《内科学》第四篇 消化系统疾病 第5章：消化性溃疡（PU）

消化5、消化性溃疡（PU）思维导图：包含概念，指胃肠黏膜发生的炎性缺损，通常与胃液的胃酸和消化作用有关，病变穿透黏膜肌层或达更深层次，流行病学，男多于女；十二指肠溃疡（DU）多于胃溃疡（GU），3：1等等

消化5、消化性溃疡（PU）

• 概论
  • 指胃肠黏膜发生的炎性缺损，通常与胃液的胃酸和消化作用有关，病变穿透黏膜肌层或达更深层次
  • 好发：胃、十二指肠、食管-胃吻合口、胃-空肠吻合口或附近、含有胃黏膜的Meckel憩室等
• 流行病学
  • 男多于女；十二指肠溃疡（DU）多于胃溃疡（GU），3：1
    • DU：多青壮年
    • GU：多中老年
      • 阿司匹林等NSAIDs药物应用增多
• 病因和发病机制
  • 胃酸与胃蛋白酶
    • 胃酸
      • 正常人胃黏膜约有10亿壁细胞，每小时泌酸约22mmol
      • DU病人壁细胞总数平均为19亿，每小时泌酸约42mmol
      • 较正常人高一倍
    • 胃蛋白酶
      • 胃液pH
        • pH：2~3，胃蛋白酶原易激活
        • pH＞4时，胃蛋白酶失活
    • PU发生的机制是致病因素引起胃酸、胃蛋白酶对胃黏膜的侵袭作用与黏膜屏障的防御能力间失去平衡
      • 侵袭作用增强或（和）防御能力减弱均可导致PU的产生
      • GU和DU同属于PU
        • GU以黏膜屏障防御功能降低为主要机制
        • DU以高胃酸分泌起主导作用
  • 幽门螺杆菌
    • PU重要致病因素
    • DU病人的Hp感染率可高达90%以上
      • 有的DU人群Hp阳性率约为50%
      • GU的Hp阳性率为60~90%
  • 药物
  • 黏膜防御与修复异常
  • 遗传易感性
  • 其他
    • 诱因：大量饮酒、长期吸烟、应激等
    • 胃石症：胃石的长期机械摩擦刺激
    • 放疗：可引起胃或十二指肠溃疡
    • 与其他疾病合并：促胃液素瘤、克罗恩病、肝硬化、慢阻肺、休克、全身感染、急性心梗、脑卒中等
    • 少见的感染性疾病：单纯疱疹、结核、巨细胞病毒等
  • 发病机制的两方面：损伤、防御修复不足
• 病理
  • GU
    • 多见于围角附近及胃窦小弯侧
    • 活动期PU
      • 一般为单个，也可多个，呈圆形或卵圆形
      • 多数活动期溃疡d＜10mm，边缘较规整，皱胃粘膜常有充血水肿，表面覆以渗出物形成的白苔和黄苔，底部由肉芽组织构成
      • 溃疡深者可累计胃、十二指肠壁肌层或浆膜层，累及血管时可引起大出血，侵及浆膜层时易引起穿孔；溃疡愈合后产生瘢痕
  • DU
    • 多发生在球部，以紧邻幽门的前壁或后壁多见
    • 反复溃疡而变形，瘢痕收缩而形成狭窄或假性憩室
• 临床表现
  • 症状
    • 典型症状：上腹痛
      • 性质：钝痛、灼痛、胀痛、剧痛、饥饿样不适
      • 特点
        • 慢性过程，可达数年或十余年
        • 反复或周期性发作，发作周期可为数周或数个月，发作有季节性，典型者多在季节变化时发生，如秋冬和冬春之交发病
        • 部分病人有与进餐相关的节律性上腹痛，餐后痛多见于GU，饥饿痛或夜间痛、进餐缓解多见于DU
        • 腹痛可被抑酸或抗酸剂缓解
    • 部分病例：消化不良症状（腹胀、上腹不适、厌食、反酸、嗳气）
    • 无症状性溃疡
      • 无腹痛或消化不良症状，以消化道出血、穿孔等并发症为首发症状
      • 长期服用NSAIDs病人、老年人
  • 体征
    • 发作时剑突下、上腹部或右上腹可有局限性压痛
  • 特殊溃疡
    • 复合溃疡
      • 胃和十二指肠均有活动期溃疡，多见于男性
      • 幽门狭窄，梗阻发生率高
    • 幽门管溃疡
      • 餐后很快发生疼痛，易出现幽门梗阻、出血、穿孔
      • 胃镜检查注意排除癌变
    • 球后溃疡
      • 十二指肠降段、水平段的溃疡
      • 多位于十二指肠降段的初始部及乳头附近，溃疡多在后内侧壁
      • 疼痛可向右上腹及背部放射
      • 严重炎症反应可导致胆总管引流障碍，出现梗阻性黄疸等
    • 巨大溃疡
      • 指d＞2cm的溃疡，常见于有NSAIDs服用史及老年人
      • 巨大十二指肠球部溃疡
        • 常在后壁，易发展为穿透性，周围有大量炎性团块，疼痛剧烈而顽固、放射至背部
    • 老年人溃疡及儿童期溃疡
      • 老年
        • 多不典型，多无症状或症状不明显，疼痛多无规律，较易出现体重减轻和贫血
        • GU多位于胃体上部，溃疡常较大，易被认为胃癌
        • NSAIDs广泛使用
      • 儿童
        • 学龄前儿童
        • 患儿腹痛可在脐周，式常出现恶心或呕吐，可能与幽门、十二指肠水肿和痉挛有关
    • 难治性溃疡
      • 经正规抗溃疡治疗仍未痊愈
        • 病因尚未去除，如仍有Hp感染，继续服用NSAIDs等致溃疡药物等
        • 穿透性溃疡
        • 特殊病因，如克罗恩病、促胃液素瘤、放疗术后
        • 某些疾病或药物影响抗溃疡药物吸收或效价降低
        • 误诊，如胃或十二指肠恶性肿瘤
        • 不良诱因存在，包括吸烟、酗酒及精神应激等
• 并发症
  • 出血
    • PU是消化道出血种最常见的病因，在我国约占非静脉区长破裂出血的50~70%，DU较GU多见
    • 不同程度出血
      • 轻者：大便隐血阳性、黑便
      • 重者：大出血、表i向那位呕血或暗红色血便
    • PU病人的慢性腹痛在出血后常减轻
  • 穿孔
    • 当溃疡穿透胃、十二指肠壁时，发生穿孔
      • 1/3~1/2与服用NSAIDs有关
    • 后果
      • 溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎
        • 呈突发剧烈疼痛，持续而家具，先出现于上腹，继之延及全腹
        • 体征：腹壁板样僵直，压痛、反跳痛，肝浊音界消失，部分病人出现休克
      • 穿透于周围是指性脏器，如肝、胰、脾等（穿透性溃疡）
        • 慢性病史，腹痛规律改变，变为顽固或持续
        • 穿透至胰腺：腹痛放射至背部，血淀粉酶可升高
      • 穿破入空腔器官行成瘘管
        • DU可以穿破胆总管、形成胆瘘
        • GU可穿入十二指肠或横结肠、形成肠瘘
  • 幽门梗阻
    • 症状：上腹胀痛，餐后加重，呕吐后腹痛可稍缓解，呕吐物为宿食；严重呕吐可致失水，低氯，低钾性碱中毒；体重下降，营养不良
    • 体格检查：胃蠕动波、振水声
    • 多由DU或幽门管溃疡反复发作所致
      • 炎性水肿和幽门平滑肌痉挛所致暂时梗阻可因药物治疗、溃疡愈合而缓解
      • 严重瘢痕或与周围组织粘连、恶变引起胃流出道狭窄或变形，表现为持续性梗阻
  • 癌变
    • 反复发作、持续病程长的GU
      • 胃镜+活检
    • DU一般不癌变
• 辅助检查
  • 胃镜检查及活检
    • 胃镜：PU诊断的首选方法和金标准
      • 确定有无病变、部位及分期
      • 鉴别良恶性溃疡
      • 治疗效果的评价
      • 对合并出血者可给予止血治疗
      • 对合并狭窄梗阻病人给予扩张或支架治疗
      • 超声内镜检查，评估胃或十二指肠壁、溃疡深度、病变与周围器官的关系、淋巴结数目、大小等
    • 活检
      • GU在溃疡边缘取活检，一般4个部位的活检就行
      • GU迁延不愈，需排除恶性病变的，正规治疗8周后应复查胃镜
  • X线钡剂造影
    • 适用于
      • 了解胃的运动情况
      • 胃镜禁忌症
      • 不愿接受胃镜检查者和没有胃镜检查条件
    • 气钡双重造影：胃肠黏膜形态
    • 溃疡
      • 直接征象：龛影、黏膜聚集
      • 间接征象：局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、狭窄、十二指肠球部激惹及球部畸形
  • CT检查
    • 穿透性溃疡或穿孔：周围组织炎症、包块、积液、游离气体
    • 幽门梗阻
    • 造影剂：未闭中断、穿孔周围组织渗出、增厚等
  • 实验室检查
    • Hp检测
    • 其他检查：血常规、粪便隐血
• 诊断
  • 重要病程：慢性病程，周期性发作，节律性上腹痛，NSAIDs服药史
  • 确诊
    • 胃镜/钡剂发现龛影
• 鉴别诊断
  • 其他引起慢性上腹痛的疾病
    • 慢性肝胆胰疾病、功能性消化不良
  • 胃癌
    • 典型胃溃疡形态多不规则，常＞2cm，边缘呈结节状，底部凹凸不平、覆盖污秽状苔
  • 促胃液素瘤（卓-艾综合征）
    • 分泌：小肠黏膜G细胞
    • 特征
      • 多发溃疡、不典型部位、易出现溃疡并发症、对正规抗溃疡药物疗效差，可出现腹泻，高胃酸分泌，血促胃液素水平升高等
    • 较小，80%位于“促胃液素瘤”三角区
      • 胆囊与胆总管汇合的、十二指肠第二部分与第三部分交界处、胰腺颈部与体部交界处
    • 50%以上的促胃液素瘤为恶性
    • 疑诊时，应检测血促胃液素水平；增强CT或磁共振扫描有助于发现肿瘤部位
    • PPI可减少胃酸分泌、控制症状，应尽可能手术切除肿瘤
• 治疗
  • 药物治疗
    • 抑制胃酸分泌
      • H2受体拮抗剂
        • 治疗6周愈合率
          • GU：80~95%
          • DU：90~95%
      • PPI
        • 机制
          • PPI入血，进入到胃黏膜壁细胞酸分泌小管中，酸性环境下转化为活性结构，与质子泵及H+-K+-ATP酶结合，抑制该酶的活性、从而抑制胃酸的分泌
        • 在2~3天内控制溃疡症状，对一些难治性溃疡的疗效小优于H2受体拮抗剂
        • 4周愈合率
          • GU：80~96%
          • DU：90~100%
        • 有依赖性，肠衣保护膜在小肠pH≥6的情况下被溶解释放，吸收入血
    • 根除Hp
      • 有并发症和经常复发的PU病人：追踪Hp疗效，治疗后至少4周后复检Hp
    • 保护胃黏膜
      • 铋剂
        • 机制
          • 这类药物分子量较大，在酸性溶液中呈胶体状，与溃疡基底面的蛋白形成蛋白-铋复合物，覆盖于溃疡表面，阻隔胃酸、胃蛋白酶对黏膜的侵袭损害
        • 通过包裹Hp菌体，干扰Hp代谢，发挥杀菌作用
          • 被推荐为根除Hp四联药物治疗方案的主要组成之一
        • 服药后常见舌苔和粪便变黑
        • 短期用药血铋5~14μg/L，安全阈值50μg/L
        • 禁忌：肾功能不良
      • 弱碱性抗酸剂
        • 铝碳酸镁、磷酸铝、硫糖铝、氢氧化铝凝胶等
        • 机制
          • 中和胃酸，起效较快，可短暂缓解疼痛
          • 促进前列腺素合成，增加黏膜血流量、刺激胃黏膜分泌HCO3-
    • PU的治疗方案及疗程
      • 抑酸药物：4~6周
        • DU：4周
        • GU：6~8周
        • PPI
      • 根除Hp：1~2周
        • 可重叠在抑酸药疗程，也可在抑酸疗程结束后进行
    • 维持治疗
      • H2受体拮抗剂或PPI
  • 病人教育
    • 适当休息，减轻精神压力；改善进食规律、戒烟、戒酒及少饮浓茶、浓咖啡等
    • 停用不必要的NSAIDs，胃刺激性药物
      • 如要服用，建议和食物一器或餐后服用
  • 内镜治疗及外科手术
    • 内镜治疗
      • PU出血
        • 治疗
          • 溃疡表面喷洒蛋白胶
          • 出血部位注射1：10000肾上腺素
          • 出血的钳夹和热凝固术
        • 内镜特点、治疗策略
      • PU合并幽门变形或狭窄引起梗阻
        • 首先可选择内镜下治疗，常用方法是内镜下可变气囊扩张术
    • 外科手术
      • 适应症
        • 并发消化道大出血经药物、胃镜及血管介入治疗无效时
        • 急性穿孔、慢性穿透性溃疡
        • 瘢痕性幽门梗阻，内镜治疗无效
        • GU疑有癌变
      • 不只是单纯切除溃疡病灶，而是通过手术永久地减少胃酸和胃蛋白酶的分泌能力
        • 胃大部切除术
        • 迷走神经切断术
      • 并发症
        • 术后胃出血、十二指肠残端破裂、胃肠吻合口破裂或瘘、术后梗阻、倾倒综合征、胆汁反流性胃炎、吻合口溃疡、缺铁性贫血
• 预后
  • 老年人主要死于严重的并发症，尤其是大出血和镜形穿孔，病死率＜1%