13.外科学 烧伤、冻伤、蛇咬伤、犬咬伤、虫蜇伤

指由火焰、热液、高温气体、激光、炽热金属液体或固体等所引起的组织损害，为通常所称的或狭义的烧伤（临床上也有将热液、蒸气所致的烧伤称之为烫伤）。

烧伤

• 伤情判断
  • 判断伤情最基本的要素是烧伤面积和深度，同时还应考虑全身情况，休克、重度吸入性损伤或较重的复合伤。
  • 烧伤面积的估算
    • ¤头颈部=1×9% ¤躯干=3×9% ¤双上肢=2×9% ¤双下肢=5×9%+1% ¤共为11×9%+1%（会阴部）
  • 烧伤深度的判定（三度四分法）
  • 烧伤严重程度分度
    • ①轻度烧伤：Ⅱ°烧伤面积<10%。 ②中度烧伤：Ⅱ°烧伤面积11%~30%或Ⅲ°烧伤但面积<10%。 ③重度烧伤：烧伤总面积31%～50%；或Ⅲ°烧伤面积11%~20%；或Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积虽不达上述百分比，但已发生休克、较重的吸入性损伤、复合伤。 ④特重烧伤：烧伤总面积>50%；或Ⅲ°烧伤>20%。
  • 吸入性损伤（呼吸道烧伤）
    • ¤诊断依据： ①于密闭室内发生的烧伤。 ②面、颈和前胸部烧伤，特别口、鼻周围深度烧伤。 ③鼻毛烧焦，口唇肿胀，口腔、口咽部红肿和水疱或黏膜发白者。 ④刺激性咳嗽，痰中有炭屑。 ⑤声嘶、吞咽困难或疼痛。 ⑥呼吸困难和（或）哮鸣。 ⑦纤维支气管镜检查发现气道黏膜充血，水肿，黏膜苍白、坏死、剥脱等，是诊断吸入性损伤最直接和准确的方法。
• 烧伤病理生理和临床分期
  • 体液渗出期（休克期）
    • ①无论深浅或面积，组织烧伤后的立即反应是体液渗出，一般要持续 24～36h。 ②烧伤面积大而深者，由于体液的大量渗出和其他血流动力学的变化，可急剧发生休克。 ¤体液的渗出是逐步的，伤后2～3h最为急剧，6～12h 达高峰，随后逐渐减缓，至48h渐趋恢复。
  • 急性感染期
    • ¤烧伤水肿回收期一开始，感染就上升为主要矛盾。 ¤浅度烧伤如早期创面处理不当，此时可出现创周炎症（如蜂窝织炎）。 ¤严重烧伤由于经历休克的打击，全身免疫功能处于低迷状态，对病原菌的易感性很高，早期暴发全身性感染的几率也高，且预后也最严重。 ¤感染的威胁将持续到创面愈合。
  • 创面修复期
    • ¤组织烧伤后，炎症反应的同时，组织修复也已开始。 ①浅度烧伤多能自行修复。 ②深二度靠残存的上皮岛融合修复。 ③三度烧伤需靠皮肤移植修复。
• 治疗
  • 治疗原则
    • ¤小面积浅表烧伤按外科原则，清创、保护创面，多能自然愈合。 ¤大面积深度烧伤的全身性反应重，治疗原则是∶ 1.早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量休克。 2.深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应早期切除，自、异体皮移植覆盖。 3.及时纠正休克，控制感染是防治多内脏功能障碍的关键。 4.重视形态、功能的恢复。
  • 现场急救、转送与初期处理
    • 现场抢救的目标是尽快消除致伤原因，脱离现场和进行危及生命的救治措施。 1.迅速脱离热源：小面积烧伤立即用清水连续冲洗或浸泡，既可减痛，又可带走余热。 2.保护受伤部位：在现场附近，创面只求不再污染、不再损伤，可用干净敷料或布类保护，或行简单包扎后送医院处理。避免用有色药物涂抹，以防增加随后深度判定的困难。 3.维护呼吸道通畅：火焰烧伤常伴呼吸道受烟雾、热力等损伤，特别应注意保持呼吸道通畅。有的要及时气管插管，给予氧气。合并CO中毒者应移至通风处，必要时应吸入氧气。
    • （1）轻度烧伤∶主要为创面处理，包括剃净创周毛发，清洁健康皮肤。 ①创面可用灭菌水或消毒液轻洗、移除异物。 ②浅二度水疱皮应予保留，水疱大者，可用消毒空针抽去水疱液。 ③深度烧伤的水疱皮应予清除。 ④如果用包扎疗法，内层用油质纱布，外层用吸水敷料均匀包扎。 ⑤面、颈与会阴部烧伤不适合包扎处，则予暴露。
    • （2）中、重度烧伤 ①简要了解受伤史后;记录血压、脉搏、呼吸，注意有无呼吸道烧伤及其他合并伤，严重呼吸道烧伤需及早行气管切开。 ②立即建立静脉输液通道，开始输液。 ③留置导尿管，观察每小时尿量、比重、pH，并注意有无血红蛋白尿。 ④清创，估算烧伤面积、深度（应绘图示意）。特别应注意有无三度环状焦痂的压迫.其在肢体部位可影响血液循环，躯干部可影响呼吸，应切开焦痂减压。 ⑤按烧伤面积、深度制定第一个 24h 的输液计划（参后）。⑥广泛大面积烧伤一般采用暴露疗法。
  • 烧伤休克
    • 液体疗法是防治烧伤休克（因烧伤早期大量渗出导致的低血容量性休克）的主要措施（最重要的 措施 ）。
• 烧伤 1.热烧伤 （1） 面积计算与深度判定 （2） 现场急救与治疗 （3） 初期处理与补液方法 2.电烧伤 （1） 特点 （2） 急救