以复合物和游离的形式存在于心肌细胞胞质中
            • 当心肌损伤时,cTnI即可释放入血液中
        • 适应症
          • 晚期诊断MI,监测AMI的病程进展
          • 评价溶栓治疗效果
          • 评价不稳定型心绞痛病人的预后
          • 评价小面积心肌梗死(如侵入性心脏治疗后)
          • 诊断伴有骨骼肌损伤的心肌损伤(如围手术期.心肌梗死.心脏创伤)
          • 心脏移植后慢性或亚急性排斥反应
          • 诊断伴有心肌病.肾或多器官功能衰竭的心肌损伤
        • 参考值
          • 正常
            • <0.2μg/L
          • 临界值
            • >1.5μg/L
        • 临床意义
          • 诊断AMI
            • cTnI具有较低的初始灵敏度和较高的特异性
          • 判断MMD
            • UAP病入血清cTnI也可升高,提示心肌有小范围梗死
          • 其他
            • 急性心肌炎
              • cTnI水平增高,但多为低水平增高
    • 肌红蛋白Mb
      • 分布
        • 骨骼肌和心肌中的含氧结合蛋白
          • 当心肌或骨骼肌损伤时,血液Mb水平升高
      • 适应症
        • 早期诊断AMI和心肌再梗死
        • 监测AMI后溶栓治疗的效果
        • 评估骨骼肌疾病的病程
        • 监测肌红蛋白清除率,以评估复合性创伤或横纹肌溶解并发肾衰竭的危险
        • 监测运动医学的运动训练量
      • 参考值
        • 定性
          • 阴性
        • 定量
          • ELISA法50-85µg/L
          • RIA法6--85µg/L
          • 正常
          • 临界值
            • >75µg/L
      • 临床意义
        • 诊断AMI
          • Mb的相对分子质量小,心肌细胞损伤后即可从受损的心肌细胞中释放
            • 早期诊断AMI的指标
          • Mb/碳酸酐酶同工酶CAⅢ比值于AMI病后2小时增高,其灵敏度和特异性高于CK.CK-MB
            • 早期心肌损伤的指标
        • 判断AMI病清
          • 主要由肾脏排泄,AMI病人血清中增高的Mb很快从肾脏清除(18-30h)
          • 若此时Mb持续增高或反复波动
            • 提示心肌梗死持续存在,或再次发生心肌梗死以及梗死范围扩展等
        • 其他
          • 心骨骼肌损伤(急性肌肉损伤.肌病)
          • 休克
          • 急性或慢性肾衰竭
    • 脂肪酸结合蛋白FABP
      • 结合蛋白为清蛋白
      • 分布
        • 心肌与骨骼肌含量最丰富
      • 适应症
        • 早期诊断心肌梗死(再梗死)
        • 监测溶栓治疗的效果
      • 参考值
        • ＜5μg/L
      • 临床意义
        • 诊断AMI
          • 病后短时间提高,灵敏度高于Mb
            • AMI早期诊断价值最高
        • 其他
          • 骨骼肌损伤.肾竭病人血浆FABP也可增高