消化2、胃食管反流病（GERD）

消化2、胃食管反流病（GERD）思维导图：包含概念，病因和发病机制，抗反流屏障与结构功能异常，食管清除作用降低，食管粘膜屏障功能降低等等

消化2、胃食管反流病（GERD）

• 概论
  • 是一种由胃十二指肠内容物反流入食管引起不适症状和（或）并发症的疾病
  • 常见症状
    • 反流
    • 烧心
  • 分类：根据是否导致食管糜烂、溃疡
    • 反流性食管炎（RE）
    • 非糜烂性反流病（NERD）
• 病因和发病机制
  • 是以LES功能障碍为主的胃食管动力障碍性疾病，直接损伤因素：胃酸、胃蛋白酶、非结合胆盐、胰酶等反流物
  • 抗反流屏障与结构功能异常
    • LES受损：贲门失弛缓症术后、食管裂孔疝、腹内压增高、长期胃内压增高
    • LES功能障碍或一过性松弛延长
      • 激素：缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肽等
      • 食物：高脂肪、巧克力等
      • 药物：钙通道阻滞剂、地西泮
  • 食管清除作用降低
    • 食管蠕动异常、唾液分泌减少
      • 干燥综合征
      • 食管裂孔疝
  • 食管粘膜屏障功能降低
    • 长期饮酒、吸烟、刺激性食物
• 病理
  • RE
    • 大体
    • 组织学：食管黏膜上皮坏死、炎症细胞浸润、黏膜糜烂及溃疡形成
  • NERD
    • 组织学
      • 基底细胞增生
      • 固有层乳头延长，血管增殖
      • 炎症细胞浸润
      • 鳞状上皮细胞间隙增大
  • Barret食管：食管远端黏膜的鳞状上皮被化生的柱状上皮替代
• 临床表现
  • 食管症状
    • 典型
      • 反流
        • 指十二指肠内容物在无恶心和不用力的情况下涌入咽部或口腔的感觉，含酸味时称反酸
      • 烧心
        • 指胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上延伸
      • 常发生于餐后1h，卧位、弯腰或腹内压增高时可加重
    • 非典型
      • 胸痛
        • 非心源性胸痛的常见病因之一
        • 由食物反流刺激食管引起，发生在胸骨后，严重表现时为剧烈刺痛，可放射至心前区、后背、肩部、颈部、耳后偶，有时酷似心绞痛，伴或不伴反流和烧心
      • 吞咽困难或胸骨后异物感
        • 食管痉挛或功能紊乱所致，呈间歇性
  • 食管外症状
    • 咽喉炎、哮喘、慢性咳嗽、牙蚀症
    • 吸入性肺炎、肺间质纤维化
    • 癔球症
      • 病人诉诸咽部不适，有异物感或堵塞感，但无吞咽困难
  • 并发症
    • 上消化道出血
      • 食管黏膜糜烂及溃疡→呕血、黑便
    • 食管狭窄
      • 食管炎反复发作→纤维组织增生→瘢痕狭窄
    • Barret食管
      • 恶变腺癌倾向
• 辅助检查
  • 胃镜
    • 检测RE最准确，判断严重程度、有无并发症、鉴别诊断
    • RE分级（洛杉矶分级法，LA）
      • 正常
        • 食管黏膜无破损
      • A级
        • 一个及以上食管粘膜破损，长径＜5mm
      • B级
        • 一个及以上食管黏膜破损，长径＞5mm，但没有融合性病变
      • C级
        • 食管黏膜破损有融合，但小于75%的食管周径
      • D级
        • 食管黏膜破损融合，至少累及75%的食管周径
    • Barret食管
      • 正常复层鳞状上皮（均匀粉红色）→化生柱状上皮（橘红色）
      • 多位于胃食管连接处的齿状线附近
      • 环形、舌形或岛状病变≥1cm
  • 24小时食管pH监测
  • 食管钡剂造影
    • 胃镜不耐受者，有助于排除食管癌等其他食管疾病
  • 食管测压
    • 了解食管动力状态，抗反流手术术前评估
• 诊断与鉴别诊断
  • 典型反流、烧心→拟诊GERD→质子泵抑制剂（PPI）试验性治疗（奥美拉唑没次20mg，每天2次，连用7~14天），症状明显缓解→初步诊断GERD
  • RE诊断
    • 有反流和（或）烧心症状
    • 胃镜下发现RE
  • NERD诊断
    • 有反流和（或）烧心症状
    • 胃镜检查阴性
    • 24小时食管pH监测表明食管存在贵都酸、碱反流
    • PPI治疗有效
  • 鉴别诊断
    • 其他食管病变、消化性溃疡、胆道疾病等
    • 胸痛：心源性胸痛与其他非心源性胸痛鉴别
    • 功能性疾病：功能性烧心、功能性消化不良等
• 治疗
  • 药物治疗
    • 抑酸药
      • PPI
        • 抑酸作用强，首选药，疗程4~8周
        • 重度食管炎（LA-C、LA-D）以及合并食管裂孔疝：可适当延长疗程或增加剂量
      • 组胺H2受体拮抗剂（H2RA）
        • 抑酸作用较PPI弱，适用于轻至中症病人
        • 消化性溃疡常规用量，分次服用，疗程8~12周
        • 剂量↑→疗效↑、不良反应↑
    • 促胃肠动力药
      • 多潘立酮、莫沙比利、依托必利等
      • 增加LES压力、改善食管蠕动功能、促进胃排空，从而减少十二指肠内容物反流病缩短其在食管的暴露时间
      • 轻症病人，或与抑酸药联用的辅助药物
    • 抗酸药
      • 仅适用于轻症、间歇发作的病人临时缓解症状
    • 难治性GERD
      • 指采用标准剂量PPI治疗8周后，反流和（或）烧心等症状无明显改善
      • 原因
        • 反流相关：抑酸不足、弱酸或碱反流、食管高敏感性、肥胖及食管裂孔疝等
        • 非反流相关：食管运动障碍、其他食管炎、功能性烧心等
    • 维持治疗
      • 按需治疗
        • NERD和轻度食管炎
      • 长期治疗
        • 停药后很快复发且持续、严重食管炎、Barret食管病人
      • PPI与H2RA均可，首选PPI
  • 病人教育
    • LES结构受损或功能异常
      • 进食后不宜立即卧床
      • 为减少卧位及夜间反流，睡前2小时内不宜进食，睡时可将床头抬高15~20cm
    • 保护LES
      • 注意减少引起腹内压增高的因素：便秘、肥胖、紧束腰带等
      • 避免食用降低LES压力的食物：高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等
      • 慎用降低LES压力的药物及引起胃排空延迟的药物：硝酸甘油、钙通道阻滞剂、抗胆碱能药物等
    • 禁酒、戒烟
  • 抗反流手术治疗
    • 腹腔镜胃底折叠术
      • 最常用
      • 目的：阻止胃十二指肠内容物反流进入食管
    • 适应症
      • PPI治疗有效但需长期维持治疗的病人，根据意愿
      • 持续存在与反流相关的慢性咳嗽、咽喉炎及哮喘，且PPI治疗欠佳的病人，可以考虑
  • 并发症治疗
    • 上消化道出血
    • 食管狭窄
      • 严重瘢痕狭窄（极少）：手术治疗
      • 绝大部分狭窄：内镜下食管扩张术
        • 防止术后狭窄复发：PPI长期治疗
    • Barret食管
      • PPI长期维持治疗
      • 不伴异型增生，胃镜随访间期3~5年
      • 重度异型增生或早期食管癌：内镜或手术治疗
  • 目的：控制症状、治愈食管炎、减少复发、防治并发症