妊娠期高血压

妊娠期高血压疾病是妊娠与血压升高并存的一组疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期和慢性高血压合并妊娠。子痫前期-子痫是妊娠期特有的疾病，常在妊娠20周后发生

妊娠期高血压疾病

• 概念
  • 妊娠期高血压疾病是妊娠与血压升高并存的一组疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期和慢性高血压合并妊娠。子痫前期-子痫是妊娠期特有的疾病，常在妊娠20周后发生
• 病因
  • 子宫螺旋小动脉重铸不足
  • 炎症免疫过度激活
  • 血管内皮细胞受损
  • 遗传因素
  • 营养缺乏
  • 胰岛素抵抗
• 病理生理变化
  • 全身小血管痉挛 、 内皮损伤及局部缺血是子痫-子痫前期的基本病理生理变化。
  • 血流阻力增加
  • 血管通透性增加，体液和蛋白质渗漏——血压升高、水肿、蛋白尿、血液浓缩
  • 全身小血管的痉挛，使各组织器官缺血缺氧，严重时治全身器官如脑、肾、肝、心血管等功能障碍甚至衰竭
  • 子宫胎盘血流灌注不足
• 临床表现
  • 妊娠期高血压
    • 妊娠20周后出现BP≥140/90mmHg，于产后12周恢复正常；尿蛋白（-）。
  • 子痫前期
    • 妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和／或舒张压≥90mmHg伴尿蛋白≥0.3g/24h或随机蛋白尿（+)。
  • 重度子痫前期：子痫前期伴有以下任一情况即可诊断重度子痫前期。收缩压≥160mmHg和／或舒张压≥l10mmHg；血小板＜100x10/L；肝功能损害；血清转氨酶在正常值 2倍以上；肾功能损害；血肌酐＞1. Img / dl 或无其他肾脏疾病，肌酐在正常值2倍以上；肺水肿；新发生中枢神经系统异常或视觉障碍。
  • 3.子痫：在子痫前期基础上出现不能用其他原因解释的抽搐和癫痫样发作。多数发生于妊娠晚期或临产前，称产前子痫；少数发生于分娩过程中，称产时子病；极少数发生于产后24小时内，称产后子痫。
• 相关检查
  • （1）尿液检查：检查可有尿蛋白和管型
  • （2）血液检查：可出现血液黏度增加、凝血功能异常及电解质紊乱和酸中毒
  • （3）肝肾功能检查及血脂检查：可有谷丙转氨酶、血尿素氮、肌酐和尿酸升高
  • （4）眼底视网膜动静脉管腔壁的变化是妊娠期高血压疾病严重程度的主要参考指标，发病时管腔比可有正常的2：3变为1：2甚至1：4，还可发现眼底动脉痉挛，或视网膜水肿出血，严重时致视网膜脱落。
  • （5）其他 心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查、脑血流图检查等。
• 处理原则
  • 子痫和子痫前期患者，注意休息、吸氧及监测母儿情况
  • 子痫前期患者应解痉、镇静、有指征的降压和利尿、适时终止妊娠，达到预防子痫发生，降低孕产妇、围生儿病死率及严重后遗症的目的。
  • 子痫患者应控制抽搐，病情稳定后终止妊娠。
  • 药物
    • 解痉药物
      • 首选硫酸镁，适用于子痫前期和子痫患者。
    • 镇静药物
      • 常用的药物有地西洋、娠替啶＋异丙嗪＋氯丙嗪、苯巴比妥钠等。
    • 降压药物
      • 拉贝洛尔、硝苯地平、尼莫地平等。收缩压≥160mmHg和／或舒张压≥110mmHg患者必须降压治疗。
    • 利尿药物
      • 呋塞米、甘露醇，一般不主张常规使用，仅针对全身水肿、肺水肿、脑水肿、急性心力衰竭等患者。
• 护理措施
  • 妊娠期高血压疾病的预防
    • 加强孕期知识宣教
    • 孕期休息与饮食指导
      • 保持良好的心态并取左侧卧位休息
      • 告知孕妇减少过量脂肪和盐的摄入，增加蛋白质，维生素以及富含钙，铁，锌食物
  • 子痫前期孕妇的护理
    • 一般护理
      • 保证休息：每天至少睡眠10小时，休息和睡眠时，建议取左侧卧位，有利于改善子宫胎盘的血供
      • 调整饮食：每日应摄入足够的蛋白质，新鲜蔬菜，铁剂和钙剂
      • 病情观察：注意观察孕妇有无头痛，视力下降，上腹不适等症状，每天监测孕妇体重和血压。每两天查一次尿蛋白。定期监测血压，胎儿发育情况必要时进行胎盘功能监测；观察胎心音及胎动变化有无宫缩及阴道流血流液等现象，并督促孕妇每天数胎动
      • 间断吸氧
      • 做好抢救准备
    • 用药护理
      • 作用机制：镁离子能抑制神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经和肌肉间的传导面使骨骼肌松弛；镁离子能降低机体对血管紧张素 I 的反应，缓解血管痉挛；镁离子可通过阻断谷氨酸通道阻止钙离子内流，解除血管痉挛，减少血管内皮损伤；镁离子还能提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢。
      • 用药方法：可采用肌内注射和静脉给药
        • 控制子痫
          • ①静脉用药，负荷剂量用25％硫酸镁4~6g加人25％葡萄糖注射液20ml内用15~20分钟静脉推注，或溶于5％葡萄糖注射液100ml中用15~20分钟快速静脉滴注，继而1~2g/ h 静脉滴注维持；为保证夜间睡眠，可睡前停用静脉给药，改为肌内注射。②肌内注射，25％硫酸镁20ml加2％利多卡因2ml，因硫酸镁局部刺激性强，且药量大，注射时应使用长针头行深部肌内注射。硫酸镁的用药总量一般不超过25g/ d ，用药时间一般不超过5天。
        • 预防子痫发作
          • 负荷和维持剂量同控制子痫处理。每天静脉滴注6~12小时，24小时不超过25g。
        • 毒性反应
          • 硫酸镁的治疗浓度（1.8~3. 0mmol / L ）和中毒浓度（3. 5mmoV / L ）很接近，容易发生中毒反应。如硫酸镁过量，则会依次出现膝反射减弱或消失、全身肌张力下降、呼吸抑制，严重者心搏骤停。
        • 注意事项
          • 为避免孕妇使用硫酸镁发生毒性反应，在使用硫酸镁前应确定： ①膝腱反射必须存在；②呼吸不少于16次／ min ;③24小时总尿量不少于400ml或每小时尿量不少于17ml;④备好10％葡萄糖酸钙注射液。 镁离子中毒时应首先停用硫酸镁，同时在5~10分钟内静脉缓慢推注10％葡萄糖酸钙10ml。因钙和镁竞争神经细胞上的同一受体而阻止与镁离子结合。
  • 子痫患者的护理
    • 协助医生控制抽搐
      • 患者一旦出现抽搐要及时处理，建立脉通道，遵医嘱用硫酸镁解痉，必要时用强镇静药，床旁备好急救物品。
    • 专人护理防止损伤
      • 及时上紧床档，以防止摔伤，口中置开口器或压舌板，以防止舌唇咬伤或舌根后坠引起窒息。安置患者于头低左侧卧位，防止黏液吸人呼吸道或舌头堵寒呼吸道，昏迷或未完全清醒者禁食、禁饮，以防引起吸人性肺炎。
    • 避免刺激，以免诱发抽搐
      • 安置患者住单人病房，光线要暗，保持病室安静；所有治疗和护理应在患者镇静后轻柔且相对集中进行，以减少刺激。
    • 严密观察病情
      • 留置尿管以观察尿量，保持引流通畅，观察尿量及颜色，记录24小时出人量；同时注意观察有无脑出血、肺水肿、急性肾衰竭及弥散性血管内凝血等并发症的表现。
    • 做好终止妊娠的准备
      • 子痫发作后往往会自然临产，应及时发现临产征兆，做好母子抢救准各。
  • 妊娠期高血压疾病孕妇产时、产后的护理
    • 分娩时应备好抢救药品和器械，密切观察血压、脉搏、呼吸及胎心音、宫缩情况，预防抽搐再度发生。第一产程血压升高时，应及时与医生联系并给予处理。第二产程应尽量缩短产程，避免产妇用力，必要时可行产钳或会阴切开术。第三产程在胎儿前肩娩出后立刻静脉推注宫缩素以防止产后出血，禁用麦角新碱。
    • 分娩后多数产妇能逐渐恢复正常，但仍有少数产妇在产后24~72小时有发生于痫和大出血的可能。因此在产后仍需严密观察生命体征和意识变化以及阴道流血情况，认真听取产妇主诉，以便及早处理。
  • 健康教育
    • 加强健康教育，让孕妇有妊娠期高血压疾病的基本知识
    • 增加休息的时间，休息或睡眠时取左侧卧位
    • 指导孕妇进食高蛋白，高维生素富含铁，钙，镁，锌等食物和新鲜蔬菜和水果限制过咸和高脂饮食但不必限制食盐和液体的摄入