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肾功能不全
病理生理学之肾功能不全总结笔记，记录了急性肾衰竭、慢性肾衰竭、尿毒针等的病因、发生机制、代谢变化等知识点，期末复习必备资料~
编辑于2022-05-05 23:36:37- 肾功能不全
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肾功能不全
概念
定义
肾功能不全
当各种原因引起肾功能发生严重障碍时，会出现代谢产物、药物和毒物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍，从而出现一系列症状和体征的临床综合征
肾衰竭
肾功能不全的晚期阶段
类型
急性肾衰竭ARF
机体来不及代偿适应
多数为可逆
慢性肾衰竭CRF
不可逆性进展
均以尿毒症作为终环节
功能
排泄功能
调节功能
调节水、电解质和酸碱平衡
调节血压
内分泌功能
肾素、EPO、PG、1,25-(OH)2D3
灭活PTH、胃泌素等
基本发病环节
肾小球滤过功能障碍
GFR↓
意义
衡量肾脏滤过功能的重要指标
原因
RBF↓
休克、心力衰竭→BP<80mmHg或肾血管收缩→RBF↓、GFR↓
肾小球有效滤过压↓
肾小球有效滤过压＝肾小球毛细血管血压-(囊内压＋血浆胶渗压)
大量失血和严重脱水→BP↓→肾小球毛细血管血压↓
尿路梗阻、肾小管阻塞、肾间质水肿→压迫肾小管→囊内压↑
血浆胶体渗透压↓→组织液↑→循环血量↓→RASS↑→肾小球入球小动脉收缩→肾小球毛细血管血压↓
肾小球滤过面积↓
肾脏储备功能强，面积减少>50%→GFR↓→肾功能不全
肾小球滤过膜通透性改变
组成
肾小球毛细血管内皮细胞+基底膜+肾小襄脏层上皮细胞(足细胞)
原因
炎症、损伤、IC——破坏滤过膜的完整性或降低其负电荷→通透性↑
表现
蛋白尿、血尿等
肾小管功能障碍
近曲小管
作用
重吸收水、GLU、AA、蛋白质、磷酸盐、碳酸氢盐、钠(60% -70%)、钾(绝大部分)等
排泄对氨马尿酸、酚红、青霉素、某些泌尿系造影剂等
表现
肾性糖尿、氨基酸尿、钠水潴留、肾小管性酸中毒等
排泄功能障碍，排泄物潴留
髓拌
作用
升支重吸收Cl-、Na+
维持肾髓质间质的高渗状态，参与原尿浓缩
表现
原尿浓缩障碍，多尿、低渗或等渗尿
远曲小管
作用
调节电解质和酸碱平衡
Ald→泌H+、K+、NH4+，吸收Na+
表现
钠、钾代谢障碍
酸碱平衡失调
集合管
作用
ADH作用下，浓缩和稀释尿液
表现
肾性尿崩症
肾脏内分泌功能障碍
肾素分泌↑
来源
球旁细胞
性质
蛋白水解酶
因素
入球小动脉处的牵张感受器
致密斑
交感神经
全身平均动脉压↓、脱水、肾动脉狭窄、低钠血症、交感神经紧张性↑等
作用
催化AGT→Ang I
Ang II——收缩血管、Ald分泌↑
表现
肾素↑→RAAS↑→平均动脉压↑，促进钠水潴留
肾激肽释放酶-激肽系统PKKS障碍
来源
皮质近曲小管细胞，90%
分泌激肽酶→催化激肽原
作用
对抗Ang，扩张小动脉，BP↓
肾髓质乳头部的间质细胞→PG分泌↑
PG合成↓
来源
肾髓质间质细胞、集合管上皮细胞
作用
SMC， 胞内cAMP↑→抑制结合钙转化为游离钙→抑制收缩→血管扩张，外周阻力↓
交感N.，儿茶酚胺释放↓→SMC对缩血管物质反应性↓→间接扩张血管
拮抗ADH，集合管对水重吸收↓→促进排泄
近曲小管，钠重吸收↓→促进排泄
种类
PGE2、PGI2为主
意义
肾性高血压发生的重要因素、环节
EPO合成↓
作用
促进红系祖细胞的增殖与分化
促进骨髓内网织红细胞入血，RBC生成↑
表现
RBC生成↓，肾性贫血
1,25-(OH)2D3↓
意义
肾是唯一的生成器官
作用
促进小肠对钙磷的吸收
在动员骨钙和沉积骨盐方面起重要作用，是骨更新、重建的重要调节因素
表现
诱发肾性骨营养不良
急性肾衰竭ARF
概念
ARF
定义
各种原因引起的双肾泌尿功能在短期内急剧障碍，导致代谢产物迅速积聚，水、盐和酸碱平衡紊乱，出现氮质血症、高钾血症和代酸，并由此发生内环境严重紊乱的临床综合征
类型
少尿型ARF
少尿——成人尿量<400ml/d
无尿——成人尿量<100ml/d
多数患者
非少尿型ARF
尿量不减少，但排泄功能障碍，氮质血症明显
症状
氮质血症、高钾血症、代酸
急性肾损伤AKI
定义
多种病因引起的肾功能快速下降而出现的临床综合征
标准
肾功能在48h内突然减退
血清肌酐绝对值升高≥0.3mg/dl
或7d内血清肌酐增至≥1.5倍基础值
或尿量<0.5ml/(kg∙h)持续≥6h
分类和病因
肾前性ARF
定义
肾脏血液灌流量急剧减少所致的ARF
性质
功能性肾衰、肾前性氮质血症
特点
无器质性病变
灌流恢复，肾功能随之恢复
常见于各型休克早期
原因
血容量↓
心泵功能障碍
血管床容积↑
有效循环血量↓，肾血管强烈收缩→肾血液灌流量↓、GFR↓
表现
尿量↓，氮质血症等内环境紊乱
肾性ARF
定义
由于各种原因引起的肾实质病变而产生的ARF
性质
器质性肾衰
原因
肾小球、 肾间质和肾血管疾病
肾小球损伤
急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、多发性结节性动脉炎和过敏性紫瘢性肾炎等
肾间质损伤
急性间质性肾炎、药物过敏、巨细胞病毒感染等
微血管疾病
肾小球毛细血管血栓、微血管闭塞等
大血管病变
肾动脉粥样栓塞、肾动脉狭窄等
急性肾小管坏死ATN
引起肾性ARF的最常见、最重要原因
肾缺血和再灌注损伤
肾前性ARF，在早期未及时治疗，因持续性肾缺血引起
休克后的再灌注损伤引起
肾中毒
外源性肾毒物
药物
氨基苷类抗生素、四环素族、两性霉素B，X线造影剂
有机溶剂
四氯化碳、乙二醇和甲醇等
重金属
汞、铋、铅、锑、砷等
生物毒素
生鱼胆、蛇毒、蜂毒等
内源性肾毒物
Hb、Mb、尿酸等
输血时血型不合或疟疾→溶血
挤压综合征等严重损伤→横纹肌溶解症
过度运动、中暑等非创伤性横纹肌溶解症
Hb、Mb逸出→形成肾小管色素管型→ATN
肾后性ARF
定义
肾以下尿路（肾盏到尿道口）梗阻引起的肾功能急剧下降
性质
肾后性氮质血症
原因
双侧输尿管结石
盆腔肿瘤
前列腺肥大
尿路梗阻
肾盂积水，肾间质压力↑，肾小球囊内压↑→肾小球有效滤过压↓→GFR↓
表现
少尿、氮质血症和代酸
特点
早期无肾实质损害
及时治疗，可恢复
发病机制
肾血管及血流动力学异常
概念
表现
细胞损伤——肾小管上皮细胞为主
中心环节——GFR↓
意义
是AFR初期GFR↓、少尿的主要机制
肾灌注压降低
机制
BP<80mmHg→超过肾脏调节能力→灌流量明显↓→GFR↓
表现
肾调节能力——80~180mmHg
肾血管收缩
交感-肾上腺髓质系统↑
机制
有效循环血量↓或毒物→交感-肾上腺髓质系统↑→血中儿茶酚胺↑
儿茶酚胺↑→α-R→肾血管收缩→RBF↓，GFR↓
表现
皮质呈缺血改变
皮质肾单位在肾皮质外1/3，其入球小动脉对儿茶酚胺敏感
RASS↑
机制
有效循环血量↓→肾血管灌注压↓→入球小动脉壁受牵拉↓→球旁细胞→肾素↑
交感N.↑→NE、E↑→球旁细胞→肾素↑
Ang II ↑→入球及出球小动脉收缩
表现
肾皮质缺血加重
皮质处肾素丰富
肾内收缩及舒张因子失衡
机制
肾缺血或中毒→肾VEC损伤→EDCF↑，EDRF↓
ARF→PG↓→抑制SMC收缩，扩血管作用弱
加重肾血管的持续收缩→GFR↓
肾毛细血管内皮细胞肿胀
机制
肾缺血、缺氧、肾中毒→ATP不足→钠钾泵障碍→胞内钠水潴留→细胞水肿
水肿→质膜通透性改变→胞内钙超载
钙泵活性↓→JSR摄钙障碍，细胞排钙↓
胞浆游离钙↑
线粒体功能障碍→ATP↓→恶性循环
缺氧→胞浆ADP↑→抑制钠钾泵活性
肾毒物→抑制钠钾泵活性
加重胞内钠水潴留、细胞水肿
表现
血管管腔狭窄，血流阻力↑，RBF↓
肾血管内凝血
机制
血液黏度↑→血、尿液中纤维蛋白降解产物FDP↑→部分肾小球毛细血管内纤维蛋白、PLT沉积
表现
抗凝剂有治疗效果
肾小管损伤
概念
表现
肾小管重吸收、内分泌功能紊乱
肾小管细胞的坏死性损伤和凋亡性损伤
机制
细胞能量代谢障碍
膜转运系统功能障碍
ATP生成↓、钠钾泵功能↓、自由基↑、胞内游离钙↑
原因
缺血、缺血后再灌流、毒物以及缺血与中毒共同引起的损伤
表现
肾小管阻塞
来源
坏死脱落的上皮细胞、Hb、Mb→形成各种管型
表现
少尿
GFR↓
肾小管堵塞引起的囊内压↑，有效滤过压↓→GFR↓
原尿返漏
定义
肾小管中的原尿经损伤的小管壁渗漏到肾间质
表现
尿量↓、肾间质水肿、GFR↓
特点
菊粉、辣根过氧化物酶显微穿刺直接注入动物实验可检验
管-球反馈TGF失调
表现
近曲小管、髓袢损伤→钠、氯重吸收↓→远曲小管内小管液中钠、氯↑→致密斑→球旁细胞→肾素↑、RAAS↑→入球、出球小动脉收缩→GFR↓
肾小管内皮损伤→大量腺苷释放→收缩入球小动脉，扩张出球小动脉，促进肾素分泌→GFR↓
肾小球滤过系数Kf↓
特点
意义
代表肾小球的通透能力
因素
滤过膜面积、滤过膜通透性
原因
肾缺血、肾中毒
肾小球毛细血管内皮肿胀、足细胞足突结构变化、滤过膜的窗孔大小及密度↓
肾小球系膜细胞收缩→滤过膜面积↓
庆大霉素等氨基苷类抗生素所致的ARF
硝酸铀等毒物→肾小球系膜细胞收缩
代谢变化
少尿型ARF
少尿期
意义
病情最危重阶段
特点
持续8~16d
持续越久，预后越差
尿量显著↓，伴内环境的严重紊乱
表现
尿的变化
表现
少尿或无尿
肾血流减少、肾小管损害、滤过系数降低所致
低比重尿
1. 010~1. 015
肾小管损伤→肾脏的浓缩和稀释功能障碍
尿钠高
肾小管对钠的重吸收障碍所致
血尿、蛋白尿、管型尿
肾小球滤过障碍和肾小管受损所致
尿沉检查可见透明、颗粒和细胞管型
特点
功能性ARF
肾小管功能未受损
GFR显著↓
远曲小管，集合管对钠水的重吸收↑
少尿
器质性AFR
肾小管严重器质性病变→肾小管功能障碍
水中毒
原因
尿量减少、体内分解代谢↑→内生水↑
GLU输入过多
钠水潴留→稀释性低钠血症
表现
体内钠水潴留、全身软组织水肿，细胞水肿
严重者，脑水肿、肺水肿和心力衰竭
意义
ARF的常见死因
严格监测出入量，严格控制补液速度和量
高钾血症
意义
ARF患者的最危险变化，常为少尿期的死因
原因
尿量↓→排出↓
组织损伤、分解代谢↓→释放↑，ECF钾↑
酸中毒→胞内钾外逸
输入库存血或摄入高钾物质
表现
心脏传导阻滞，心律失常
严重者，心室颤动或心停
代酸
特点
进行性，不易纠正
原因
GFR↓→排出↓
肾小管调节功能↓→泌氢、泌铵↓，碳酸氢钠重吸收↓
分解代谢↑→固定酸↑
表现
抑制心血管系统和CNS，影响体内酶活性，促进高钾血症
氮质血症
定义
血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白氮NPN含量显著升高的现象
原因
肾脏排泄功能障碍
体内蛋白分解↑
特点
正常尿素氮2.9~8.2mmol/L
正常肌酐44~133μmol/L
表现
氮质血症进行性加重，严重者出现尿毒症
移行期
定义
尿量增加到>400ml/d
意义
提示肾小管上皮细胞开始修复再生，是肾功能开始好转的信号
表现
RBF和肾小球滤过功能逐渐恢复
肾脏排泄能力<正常
氮质血症、高钾血症和酸中毒等内环境紊乱还未立即改善
多尿期
特点
尿量≥3L/d
少尿期蓄积的水分和尿素等产物越多，多尿期尿量越多
表现
血中尿氮仍明显增高，逐渐恢复正常
尿量明显增加
易出现脱水，低钠、低钾血症
持续1~2w
机制
RBF和肾小球滤过功能逐渐恢复
肾小管功能尚未完全恢复，钠水重吸收功能仍低下
肾小管阻塞解除——肾间质水肿消退，肾小管内管型清除
渗透性利尿——少尿期潴留的尿素等代谢产物经肾小球大量滤出
恢复期
表现
血肌酐或血尿素氮基本恢复正常
肾小管上皮恢复正常
持续数月甚至更久
非少尿型ARF
特点
非少尿型和少尿型可相互转变
进行性氮质血症期内每日尿量持续在400ml以上，甚至达1000～2000ml
临床症状轻，病程短
以尿液浓缩功能障碍为主
恢复期从血尿素氮和肌酐降低开始
表现
尿量较多
尿钠较低，低比重尿
尿沉渣检查，细胞和管型较少
高钾血症少见
初期尿量不减少，多尿期不明显
防治基础
积极治疗原发病或控制致病因素
解除尿路阻塞、解除肾血管阻塞、清除肾毒物、纠正血容量、抗休克等
纠正内环境紊乱
纠正水和电解质紊乱
少尿期——严格控制体液输入量，防止水中毒
多尿期——补充水、盐，防止脱水、低钠、低钾血症
处理高钾血症
限制含钾丰富的食物及药物
静脉滴注葡萄糖和胰岛素，促进钾入胞
缓慢静脉注射葡萄糖酸钙，对抗高钾血症的心脏毒性作用
应用钠型阳离子交换树脂，使钠和钾在肠内交换
严重高钾血症时，透析
纠正代酸
控制氮质血症
滴注葡萄糖→减轻蛋白质分解
静脉内缓慢滴注必需AA→促进蛋白合成和肾小管上皮再生
透析疗法→排除非蛋白氮
透析治疗
抗感染和营养支持
抗感染治疗
ARF极易合并感染
抗生素应避免肾毒性
饮食与营养
针对发生机制用药
自由基清除剂、RAAS的阻断剂、钙通道阻断剂、能量合剂、膜稳定剂
慢性肾衰竭CRF
概念
CRF
定义
各种慢性肾脏疾病引起肾单位慢性进行性、不可逆性破坏，以致残存的肾单位不足以充分排除代谢废物和维持内环境恒定，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱，代谢产物在体内积聚，以及肾内分泌功能障碍，并伴有一系列临床症状的病理过程
实质
各种慢性肾脏病持续进展的共同结局
特点
渐进性，病程迁延，病情复杂
表现
泌尿功能障碍
内环境紊乱
内分泌功能障碍
慢性肾脏病CKD
表现
肾脏损害和(或)GFR↓<60ml/(min•1.73m2)，持续3个月以上
肾脏损害——肾脏结构和功能异常，包括肾脏影像学检查异常、肾脏病理形态学异常、血和（尿）成分异常
分期
1期GFR虽正常，但伴有肾损伤表现(蛋白尿，血尿等)
CRF主要为CKD的4~5期
终末期肾病ESRD
病因
特点
病因多样、复杂
能造成肾实质慢性进行性破坏的疾患均能引起CRF
类型
原发性肾脏疾患
慢性肾小球肾炎、肾小动脉硬化症、慢性肾盂肾炎、肾结核等
继发性肾脏疾患
糖尿病肾病 、高血压性肾损害、过敏性紫瘢肾炎、狼疮性肾炎等
过程
分期以GFR为依据，3期以后逐步出现慢性肾功能不全或肾衰竭
肾脏损伤、 GFR正常或上升
特点
GFR>90ml/(min•1.73m2)
内环境保持相对稳定，不出现肾功能不全
肾脏可有血（或）尿成分异常
肾脏损伤、 GFR轻度下降
特点
肾单位减少，虽仍能保持正常功能，但不能耐受额外的负担
GFR=60~89ml/(min•1.73m2)
肾脏有血（或）尿成分异常，无明显临床症状
原因
感染、创伤、失血、滥用肾血管收缩药等→组织蛋白分解↑→肾负担↑或RBF↓→诱发GFR进一步↓→内环境紊乱
肾功能不全、 GFR中度下降
特点
GFR=30-59ml/(min•1.73m2)
肾排泄和调节功能↓，正常饮食下可出现轻度的氮质血症和代酸
肾浓缩功能↓，夜尿和多尿
肾功能不全症状，如轻度贫血，乏力，食欲减退等
肾衰竭、 GFR严重下降
特点
GFR=15-29ml/(min•1.73m2)
明显的氮质血症、代酸、高磷血症、低钙血症、高氯及低钠血症
可有轻度高钾血症，多夜尿
肾衰竭症状，如严重贫血等
尿毒症部分中毒症状，如恶心，呕吐和腹泻
肾衰竭、ESRD
特点
GFR<15ml/(min•1.73m2)
全身性严重中毒，大量有毒物质蓄积
甲状旁腺功能亢进
明显的水、盐、酸碱平衡紊乱
肾毒性脑病，多器官功能障碍等
机制
原发病的作用
机制
损伤肾小球、肾小管，破坏肾间质
类型
炎症反应
慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾结核等
缺血
肾小动脉硬化症、结节性动脉周围炎等
免疫反应
膜性肾小球肾炎、肾毒性血清性肾炎、系统性红斑狼疮等
尿路梗阻
尿路结石、前列腺肥大等
大分子沉积
淀粉样变性等
继发性进行性肾小球硬化
意义
继发性肾单位丧失的重要因素
机制
健存肾单位血流动力学改变
健存肾单位假说
定义
各种因素持续作用于肾脏，造成病变严重部分的肾单位功能丧失，而另一部分损伤较轻或未受损伤的“ 残存＂或＂健存＂肾单位发生代偿，从而适应机体需要
意义
主要强调原发性疾病进行性破坏肾单位对CRF发生发展的作用
健存肾单位的数量是决定CRF发展的重要因素
表现
失代偿→水、盐、酸碱紊乱等CRF症状
肾小球过度滤过假说(三高学说)
机制
肾单位破坏后，健存肾单位发生血流动力学改变→健存肾的血流量↑、流体静压↑、GFR↑→形成肾小球高压、高灌注、高滤过的“三高状态”
健存肾的过度灌注和过度滤过→肾小球纤维化、硬化，破坏健存肾单位→继发性肾单位丢失
意义
肾小球的过度滤过是CRF发展至尿毒症的重要原因之一
系膜细胞增殖和ECM增多
意义
是肾小球硬化机制的关键
原因
体内外多种物质(ET、IC、糖基化产物、炎性介质、CK等)→系膜细胞增殖，释放CK→ECM↑，沉积→肾小球纤维化、硬化
肾小管间质损伤
表现
肾小管肥大或萎缩
肾小管腔内细胞显著增生、堆积、堵塞管腔
间质炎症、纤维化
机制
慢性炎症
表现
单核－巨噬细胞浸润
机制
产生活性氧、NO、炎症因子→直接损伤肾细胞，促进ECM聚集
TGF-β↑→肾小管上皮→诱导上皮分化→加重损伤，促进间质纤维化
慢性缺氧
意义
慢性缺氧致肾小管间质损伤是终末期肾脏疾病的最后共同通路
缺氧本身就是纤维化的促进因子
机制
缺氧→RAS局部激活→Ang II ↑→出球小动脉收缩→球后肾小管管周毛细血管灌注不足→下游肾小管间质缺氧
肾小管间质缺氧→细胞凋亡或肾小管上皮间质充分转化EMT→加重纤维化和慢性缺氧→恶性循环→ESRD
肾小管高代谢
表现
代谢亢进，耗氧量↑，自由基↑
钠-氢反向转运亢进、钙内流↑
近端小管对碳酸氢根重吸收↑，产氨↑
其他因素
蛋白尿、高血压、高血脂、尿毒症毒素、营养不良、高血糖
表现
尿的变化
尿量改变
表现
CRF中早期主要表现为夜尿、多尿，晚期发展为多尿
夜尿
特点
夜间尿量和白天尿量相近，甚至更多
多尿
定义
成人24h尿量>2000ml的情况
机制
尿液未经浓缩或浓缩不足
原尿流速增快
健存肾单位中血流量↑→GFR↑→原尿↑，v↑→重吸收↓→尿量↑
渗透性利尿
原尿中尿素等代谢物代偿性↑→原尿渗透压↑
尿液浓缩功能障碍
髓袢血管损伤→Cl-重吸收↓→髓质高渗环境形成障碍→浓缩功能↓
特点
血中NPN不断升高
肾单位广泛破坏，滤过膜面积↓→原尿总量<正常
能排出部分代谢产物，有一定代偿意义
少尿
特点
24h内总尿量<400ml
肾单位极度减少
尿渗透压
低渗尿
发生
CRF 早期
机制
浓缩障碍，稀释正常
表现
正常尿比重=1. 003 ~1.030
等渗尿
发生
CRF 晚期
机制
浓缩、稀释功能均丧失
表现
尿比重=1. 008 ~ 1. 012
尿渗透压=260 ~ 300mmol/L
尿成分变化
蛋白尿
定义
每日尿蛋白持续超过150mg
原因
肾小球毛细血管壁屏障、足细胞结构、肾小球基底膜损伤→大量蛋白滤过
伴肾小管重吸收功能障碍
特点
与肾功能受损严重程度正相关
表现
(痕量蛋白)正常值<150mg/d
来源于血浆和尿路分泌
血尿
定义
尿沉渣镜检每高倍镜视野RBC>3个
机制
肾小球基底膜断裂→RBC穿过，受血管内压挤压损伤→变形RBC血尿
表现
变形RBC血尿
肉眼血尿
出血量≥1ml/L
管型尿
原因
蛋白在肾小管内凝固
因素
尿液酸碱度、尿蛋白性质和浓度、尿量
特点
颗粒管型最常见
氮质血症
定义
由于肾小球滤过功能↓导致含氮的代谢终产物在体内蓄积，引起血中NPN含量增高的现象
血浆尿素氮BUN
特点
与GFR关系密切，但不呈线性关系
意义
CRF较晚期才能反映肾功能的损害程度
因素
外源性尿素负荷，如蛋白摄入量
内源性尿素负荷，如感染，胃肠出血，肾上腺皮质激素
血浆肌酐Cr
因素
与蛋白摄入量无关
与肌肉中CP分解产生的肌酐量和肾排泄肌酐的功能有关
表现
正常值=44~133μmol/L
失代偿——>133μmol/L
特点
早期变化不明显
晚期明显升高
意义
内生肌酐清除率与GFR 的变化呈平行关系，反映仍具有功能的肾单位数目
血浆尿酸氮
特点
程度较尿素、肌酐轻
原因
肾远曲小管尿酸分泌↑
肠道尿酸分解↑
水、盐、酸碱紊乱
水钠代谢障碍
水代谢紊乱
血容量↓、脱水等
摄水不足或水丢失过多，肾浓缩功能障碍
水潴留、水肿和水中毒等
摄水过多，肾稀释功能障碍
钠代谢紊乱
钠总量↓，低钠血症
健存肾单位的渗透性利尿作用、原尿流速↑→近曲小管对水重吸收↓，钠排出↑
甲基胍蓄积→直接抑制肾小管对钠的重吸收
呕吐、腹泻等→消化道丢失↑
晚期，尿钠排出↓→血钠↑
钠水潴留、水肿、高血压
摄钠过多
钾代谢障碍
类型
低钾血症
摄钾↓
呕吐、腹泻等丢失↑
排钾利尿剂，尿钾↑
高钾血症(晚期)
尿量↓，排钾↓
保钾利尿剂
酸中毒
分解代谢↑
溶血
含钾的食物或药物摄入过多
原因
内源性或外源性钾负荷剧烈变化
特点
血钾可长期维持相对正常
GFR虽↓，但中早期，尿量无明显下降
Ald↑，肾小管上皮和集合管泌钾↑、肠道排泄↑
CRF时，机体对钾代谢的调节适应能力↓
镁代谢障碍
表现
高镁血症
恶心、呕吐、血管扩张、全身乏力、CNS抑制等
严重者(血清镁>3mmol/L)，反射消失、呼吸麻痹、神志昏迷、心跳停止
原因
CRF晚期，尿量↓→排出↓
若用硫酸镁类药物→降压、导泻→血镁↑加重
钙磷代谢障碍
高磷血症
特点
正常时，60~80%磷经肾排泄
表现
早期
GFR↓，血磷↑
晚期
GFR极低，骨磷释放↑，血磷↑
机制
早期
GFR↓→血磷↑
代偿→血中游离钙↓→甲状旁腺→PTH↑→肾小管对磷重吸收↓
血磷↑不明显，保持正常范围
晚期
GFR极低(<30ml/min)→PTH排磷作用↓→血磷明显↑
PTH↑→溶骨作用↑→骨磷释放↑→恶性循环
血磷持续且明显的上升
低钙血症
原因
维持血液中钙磷乘积不变，血钙↓
血磷↑→肠道磷酸根分泌↑→磷酸钙↑→钙吸收↓
肾毒物损伤肠道→肠道吸收↓
CRF→肾实质破坏→1,25-(OH)2D3↓→肠道吸收↓
表现
手足搐搦较少出现
H+直接抑制神经肌肉的应激性
常伴酸中毒→血中结合钙解离↑→维持游离钙
代谢性酸中毒
机制
排铵↓
上皮产氨↓→泌铵↓→排H+障碍
GFR↓
固定酸滤过↓，血中蓄积
重吸收碳酸氢根↓
CRF→PTH↑→抑制近曲小管上皮CA活性→泌氢↓、重吸收碳酸氢根↓
表现
抑制神经和心血管系统
影响多种酶活性
胞内钾外逸
骨盐溶解
肾性骨营养不良(肾性骨病)
定义
CRF时，由于钙磷及VD代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进、酸中毒和铝积聚等所引起的骨病
类型
幼儿——肾性佝偻病
成人——骨质软化、纤维性骨炎、骨质疏松、骨囊性纤维化
机制
继发性甲状旁腺功能亢进
原因
肾功能↓→高磷低钙→甲状旁腺功能亢进
机制
使前破骨细胞、间质细胞转化成破骨细胞→常见骨基质和骨盐的溶解
表现
骨质疏松、纤维性骨炎、局部钙结节(局部钙磷乘积>70)
VD3活化障碍
机制
VD3活化↓→骨盐沉积障碍→骨软化症
CD3活化↓→肠吸收↓→血钙↓→骨质钙化障碍→加重继发性甲状旁腺功能亢进
酸中毒
机制
酸中毒→体液中H+持续升高→骨盐溶解↑
酸中毒→1,25-(OH)2D3合成↓
酸中毒→肠道钙吸收障碍
铝积聚
原因
肾脏排铝功能↓
服用含铝药物
血液透析
铝潴留、积聚
作用
直接抑制骨盐沉着，干扰骨质形成→骨软化
抑制成骨细胞→骨质形成障碍→再生障碍性骨病
1,25-(OH)2D3↓→促进铝在骨内沉积→加重骨软化
肾性高血压
定义
因肾实质病变引起的高血压
意义
继发性高血压中最常见的类型
机制
钠水潴留
特点
CRF晚期患者，BP与钠平衡有直接关系
表现
血容量↑→心脏收缩↑→CO↑、BP↑
动脉系统灌注压↑→血管反射性收缩，外周阻力↑
长时间血管容量扩张→SMC增生→血管壁增厚，外周阻力↑
症状
钠依赖性高血压
限制钠盐摄入，使用利尿剂→治疗
肾素↑
症状
肾素依赖性高血压
药物疗法，抑制RAAS活性，清除Ang II
发生
常见于慢性肾小球肾炎、肾小动脉硬化症等引起的CRF
机制
肾血液循环障碍→缺血→RAAS↑→Ang II ↑→小动脉收缩、外周阻力↑、Ald↑→钠水潴留、交感N.↑，儿茶酚胺↑→BP↑
肾脏降压物质↓
肾单位大量破坏→激肽、PGE2、PGA2、Ang 1~7等降压物↓
出血倾向
表现
皮下淤斑和黏膜出血，如鼻出血、胃肠道出血
原因
体内蓄积的毒性物质抑制PLT功能
尿素，胍类、酚类化合物
机制
PLT功能障碍
PLT第三因子(PL,-，是IX、X、凝血酶原活化场所)释放抑制→凝血酶原激活物↓
PLT黏附、聚集功能↓→出血时间延长
特点
17~20%CRF
肾性贫血
机制
EPO↓
毒性物质→抑制骨髓造血功能
毒性物质→抑制PLT功能→出血
毒性物质→破坏RBC→溶血
肾毒物→肠道对Fe、叶酸等造血原料吸收↓或利用障碍
特点
97%CRF
尿毒(血)症
概念
定义
由于肾单位大量破坏，导致代谢终末产物和毒性物质在体内大量潴留，并伴有水、电解质和酸碱平衡的严重紊乱以及某些内分泌功能失调，从而引起一系列自体中毒症状的综合征
意义
各种肾脏疾病发展的最严重阶段
机制
尿毒症毒素蓄积
定义
肾衰竭患者体液中浓度明显增高，并与尿毒症代谢紊乱或临床表现密切相关的某些物质
来源
正常代谢产物在体内蓄积
如尿素、胍、多胺等
外源性毒物未解毒、排泄，体内蓄积
如铝的潴留
毒性物质经代谢产生的新毒性物质
正常生理活性物质浓度持续↑
如PTH
分类
小分子毒素
M<0.5kD
尿素、肌酐、胍类、胺类等
中分子毒素
M=0.5~5kD
细菌、细胞的裂解产物
大分子毒素
M>5kD
PTH、GH等
经典
PTH
肾性骨病
皮肤瘙痒
促进胃泌素释放，促进溃疡
损害周围神经，破坏血脑屏障
软组织坏死
促进蛋白的分解代谢→体内含氮物质蓄积
高脂血症、贫血
胍类
Arg代谢产物
甲基胍毒性最强——体重下降、呕吐、腹泻、肌肉痉挛、嗜睡、红细胞寿命缩短及溶血、心室传导阻滞
肌基唬珀酸——脑病变
尿素
头痛、厌食、恶心、呕吐、糖耐量降低和出血倾向
多胺
AA代谢产物
厌食、恶心、呕吐、蛋白尿、促进溶血、抑制钠钾泵、微血管通透性↑、促进肺水肿和脑水肿
中分子量物质MMS
抑制成纤维细胞增生、WBC吞噬作用、淋巴细胞增生及细胞对葡萄糖利用等
其他物质
肌酐、尿酸、酚类、晚期糖基化终末产物、 β2-微球蛋白
内环境严重紊乱
水、电解质和酸碱平衡的严重紊乱
氮质血症、水钠潴留、高钾血症、高磷血症与低钙血症、代酸
肾实质严重损伤→内分泌功能失调
促进中毒症状的发生
表现
神经系统
CNS功能障碍
尿毒症性脑病
不安、思维不集中、记忆力减退、失眠等
严重者嗜睡、惊厥、昏迷
PNS病变
足部发麻，腿反射减弱或消失，远侧肌肉麻痹
神经脱髓鞘和轴索变化
消化系统
意义
尿毒症患者最早出现和最突出的症状
表现
早期——厌食
中晚期——恶心、呕吐腹泻、口腔黏膜溃疡、消化道出血
机制
消化道排出尿素↑→尿素酶→氨↑→刺激胃肠黏膜→溃疡、炎症
胃泌素↑→胃酸↑→黏膜破坏↑→溃疡
心血管系统
表现
充血性心力衰竭、心律失常
晚期，尿毒症心包炎
机制
肾性高血压、酸中毒、高钾血症、钠水潴留、贫血以及毒性物质
呼吸系统
表现
酸中毒，呼吸加深加快
严重者，深大呼吸(kussmaul呼吸)、潮式呼吸
呼出气有氨味
肺部有并发症
肺水肿、纤维素性胸膜炎、肺钙化等
机制
心衰、毒性物质→肺毛细血管通透性↑
钠水潴留
低蛋白血症
肺水肿
尿素刺激
纤维素性胸膜炎
磷酸钙在肺组织沉积
肺钙化
免疫系统
特点
尿毒症患者极易发生感染，且感染为主要死因之一
表现
细胞免疫明显抑制
体液免疫正常或稍弱
中性粒细胞吞噬和杀菌能力减弱
迟发性变态反应降低
淋巴转化试验反应减弱
皮肤变化
表现
皮肤痛痒、干燥、脱屑和色素沉着等
尿素霜
机制
毒性物质刺激皮肤感觉神经末梢
继发性甲状旁腺功能亢进→皮肤钙沉着
皮肤瘙痒
尿素随汗液排出→汗腺开口处形成细小的白色结晶——尿素霜
代谢紊乱
糖代谢
机制
胰岛素↓
GH↑
拮抗胰岛素
胰岛素与R结合障碍
肝Gn合成酶活性↓
特点
常伴葡萄糖耐量降低
蛋白代谢
表现
负氮平衡体征明显
消瘦、恶病质、低蛋白血症等
机制
摄入、厌食、呕吐、腹泻、恶心等→蛋白吸收↓
毒性物质→组织蛋白分解↑
尿丢失
出血→蛋白丢失
合并感染→蛋白分解↑
脂代谢
表现
TG↑，高脂血症
机制
胰岛素拮抗物→肝合成TG↑
组织中LPL活性↓→TG清除↓
防治
治疗原发病
消除加重肾损伤的因素
控制感染、高血压、心力衰竭等
避免使用血管收缩药物与肾毒性药物
及时纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱
饮食控制与营养疗法
非透析治疗最基本、有效的措施
关键措施——控制蛋白摄入量及成分
饮食控制与营养疗法
血透(人工肾)
腹膜透析
肾移植
目前治疗尿毒症最根本的方法