化疗常见不良反应之骨髓抑制

骨髓抑制是放化疗或者使用某些免疫抑制剂后出现骨髓造血干细胞的活性下降，主要表现为血液中白细胞、血小板、红细胞数量减少。骨髓抑制是化疗最常见、最重要的副反应，按照骨髓抑制的程度可以分为Ⅰ度到Ⅳ度。该导图系统总结了临床实践中遇到化疗后骨髓抑制的诊疗过程。笔记参考《肿瘤治疗所致血小板减少症诊疗指南（2022版）》、《肿瘤内科医嘱速查手册》等。

化疗常见不良反应之骨髓抑制

• 化疗后骨髓抑制的分级（NCI-CTC3.0）
  • 不同血细胞成分的半衰期
    • 白细胞4～6h
    • 血小板5～7天
    • 红细胞120天
  • 一般认为
    • 粒细胞的减少
      • 通常开始于化疗停药后1周
      • 至停药10～14天达到最低点
      • 在低水平维持2～3天后缓慢回升
      • 至第21～28天恢复正常
      • 呈U形
    • 血小板降低
      • 比粒细胞降低出现稍晚
      • 在2周左右下降到最低值
      • 下降迅速
      • 在谷底停留时间较短即迅速回升
      • 呈V形。
    • 红细胞下降出现的时间则更晚。
• 一、白细胞或中性粒细胞减少症
  • 基础知识
    • 化疗期间的白/粒细胞下降原因
      • 1.药物直接杀伤了部分造血干细胞
        • 化疗药并不是只对肿瘤细胞有杀伤，也不是对人体所有细胞都有杀伤，而是对进入细胞繁殖周期、DNA复制的细胞都有影响，包括活跃的肿瘤细胞、骨髓造血干细胞、毛囊细胞（脱发）等。
      • 2.胃肠反应造成进食减少，营养不足
        • 骨髓干细胞
      • 3.肝肾副作用造成的营养吸收、代谢异常
      • 4.骨髓转移
    • 血常怎么查规
      • 化疗后，白细胞的常见的变化趋势
        • 第一周下降，第二周最低，第三周反弹
          • 不适用于所有人，也不应当轻易冒险
      • 首次化疗后
        • 每周两次
          • 当出现WBC、N比上一次的低，且接近下限临界值 （4x10 9 /L）或者N接近临界值（2x10 /L）
            • 预示着下一次的血常规里你可能看见这一项有个“↓”或者“L”的标志
            • 此时未低于正常
              • 不推荐打升白针
                • 先口服升白药，也可以通过食疗
          • 但是最重要
            • 下一次的血常规一定不要推迟
            • 且出现发热或疲劳感加重的时候
              • 提前做下一次血常规
      • 当规律已经掌握，后续的化疗后的休息中
        • 可以将非下降期调整为每周一次血常规，具体根据实际情况
      • 不同人情况不同，禁止“抄作业”
  • 长期医嘱
    • 肿瘤内科护理常规
    • 二级护理
      • 如病情严重出现重症感染、感染中毒性休克等，可改为一级护理。
    • 半流质饮食
    • 营养支持对症治疗
      • 若患者出现口腔、肠道等部位感染，无法进食，则需要加强营养支持
        • 包括氨基酸、脂肪乳等静脉营养以保证能量供应；
        • 同时须保证足够入液量，纠正电解质紊乱；
        • 同时加强对症处理，如止咳、化痰、止泻等处理。
    • （G-CSF）、（GM-CSF）
      • 粒细胞集落刺激因子（G-CSF）
        • 可刺激粒系母细胞的增殖和分化，并可增强成熟粒细胞的功能；
      • 粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）
        • 可刺激粒系母细胞和巨噬细胞增殖分化。
    • 抗生素
      • Ⅳ级粒细胞减少者
        • 可预防性应用抗生素
        • 并发感染时抗生素的使用详见“肿瘤相关性感染”的相关内容。
  • 临时医嘱
    • 血常规
      • 2～3天查一次，Ⅳ级粒细胞减少者可每天1次。
    • 生化
    • 病原学
      • 并发感染时
        • 可根据感染部位和程度进行相应的病原学检查，包括咽/口腔拭子培养、痰培养、中段尿培养、粪培养、肛周拭子培养、皮肤/软组织分泌物培养、血培养、深静脉导管末端培养、胸腹水培养等。
  • 处理原则
    • （1）一般处理
      • 重在预防。
      • 减少由外源性微生物引起感染的危险性，养成良好的卫生习惯，严防院内交叉感染。
      • 中性粒细胞减少症伴发热或合并感染的处理应注意以下几点：
        • a.仔细检查并尽可能发现感染病灶及感染；
        • b.常规进行尿培养、血培养及中心静脉置管或可疑感染部位的培养；
        • c.如出现肺部感染，必要时拍摄胸部X线片，每天或隔天检查血常规；
        • d.经验性应用广谱抗生素，根据药物敏感试验结果更换抗生素。
    • （2）升白处理
      • G-CSF注意
        • a.
          • 对于Ⅰ级粒细胞减少
            • 原则上不用。
          • 对于Ⅱ级粒细胞减少
            • 以往有Ⅲ级以上骨髓抑制史，或考虑化疗后会很快出现Ⅱ级骨髓抑制（两周以内）可能
              • 需要使用；
            • 化疗两周以后出现Ⅱ级粒细胞减少，且又没有Ⅲ级以上骨髓抑制的历史
              • 密切观察，暂时不用。
          • 对于Ⅲ级和Ⅳ级粒细胞减少
            • 必须使用。
        • b.使用剂量
          • 为2～5μg/（kg·d）
            • 主要用于Ⅲ～Ⅳ级粒细胞减少。
        • c.中性粒细胞
          • 绝对值连续两次大于5×109/L后停药。
          • 然而，临床上很多患者由于反复化疗，两次中性粒细胞绝对值大于上述标准比较困难
          • 当白细胞总数两次超过10×109/L亦可考虑停药。
          • 停药48h后方可化疗。
          • 原因
            • 升白针应当与化疗药有24小时以上的间隔
            • 避免经 G-CSF 作用后，进入增殖周期的造血细胞被细胞毒药物杀伤，否则，骨髓干细胞损伤、患者的化疗耐受性进一步下降。
      • ps
        • 长效or短效
          • 短效
            • 两次化疗的休息间期，发现中性粒细胞明显低于正常范围
          • 长效升白针比较适用于以下三种情况预防性使用：
            • （1）之前的化疗中或化疗后出现III-IV度中性粒细胞下降；
            • （2）之前的化疗后出现反复的中性粒细胞下降并且多次打短效
              • 尤其是下次化疗的时间又降低了，耽误了化疗的正常周期安排；
            • （3）医生评估骨髓造血功能不好、年龄较大、体质较弱或原本就有相关的疾病。
            • （4）休息期间，距离下次化疗还有比较长的时间（两周以上）
              • 如果出现了中性粒细胞稍低于正常范围（I度骨髓抑制）
              • 如果考虑频繁查血常规很不便利，也可以考虑选择长效
              • 合理，但是不作为优先推荐。
        • 用多少量，什么情况下停
        • 升白针的4个不良反应
          • 骨痛
            • 一般表现为腰骶部类似于重感冒的酸痛感，大多出现在白细胞的恢复期。
            • 对于 G-CSF 诱发的骨痛的控制，有用解热镇痛药的，也有用皮质激素的，还有用曲马多、吗啡等止痛药物的。
            • 据 JAMA 的一项报道，解热镇痛药萘普生可以降低 G-CSF 诱发骨痛的发生率、骨痛的程度及持续时间，是目前为数不多、有循证医学证据的对症治疗手段。
          • sweet 综合症
            • 嗜中性粒细胞性皮炎
            • 主要表现是在应用 G-CSF、白细胞快速恢复期间，患者出现高热、皮疹
            • 确诊有赖于皮肤活检。
            • sweet 综合征的治疗，主要是给予皮质激素。
          • 第二肿瘤风险
            • 对于化疗后接受 G-CSF 的患者来说，化疗药物本身即可以导致治疗相关白血病，而接受 G-CSF 的患者，化疗药物剂量往往更大，从理论上讲，这些患者发生第二肿瘤的风险更高，于是 G-CSF 越发的不能「自证清白」了。
            • 但是，即便这些患者白血病的风险稍有增加（一些文献报道是 1.8% 对比 0.7%），在 G-CSF 的支持下，化疗患者的总死亡率是明显下降的，使用 G-CSF 的利远远大于弊，G-CSF 的应用也不能因噎废食。
          • 脾脏破裂
            • 在供者以 G-CSF 进行外周血干细胞动员过程中，有发生脾脏破裂的个案报道。我们在临床上对此要提高警惕，出现可疑症状、体征要及时处理。
    • （3）粒细胞减少性发热及抗生素的使用
      • a.定义
        • ●粒细胞减少性发热（febrileneutropenia，FN）：
          • 特指骨髓抑制性化疗引起的中性粒细胞减少症和由此引起的发热
          • （口腔温度≥38.3℃，或口腔温度≥38.0℃，持续超过1h）。
        • ●粒细胞减少症：
          • 指中性粒细胞（ANC）<1.0×109/L
          • 且估计此后48h内会下降达≤0.5×109/L
          • （相当于WHO/NCI定义的Ⅳ级中性粒细胞减少）。
      • b.关于抗生素的使用
        • ●一般
          • 对于粒细胞减少伴有发热的患者
            • 均使用抗生素；
          • 对于Ⅳ级白细胞减少的患者
            • 无论有无发热，均必须预防性使用抗生素。
        • ●抗生素
          • 应以药敏试验为依据
          • 但临床难实现
            • 可先予经验性用药，待药物敏感试验结果报告后再根据结果进行调整。
            • 通常用广谱抗生素，特别是需要涵盖革兰阴性菌和厌氧菌
            • 如第三代或第四代头孢菌素。
        • ●如果患者有发热
          • 应在发热消退至少48h后停药；
          • 如果患者为Ⅳ级粒细胞减少但无发热
            • 待粒细胞上升至正常后可停用。
        • ●出现Ⅳ级白细胞或中性粒细胞减少的患者
          • 下一周期化疗后可预防性给予G-CSF2～5μg/（kg·d），一般用150μg/d，以保障化疗（如周疗）的进行。
          • 通常自化疗结束后48h开始使用。
          • 下一周期化疗剂量应相应减量。
• 二、血小板减少症
  • 概述
    • 背景
      • 主要功能
        • 参与止血和组织修复
      • 生成
        • 主要由肝脏产生的促血小板生成素的作用下由巨核细胞生成
        • 8~10 d 寿命
          • 缩短原因
            • 生成障碍、消耗增加或免疫清除等病理过程
      • 清除
        • 健康状态下
          • 衰老的血小板被肝脏和脾脏清除
      • 血小板的数量取决因素
        • 生成、分布和破坏的平衡。
      • 血小板减少症分发病率
        • 急诊十分常见，发病率约为10%，中老年患者的发生率更多
    • 病因和发病机制
      • 病因
        • 原发性血小板减少症
          • 多以慢性血液病为主，这些患者就诊时多伴发一定程度的出血症状，临床应格外注意患者病史 ；
        • 获得性血小板减少症
          • 可能有创伤、手术、感染、药物、放疗、免疫功能紊乱、营养障碍等。
          • 通常属急性，持续时间较短，治疗后一般多可恢复。
        • 一项急诊相关血小板减少症的流行病学研究显示，在 1218例血小板计数小于 150×109 L-1 的住院患者中，最多的病因
          • 分别为肝硬化、血液肿瘤、化疗 (chemotherapy-inducedthrombocytopenia，CIT)、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、感染、药物介导等 。
      • 发生机制
        • 血小板生成减少
          • 物理化学因素
            • 化疗药物
              • 如卡铂、依托泊苷、吉西他滨、紫杉醇等
            • 其他药物
              • 如丙戊酸、达托霉素、利奈唑胺、干扰素等
            • 其他包括放射治疗
          • 骨髓浸润性疾病
            • 骨髓转移癌，白血病，淋巴瘤，骨髓纤维化等
          • 造血干细胞病变
            • 再生障碍性贫血（aplastic anemia, AA）
            • 阵发性睡眠性血红蛋白尿（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH）
            • 范可尼贫血（Faconi）
            • 骨髓增生异常综合征 (myelodysplastic syndromes, MDS) 等
          • 感染性疾病
            • 细菌、病毒、真菌、寄生虫、立克次体、螺旋体等感染，如幽门螺杆菌、人类免疫缺陷、病 毒 (human immunodefi ciency virus, HIV)、丙型肝炎、EB 病毒 (epstein-barr virus, EBV)、腮腺炎、水痘、风疹病毒、布鲁氏菌病、蜱虫病、疟疾等
          • 血小板无效生成
            • 维生素 B12 缺乏，叶酸缺乏
        • 血小板消耗与破坏增加
          • 免疫性
            • 免疫性免疫性血小板减少症（immune thrombocytopeniapurpura，ITP）
            • 药物依赖性血小板抗体
            • 肝素诱导的血小板减少症(heparin-inducedthrombocytopenia,HIT)
            • 免疫性疾病如抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome,APS)
            • 自身免疫性溶血性贫血(autoimmunehemolyticanemia,AIHA)
            • 系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus,SLE)
            • 类风湿性关节炎(rheumatoidarthritis,RA)
          • 非免疫性
            • 血管炎，人工心脏瓣膜
            • 体外膜氧合肺(extracorporealmembraneoxygenation,ECMO)
            • 肾脏替代治疗(renalreplacement therapy,RRT)
            • 人工肝治疗(artificialliver supportsystem,ALSS)
            • 主动脉球囊反搏(intra-aorticballoonpumpcounterpulsation,IABP)
            • 心脏辅助装置(cardiacassistdevice,CAD)等
          • 血栓性
            • 血栓性微血管病（thrombotic microangiopathy, TMA）、HIT、DIC
        • 血小板分布异常
          • 脾大
            • 脾脏肿瘤，脾充血，黑热病，脾浸润，原发性脾大
        • 血液稀释
          • 大量补液或输血浆
  • 医嘱
    • 长期
      • 肿瘤内科常规护理
      • 二级护理
        • 如病情严重出现消化道、肺部等部位出血或出血性休克等，可改为一级护理。
      • 软质饮食
      • 一般对症支持治疗
      • • 消化道出血患者应嘱暂禁食，同时加强胃肠外营养支持，包括氨基酸、脂肪乳等静脉营养以保证能量供应；
        • 若患者出现口腔、消化道、肺部等部位出血
        • 应给予全身止血治疗，包括应用酚磺乙胺、卡巴克络、氨基己酸、垂体加压素等；
        • 同时须保证足够的入液量，纠正电解质紊乱。
        • 同时加强局部止血对症，包括口服凝血酶、云南白药、去甲肾上腺素等。
      • 测血压 qd
      • TPO、白介素11
        • TPO/白介素11均为促血小板生成药物，能降低患者因化疗所致血小板减少症的严重度和持续时间；
          • 减少输注血小板量，具有明显促进血小板恢复作用。
          • 主要副作用有液体潴留、呼吸困难、心律失常等。
          • 白介素11的用法：
            • 25～50μg/（kg·d），7～14天为1个疗程。
          • TPO的用法：
            • 300IU/（kg·d），15000U/d皮下注射，14天为1个疗程。
          • 当血小板计数≥100×109/L或较用药前升高50×109/L时，可停用。
    • 临时
      • 血常规
        • 2～3天查1次，Ⅳ级血小板减少者可每天1次。
      • 单采血小板或浓缩血小板
        • 输血小板的指征：
          • 输血小板依然是治疗血小板减少症的主要方法。
          • 一般
            • 低于20×109/L时，有出血倾向
              • 可输
          • 有学者
            • 10×109/L以下时才考虑输血小板。
          • 血小板输注1～4h后
            • 应评价血小板增加数量
              • 每输1U血小板一般会增加（5～10）×109/L。
  • 注：
    • 1.处理该症注意
      • （1）血小板<50×109/L时
        • 应减少活动，预防损伤，避免搬运重物，防治便秘。
      • （2）维持收缩压在18.7kPa以下（140mmHg）
        • 预防颅内出血。
      • （3）避免使用非甾体消炎药或含有阿司匹林的药物。
      • （4）避免肌内注射等创伤性操作
        • 操作后必须局部按压5～10min以上。
      • （5）一过性血小板减少时
        • 可考虑应用小剂量糖皮质激素。
      • （6）血小板低于20×109/L或有出血时
        • 可考虑输注血小板。
    • 2.关于该症患者的护理
      • 对于血小板减少而言，护理与药物同等重要。应注意
      • （1）减少活动，防止受伤，必要时绝对卧床。
      • （2）避免增加腹压的动作，注意通便和镇咳。
      • （3）减少黏膜损伤的机会 进软食，禁止掏鼻、挖耳等行为，禁止刷牙，用口腔护理代替。
      • （4）鼻出血的处理
        • 前鼻腔，可采取压迫止血。
        • 后鼻腔，则需要请耳鼻喉科会诊，进行填塞。
      • （5）颅内出血的观察
        • 注意患者神志、感觉和运动的变化及呼吸节律的改变
      • （6）消化道出血
        • 应嘱暂禁食，给予肠外营养；
        • 出血量较大时，要注意防止吸入性窒息。
      • （7）呼吸道出血
        • 要床边备吸痰器
  • 肿瘤治疗所致血小板减少症诊疗指南（2022版）
    • 化疗药物无法选择性杀伤肿瘤细胞，因此应用时也会杀伤骨髓造血干细胞，破坏骨髓造血微环境，并抑制骨髓，从而导致一系或多系血细胞减少。当患者接受化疗后，因化疗药物的作用导致外周血小板计数＜100 × 109/L
    • 肿瘤治疗所致血小板减少症（CTIT）概述
      • （cancer therapy induced thrombocytopenia，CTIT）
      • 是指肿瘤患者在疾病治疗过程中因抗肿瘤治疗导致的血小板减少症
        • 包括既往临床常见的化疗所致血小板减少症
        • 也包括放疗、靶向治疗和免疫治疗所致的血小板减少症。
    • CTIT诊断原则
      • 诊断标准
        • 1.外周血血小板计数<100×10 9/L
        • 2.发病前应有确切的应用某种能引起血小板减少的化疗药物或肿瘤靶向、免疫等治疗药物
          • 且停药后血小板减少所致症状与体征逐渐减轻或血小板计数恢复正常
        • 3.排除其他导致血小板减少症的原因
          • 特别是排除所患基础病变和合并症，如再生障碍性贫血、急性白血病、放射病、免疫性血小板减少症脾功能亢进和骨髓肿瘤细胞浸润等
        • 4.排除使用能够引起血小板减少的非抗肿瘤药
          • （包括化疗、靶向、免疫治疗等）药物，如磺胺类药物等
        • 5.排除以乙二胺四乙酸（ethylenediaminetetraacetic acid，EDTA）抗凝剂所致的假性血小板减少症
        • 6.患者伴或不伴出血倾向
          • 如皮肤出血点、瘀斑或原因不明的鼻出血等表现，甚至出现严重的器官组织出血
        • 7.重新使用同样抗肿瘤药物后血小板减少症再次出现
      • 分级病情评估
        • 血小板减少程度分级
          • 1级∶75×10/L≤ PLT<100×10'/L
          • 2级∶50×10'/L≤ PLT<75×10/L
          • 3级∶25×10/L≤PLT<50×10/L
          • 4级∶PLT<25×10/L
          • 5级∶ 因血小板减少发生严重不良反应导致的死亡
          • 15
        • 出血严重程度分级
          • 轻中度∶
            • 无出血症状或仅有皮肤出血点/瘀斑
          • 重度∶
            • 有出血症状，包括皮肤黏膜出血，消化系统、呼吸系统、泌尿生殖系统及颅内出血等
      • 鉴别诊断
        • 1 EDTA相关假性血小板减少症当血小板计数<100×10°/时，应主要考虑以下评估
        • 2 骨髓转移癌
        • 3 弥散性血管内凝血
        • 4 脾功能亢进
        • 5 原发免疫性血小板减少症
        • 6 感染
        • 7 药物所致
    • CTIT治疗原则
      • CTIT有出血
        • 一级推荐
          • 输注血小板或输注血小板+rhTPO或rhIL-11（1A类）
        • 二级推荐
          • TPO-RA （2B类）
      • CTT无出血
        • 血小板计数≤10×10/L
          • 一级推荐
            • 输注血小板或输注血小板+rhTPO或rhlL-11（1A类）
          • 二级推荐
            • TPO-RA （2B类）
        • 10×10/L<血小板计数<75×10'L
          • 一级推荐
            • rhTPO或rhlL-11（1A类）
          • 二级推荐
            • TPO-RA （2B类）
          • 三级推荐
            • 咖啡酸片（3类）
        • 75×10L≤血小板计数<100×10/L
          • 一级推荐
            • 密切观察血小板及出血情况（1A类）
      • 附：相关药物
        • 重组人血小板生成素(rhTPO)
          • 剂量
            • 推荐300U/（kg·d），每日1次，连续应用14天
          • 用法
            • ①不符合血小板输注指征的血小板减少症患者，应在血小板计数<100×10/L时应用rhTPO
              • 可于化疗结束后6~24h皮下注射。
            • ②对于上一个化疗周期发生过2级以上CTIT的患者或出血风险较大的患者，建议给予二级预防治疗
          • 停药指征
            • 当血小板≥ 100×10/L
              • 或血小板较用药前升高50×10/L时，应及时停药
          • 注意事项
            • 定期检查血常规，一般1周2次，特殊患者可根据情况隔日1次
            • 注射给药；肽类，具有产生中和抗体的风险；降低血小板活化阈值，增加血栓风险。
        • 重组人白介素11(rhlL-11)
          • 剂量
            • 25~50μ/kg，皮下注射，每日1次，至少连用7~10天
          • 用法
            • 不符合血小板输注指征的血小板减少患者，实体瘤患者应在血小板25×10/L~75×10/L时应用
          • 停药指征
            • 化疗抑制作用消失并血小板≥ 100×10/或至血小板较用药前升高50×10/L 以上时停药
          • 注意事项
            • ①rhlL-11会引起过敏或超敏反应，包括全身性过敏反应。
            • ②肾功能受损患者须减量使用。rhlL-11主要通过肾脏排泄。
              • 严重肾功能受损、肌酐清除率<30ml/min者应减少剂量至25ugkg。
            • ③老年患者，尤其有心脏病史者慎用。
            • 注射给药；肽类，具有产生中和抗体的风险；降低血小板活化阈值，增加血栓风险；副作用多，心脏毒性，老年患者慎用。
        • TPO-RA
          • 国内上市的 TPO-RAs 有艾曲泊帕、阿伐曲泊帕和海曲泊帕。国外小样本研究报道显示 TPO-RAs 对于 CIT 有治疗作用。专家认为对 IL-11 和/或 rhTPO 反应不佳的患者可以考虑使用
          • 【优势】
            • 口服，院外管理便利；不与内源性 TPO 竞争结合位点。阿伐曲泊帕无肝肾毒性，无饮食限制。
          • 【劣势】
            • 未获批适应症。其中艾曲泊帕、海曲泊帕有金属离子螯合作用，严格的饮食限制，且肝损患者慎用。美国 FDA 要求艾曲泊帕在其说明书设置关于肝毒性的黑框警告。
        • 非特异性药物
          • 肾上腺皮质激素
            • 如果为免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia，ITP）患者（如奥沙利铂诱导的 ITP）， 可参照成年人 ITP 的治疗原则，主要原则为减少血小板破坏与促进血小板生成。常规一线治疗方案包括糖皮质激素、静脉注射丙种球蛋白
          • 咖啡酸片
            • 咖啡酸片可通过刺激巨核细胞成熟，增加巨核细胞数，可有效预防和治疗药物引起的血小板减少，具有抗氧化和抗细胞凋亡的作用，从而提升血小板水平
            • 但临床数据较少，指南推荐较少。
    • CTIT二级预防
    • CTIT注意事项
      • 手术要求;
        • 需做手术者，应根据需要输注血小板或者使用促血小板生长因子，提高血小板到需要的水平。
        • 如血小板计数处于75×109/L～100×109/L且无出血者，需考虑使用rhTPO和（或）rhlL-11提高血小板计数，以达手术要求。
      • 血栓风险∶
        • 对于合并有VTE或者具有VTE高风险的肿瘤患者，在进行CTIT治疗的过程中，需密切监测血小板计数，并参考《肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗中国专家指南（2020版）》进行相关预防或者治疗。
    • CTIT预后和转归
      • 针对CTIT的治疗，在规范输注血小板的情况下，也可以使用升血小板因子rhTPO，rhIL-11或TPO-RA治疗和预防CTIT。
      • 可减轻抗肿瘤治疗所致血小板下降程度，缩短血小板减少的持续时间，提高血小板下降最低值，同时减少血小板的输注，保证化疗如期进行。
• 三、贫血
  • 长期医嘱
    • 肿瘤内科常规护理
    • 二级护理
      • 如病情严重可改为一级护理。
    • 半流质饮食
    • 一般对症支持治疗
      • 贫血患者应增加营养，嘱多进食含铁、维生素、高蛋白的食物，同时注意加强静脉营养支持，包括氨基酸、脂肪乳等静脉营养以保证能量供应；
        • 同时须保证足够的入液量，纠正电解质紊乱。
    • 琥珀酸亚铁（速力菲） 100mg po bid
      • 若血清铁<100Lg/L，单用铁剂血红蛋白（Hb）不升时，可联合使用rHuEpo，效果更显著。
    • 右旋糖酐铁 100mg im qw
      • 亦可单次输注总剂量的右旋糖酐铁
        • 总剂量=4.08×体重（kg）×[15-开始治疗时血红蛋白的值（g％）]mg；
        • 经8周或可增至200IU/（kg·次）
    • 叶酸10mg po bid
    • 促红细胞生成素（rHuEpo）
      • 100-150IU/(kg.次)ih tiw
      • rHuEpo的应用条件：
        • 血细胞比容（Hct）<30％或Hb<90g/L
        • +以下5项中的任何一项：
          • a.接受过化疗或放疗；
          • b.骨髓受肿瘤侵犯；
          • c.骨髓增生异常综合征（MDS）；
          • d.转铁蛋白饱和率<20％；
          • e.血清铁>100ng/ml。
        • 注意
          • rHuEpo使用2～4周后起效
          • 如果2周内Hct增加4％
            • 剂量减少50％
          • 如果4～6周后Hct增加<5％～6％
            • 提高剂量50％。
          • 最大剂量不超过300U/kg，
            • 每周3次。
          • 治疗过程中应每周测定Hct直至超过30％
          • 若Hct已大于36％或Hb达到120g/L以上
            • 可考虑停药。
  • 临时医嘱
    • 血常规
    • 悬浮红细胞2-4u ivgtt prn
      • 输血指征：
        • 肿瘤患者贫血多为慢性起病和骨髓功能低下所致
          • Hb100g/L以上
            • 无输血指征。
        • Hb<85g/L时，应结合患者的临床表现
          • 如极度疲劳、头晕头痛、心动过速、低血压及心脏缺血表现
            • 考虑输注浓缩红细胞。
        • Hb<70g/L
          • 且血容量正常时
            • 通常需输注浓缩红细胞
        • 只有肿瘤患者有活动性出血，需要同时补充血容量和红细胞时
          • 才考虑输全血。
        • 2U悬红可提高8-10g/L血色素