《内科学》第四篇 消化系统疾病 12章：脂肪性肝病（FLD）

脂肪性肝病（FLD）思维导图：包含概念，是以肝细胞脂肪过度贮积和脂肪变性为特征的临床病理综合征，非酒精性脂肪性肝病（NAFDL），酒精性肝病（ADL）等等

12、脂肪性肝病（FLD）

• 概述
  • 定义
    • 是以肝细胞脂肪过度贮积和脂肪变性为特征的临床病理综合征
  • 危险因素
    • 肥胖、饮酒、糖尿病、营养不良、部分药物、妊娠以及感染等
  • 分类
    • 脂肪性
      • 非酒精性
      • 酒精性
    • 非脂肪性
• 非酒精性脂肪性肝病（NAFDL）
  • 概述
    • 病因：除外酒精和其他明确的肝损害因素所致的临床病理综合征
    • 主要特征：肝脏脂肪变性
    • 包括
      • 非酒精性脂肪肝（NAFL）、由其演变的脂肪性肝炎（NASH）、脂肪性肝纤维化、肝硬化甚至肝癌
    • 发展
      • 单纯性脂肪性肝病→脂肪性肝炎→肝纤维化→肝硬化→肝癌
  • 病因和发病机制
    • 病因
      • 高能量饮食、含糖饮料、久坐少动等生活方式
      • 肥胖、2型糖尿病、高脂血症、代谢综合征等单独或共同作用
    • 发病机制：多重打击学说
      • 第一次打击
        • 胰岛素抵抗→肝细胞内脂质过量沉积
      • 第二次打击
        • 肝细胞氧化应激、脂质过氧化→线粒体功能障碍、炎症因子释放→肝星状细胞激活、肝细胞炎症坏死、内质网应激、肝纤维化
  • 病理
    • 特征：大泡性或大泡性为主的肝细胞脂肪变性
    • 单纯性脂肪性肝病
      • 肝细胞脂肪变>30%，以大泡性脂肪变性为主 （轻、中、重三型）
    • 脂肪性肝炎
      • 肝细胞气球样变、腺泡点灶状坏死、汇管区（周围）炎症、窦周/细胞周纤维化，桥接纤维化
  • 临床表现
    • 起病隐匿，发病缓慢，常无症状
    • 少数：乏力、肝区隐痛、上腹胀痛
    • 严重：黄疸、食欲缺乏、恶心、呕吐，肝大，甚至肝硬化
  • 辅助检查
    • 实验室检查
      • 肝功基本正常
      • NASH：GGT、ALT升高
    • 影像学检查
      • 超声
      • CT
      • MRI
    • 病理学检查：肝穿刺活检
  • 诊断与鉴别诊断
    • 诊断标准
      • 有易患因素
      • 无饮酒史，或饮酒乙醇男性每周<140g，女性每周<70g g=饮酒量（ml）×酒精含量（%）×0.8(乙醇比重)
      • 除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性和自身免疫性肝病等
      • 除原发疾病的临床表现外，可有乏力、肝区隐痛、肝脾大等症状和体征
      • 血清转氨酶或GGT、转铁蛋白升高
      • 影像学诊断
      • 病理学诊断
      • 1-5项和6、7项中任何一项可诊断NAFLD
  • 治疗及预后
    • 治疗
      • 病因治疗：针对病因、生活方式的改变
      • 药物治疗：维生素E、甘草酸制剂、多烯磷脂酰胆碱、益生菌
      • 其他治疗：减重手术
      • 病人教育
    • 预后：多数能逆转
• 酒精性肝病（ADL）
  • 概述
    • 病因：大量饮酒
    • 疾病谱：酒精性肝炎、酒精性脂肪肝、酒精性肝纤维化、酒精性肝硬化
  • 病因和发病机制
    • 乙醛→肝细胞直接损伤
    • 乙醛→抗原诱导细胞和体液免疫→免疫损伤
    • 乙醇代谢耗氧→小叶中央区缺氧
    • 肠道菌群失调、肠道屏障功能受损→肠源性内毒素血症
    • 酒精浓度高→肝内血管收缩、血流氧供减少→肝脏微循环障碍和低氧血症
  • 临床表现
    • 酒精性肝炎：与组织学损伤程度有关
    • 酒精性脂肪肝：无症状或症状轻微
    • 酒精性肝硬化
      • 同其他肝硬化，还可伴有慢性酒精中毒的表型（精神神经症状、慢性胰腺炎、戒断）
  • 辅助检查
    • 实验室检查
      • AST升高比ALT升高明显
      • GGT升高
    • 影像学检查
    • 病理学检查
  • 诊断与鉴别诊断
    • 诊断
      • 饮酒史
      • 流程
        • 是否存在肝病
        • 肝病是否与饮酒有关
        • 是否合并其他肝病
        • 临床病理
    • 鉴别
      • NAFLD、病毒性肝炎、药物性肝损害、自身免疫性肝病
  • 治疗及预后
    • 治疗
      • 病人教育
      • 营养支持
      • 药物治疗
      • 肝移植
    • 预后
      • 脂肪肝→（治疗不及时）→肝纤维化→肝硬化→肝癌→死亡