《内科学》第四篇 消化系统疾病 第16章：原发性肝癌

消化16、原发性肝癌思维导图：包含概念，原发性肝癌是指起源于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，病因和发病机制，亚硝胺类等化学药物；血吸虫及肝吸虫；饮用污染水；香烟等等

消化16、原发性肝癌

• 概念
  • 原发性肝癌是指起源于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤
  • 分类
    • 肝细胞癌(HCC): 90%
    • 肝内胆管癌(ICC)
    • 混合型
• 病因和发病机制
  • 病因
    • 病毒性肝炎
    • 黄曲霉毒素：B1→基因
    • 肝纤维化
    • 其他高危因素
      • 亚硝胺类等化学药物；血吸虫及肝吸虫；饮用污染水；香烟
    • 毒、霉、纤、他
  • 发病机制
    • 基因突变，增殖与凋亡失衡
    • 促癌基因表达和抑癌基因受抑制
    • 血管增殖
• 病理
  • 大体病理分型
    • 块状型
      • >70%，>5cm最多见，巨块型（ >10cm）
    • 结节型
      • <5cm，小肝癌（单个或相邻的和<3cm）
    • 弥漫型
      • 少见，常因肝衰竭死亡
  • 组织病理分型
    • HCC： 最多
    • ICC
    • 混合型：极少
  • 转移途径
    • 肝内转移：门静脉癌栓脱落
    • 肝外转移
      • 血行转移：肺、脑、肾上腺等
      • 淋巴转移：肝门淋巴结等
      • 种植转移：腹膜、横膈等
• 临床表现
  • 肝区疼痛
    • 最常见，持续性，可破裂，疼痛：膜受牵拉
  • 肝大而硬
    • 表面不平，压痛
  • 黄疸
    • 阻塞性多（癌肿压迫），肝细胞性少
  • 肝硬化
    • 脾大，腹水，侧支循环建立
  • 恶性肿瘤的全身表现
    • 瘦，乏，食，恶病质等
  • 伴癌综合症
    • 癌肿本身代谢异常或肝癌病人机体内分泌/代谢异常而出现的一组综合征
    • 糖↓、红细胞↑、钙↑、脂↑、类癌综合征等
  • 早期不典型，发现多为晚期
• 并发症
  • 肝性脑病
    • 终末期，最严重
  • 上消化道出血
    • 占死亡原因的15%
  • 肝癌结节破裂出血
    • 10％休克，死亡
  • 继发感染
    • 肺，自发性腹膜炎，肠道感染，真菌感染
• 辅助检查
  • 肿瘤标志物的检测
    • AFP
      • 排除妊娠和生殖腺胚胎瘤的基础上，AFP>400ng/ml是诊断肝癌的条件之一
      • AFP逐渐升高不降或AFP>200ng/ml持续8周，需综合分析或动态观察
    • 其他：血清岩藻糖苷酶(AFu)等
  • 影像学检查
    • 超声（首选）
      • 膨胀性生长
        • 外缘呈圆形或椭圆形，并由于胞膜限制使周围组织受压变性，产生声晕
      • 多形性
        • 一叶或数叶肝脏内有不同回声、形态的图形
      • 多变性
        • 肿瘤形态及内部回声均随肿瘤的生长而改变
      • 生长迅速
        • ＜3cm的结节，直径倍增时间是89天
      • 肝硬化
        • 80%伴不同程度的肝硬化
    • 增强CT
    • 增强MRI
    • DSA
    • PET-CT
  • 肝穿刺活组织检查（金标准）
• 诊断
  • 依据
    • 两种典型的肝癌影像学表现 + 病灶>2cm
    • 一项典型的肝癌影像学表现 + 病灶>2cm+ AFP>400ng/ml
    • 肝脏活检阳性
    • 三选一
  • 高危人群
    • 各种原因所致的慢性肝炎、肝硬化
    • >35的乙肝或丙肝感染者
  • 每6-12个月检测AFP和US筛查，有助于早期肝癌的诊断
• 鉴别诊断
  • 继发性肝癌
  • 肝硬化结节
  • 活动性病毒性肝炎
  • 肝脓肿
  • 肝包虫病
  • 其他肝脏肿瘤或病变
• 治疗
  • 手术治疗
    • 最好；放化疗不敏感
  • 局部治疗
    • 射频消融术（RF）
    • 微波消融
    • 经皮穿刺瘤内注射无水乙醇（PEI）
    • 适用＜3cm
    • 肝动脉化疗栓塞（TACE）：常用
  • 肝移植
  • 药物治疗
    • 多激酶抑制剂（索拉非尼）、针对PD-1和或PD-L1的抗体等
  • 病人教育
• 预后
  • 预后好
    • 瘤体<5cm，能早期手术者
    • 癌肿包膜完整，分化程度高，尚无癌栓形成者
    • 机体免疫状态良好者
  • 预后差
    • 合并肝硬化或有肝外转移者
    • 发生消化道出血、肝癌结破裂者
    • ALT显著升高者
• 副癌综合征
  • 又名副肿瘤综合征，是由肿瘤产物异常的免疫反应或其他不明原因引起的内分泌、神经、消化、造血、骨关节、肾脏、皮肤系统的病变，从而出现的临床表现；由于这些表现不是由原发肿瘤或转移灶直接引起的，而是间接导致，因而得名
  • 伴癌综合征的上述临床表现都是副癌综合征中内分泌系统的表现
• 类癌综合征
  • 是一种罕见的、生长缓慢的、能产生小分子多肽类或肽类激素的肿瘤，即APUD细胞瘤，除能分泌有强烈生理活性的5-羟色胺、胰舒血管素和组织胺外，有的还可分泌其他胺和肽类物质
  • 类癌是胃肠道最常见的内分泌肿瘤，由于血液中5-羟色胺等物质增多，临床上出现皮肤潮红、腹泻、腹痛及哮喘和心脏瓣膜病等征象