皮肤病主治医师考试之药疹

皮肤病主治医师考试之药疹相关知识点，介绍了药疹的病因、发病机制、分类、实验室检查、诊断、鉴别诊断等方面。

皮肤病主治医师考试、药疹相关知识点

• 药疹
  • 是不良反应表现的一种形式
  • 病因
    • 个体因素
      • 敏感性
      • 遗传
      • 某些酶缺陷
      • 机体病理或生理状态影响
      • 同一机体在不同时期对药物的敏感性
    • 药物因素
      • 抗生素
        • 半合成青霉素（氨苄青霉素）--I型变态反应（速发型）
        • 磺胺类(磺胺甲噁唑)
        • 四环素
        • 酰胺醇类（氯霉素）
      • 解热镇痛药
        • 阿司匹林、氨基比林、扑热息痛、保泰松等
        • 复方制剂
      • 镇静催眠药
        • 苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平
      • 抗痛风
        • 别嘌呤醇
      • 异种血清制剂及疫苗
        • 破伤风、狂犬疫苗、蛇毒免疫血清
      • 中药
  • 发病机制
    • 变态反应
      • 特点
        • 多数药物属于此类情况
        • 少数具有过敏体质、多数不反应
        • 病情轻重与药物的药理和毒理、剂量无相关性
        • 高敏状态下，甚至极少剂量药物也可以导致严重的药疹
      • 发病有潜伏期
        • 初次4-20天之后出现
        • 已致敏如果再次用药
          • 数分钟至24小时之内
      • 临床表现复杂，皮损多种类型
      • 存在交叉过敏及多价过敏现象
        • 对与该种药物化学结构相似或者存在共同化学基团药物产生过敏
        • 个体处于高敏状态，对平时不过敏、与致敏药物化学结构不同的药物也过敏了
    • 非变态反应
      • 发病与药理作用有关
        • 烟酸
          • 引起血管扩张、面朝红
        • 抗凝药
          • 紫癜
        • 阿司匹林
          • 肥大细胞脱颗粒组胺释放引起荨麻疹
        • 非甾体抗炎药
          • 抑制环氧化酶白三烯的升高引起药疹
      • 过量反应
        • 甲氨蝶呤
          • 治疗量和中毒量接近
            • 引起口腔溃疡、出血皮损、白细胞减少
      • 蓄积作用
        • 碘化物、溴化物
          • 痤疮样皮损
        • 砷
          • 引起色素沉着
      • 个体某些酶缺陷、抑制、光毒性反应
  • 分类
    • 固定性药疹
      • 原因
        • 解热镇痛药、磺胺类、巴比妥类
      • 部位
        • 口唇、口周、龟头等批发黏膜交界处，手足背和躯干也会发生
      • 皮损
        • 圆形或者类圆形，水肿性暗紫红色斑疹
          • 严重红斑上出现水疱或者大疱
        • 直径1-4cm,边界清楚、绕以红晕
        • 黏膜褶皱易糜烂自觉瘙痒
        • 继发感染科自觉疼痛
        • 停药1周左右红斑消退留色沉
          • 再次用药数分钟在原处出现类似皮损
          • 复发次数增加，皮损数目增多
            • ####
    • 荨麻疹型药疹（I型）
      • 原因
        • 血清制品、痢特灵、青霉素
      • 临床表现
        • 与急性荨麻疹相似，但持续时间长
        • 伴血清病样症状
          • 发热、关节疼痛、淋巴结肿大
        • 若致敏药物排泄慢或不断接触微量致敏原
          • 表现为慢性荨麻疹
      • 子主题3
    • 麻疹型（IV型）或者猩红热型药疹
      • 原因
        • 青霉素尤其是半合成青霉素、解热镇痛、巴比妥等
      • 麻疹型临床表现
        • 发病突然，伴发热等全身症状
        • 比麻疹及猩红热轻微
          • 对称分布、针头或米粒大小的红色斑疹或斑丘疹，泛发全身，伴搔痒
            • #####
      • 猩红热型药疹临床表现
        • 初为小红斑
          • 2-3天遍布全身并相互融合，伴面部四肢肿胀
        • 酷似猩红热皮损
          • 尤以褶皱部位、四肢屈侧明显
        • 病程1-2周，消退后伴康状脱屑、不及时治疗可转为重型药疹
    • 湿疹样药疹（IV型）
      • 原因
        • 接触或者外用青霉素、链霉素、磺胺类或者奎宁引起的接触性皮炎
    • 紫癜型药疹
      • 原因
        • 抗生素、巴比妥、利尿剂等
        • 由II型变态反应（血小板减少性紫癜）或者III型变态反应（血管炎）
      • 表现
        • 轻者表现为双小腿红色淤点与瘀斑
          • 重者四肢躯干均可累及
        • 散在密集分布
        • 略隆起于皮面，压之不褪色
        • 有时伴风团或者中心发生小水泡或者血疱
        • 伴关节肿痛、腹痛、血尿、便血等
    • 痤疮性药疹
      • 原因
        • 长期应用碘剂、溴剂、糖皮质激素和避孕药等
      • 表现
        • 皮损为毛囊性丘疹、脓疱等痤疮样皮损，见于面部及胸背部
    • 光感性药疹
      • 原因
        • 四环素、磺胺类、灰黄霉素、补骨脂、喹诺酮类、吩噻嗪类
      • 分类
        • 光毒反应性药疹
          • 发生曝光后7-8小时
          • 仅在曝光部位出现晒斑相似的皮损
          • 任何人均可发生
        • 光变态反应性药疹
          • 少数人发生
          • 有潜伏期
          • 曝光部位湿疹样皮损
          • 同时累及非曝光部位
          • 病程较长
    • 重症药疹
      • 多形红斑型药疹
        • 原因
          • 磺胺类药物、解热镇痛、巴比妥类
          • 子主题2
        • 表现与红斑相似
          • 对称分布于四肢伸侧、躯干
            • 累及口腔及外生殖器黏膜可疼痛
          • 皮损为豌豆至蚕豆大小、圆形、椭圆形水肿红斑
          • 边界清，中心呈紫红色（虹膜现象）
          • 出现水疱
          • 瘙痒
          • 皮损泛发全身，原有基础上出现大疱、糜烂、渗出
          • 出现剧烈疼痛、高热、外周白细胞增高、肾功损害及继发感染
          • 重症多形红斑型药疹
            • 重症药疹之一，病情凶险、导致死亡
      • 大疱性表皮松解型药疹
        • 重型药疹之一
        • 原因
          • 磺胺、解热镇痛、抗生素、巴比妥类
        • 表现
          • 起病急
          • 皮损
            • 开始为多形红斑型或者固定型药疹
              • * 迅速波及全身出现大小不等的松弛型水疱 * 尼氏征（+），大量渗出，触痛明显 * 形成大面积坏死松解，变现类似浅表二度烧伤
          • 黏膜也可以累及
          • 全身中毒症状重，伴高热、乏力、恶心、呕吐、腹泻等
          • 严重长因激发感染、肾功能损害、电解质紊乱、内脏出血等死亡
      • 剥脱性皮炎型药疹（IV型）
        • 原因
          • 磺胺类、巴比妥类、抗癫痫类、解热镇痛、抗生素
          • 部分患者在麻疹型、猩红热型或湿疹型、药疹的基础上继续用药或者治疗不到所致
        • 长期用药后发生
          • 首次发病者潜伏期20天
        • 表现
          • 皮损
            • 初为麻疹型或者猩红热型疹
              • * 逐渐加重全身弥漫性潮红、肿胀，面部、手足最重 * 可出现水疱、糜烂、渗出 * 2-3周红肿消退 * 之后全身出现大量鳞片状或者落叶状脱屑 * 手足出现手套或者袜套样剥脱 * 头发、指甲、可脱落；可再生
          • 全身淋巴结肿大
          • 可伴有支气管肺炎、药物性肝炎
          • 白细胞增高或者降低，甚至出现粒细胞缺乏
        • 本病病程长，不及时治疗导致死亡
  • 实验室检查
    • 体内实验
      • 药物激发实验
        • 方法
          • 药疹小腿一段时间后，内服实验剂量（一般为治疗量的1/8-1/4或者更小量）
        • 时机
          • 适用于口服药物所致的较轻型药疹
          • 疾病本身必须使用该药治疗
        • 禁止应用于速发型变态反应性药疹和重型药疹患者
          • 荨麻疹型药疹、大疱、多形、剥脱等
    • 体外实验
      • 安全性高
      • 嗜碱性粒细胞脱颗粒实验
      • 放射变应原吸附试验
  • 诊断
    • 服药史
    • 潜伏期
    • 典型皮损
    • 排除类似皮损的相关皮肤病
  • 鉴别诊断
    • 麻疹型或者猩红热型与麻疹、猩红热鉴别
    • 大疱性表皮松解型药疹与葡萄球菌性烫伤样皮疹
    • 生殖器部位固定型药疹破溃与生殖器疱疹、硬下疳鉴别
  • 治疗
    • 停药、多喝水，促排泄
    • 轻型药疹
      • 停致敏原，皮损迅速消退
      • 给予组胺剂、维生素C
      • 必要给予中等剂量泼尼松30-60mg/d
        • 皮损消退后逐渐减量至停药
      • 局部红斑、丘疹为主
        • 外用炉甘石洗剂或者糖皮质激素霜剂
      • 糜烂、渗出为主
        • 0.1%利凡诺尔、3%硼酸溶液
    • 重症药疹
      • 原则：及时抢救、降低死亡率、减少并发症
      • 及早足量使用糖皮质激素是降低死亡率的前提
        • 氢化可的松300-400mg/d静滴
        • 地塞米松10-20mg/d,分2次静滴
        • 尽量24小时内均衡给药，激素足量用
        • 病情应在3-5天内控制
          • 未满意
            • 加大剂量，增加原剂量的1/3-1/2
            • 待皮损颜色转淡、无新发皮损、体温下降可逐渐减量
      • 防治激发感染是降低死亡率的关键
        • 消毒隔离
        • 应用抗生素
      • 加强支持疗法
      • 加强护理及外用药物治疗是缩短病程、成功治疗的重要保障
• 考1：药疹累及黏膜
  • 多形红斑型药疹
  • 固定型药疹
  • 大疱表皮松解症
  • 剥脱皮炎药疹
• 考2：药疹中尼氏征阳性的是
  • 大疱性表皮松解症药疹