肝功能障碍

肝功能障碍思维导图：包含病因及分类，生物性因素，病毒性肝炎，阿米巴肝脓肿等，药物及肝毒性物质，一般经过P450酶系，葡萄糖醛酸等结合后排出。，药物与蛋白结合后脂质过氧化等损害蛋白质等等

肝功能障碍

• 各种原因损伤肝脏细胞，使其合成、降解、解读、贮存、分泌和免疫等功能障碍，机体出现黄疸、出血、感染、肾功能障碍及肝性脑病等syndrome 肝非实质细胞：Kupffer细胞、肝星形细胞、淋巴c和肝窦内皮细胞
• 病因及分类
  • 生物性因素
    • 病毒性肝炎，阿米巴肝脓肿等
  • 药物及肝毒性物质
    • 一般经过P450酶系，葡萄糖醛酸等结合后排出。
    • 药物与蛋白结合后脂质过氧化等损害蛋白质
    • 酒精、黄曲霉素和亚硝酸盐等
  • 免疫因素
    • 杀灭和清除异源物质，同时引起肝损伤
  • 营养性损伤
  • 遗传性因素
    • 肝豆状核，过量的铜在肝脏沉积
• 肝功能、代谢变化
  • 代谢障碍
    • 糖代谢障碍-低血糖
      • 肝糖原储备下降
      • G-6-P酶活性下降
      • 灭活胰岛素功能下降；1.2.使胰高血糖素的作用途径受阻
    • 脂类代谢障碍
      • 磷脂及脂蛋白合成不足，肝内脂肪蓄积
      • 胆固醇酯化障碍、转运能力降低-高胆固醇血症
    • 蛋白质障碍
      • 血浆氨基酸比例失衡；球白倒置
  • 水电解质紊乱
    • 肝性腹水
      • 门脉高压
        • 肝硬化时，纤维和结节压迫门静脉
        • 肝A-V异常吻合
        • 肠系膜毛细血管压增高，液体漏入腹腔形成腹水
      • 血浆胶体渗透压降低
        • 白蛋白合成不足
      • 淋巴回流不足
        • 肝血窦内压升高，淋巴管受压
      • 钠水潴留
        • 有效循环血量减少
          • GFR降低
          • 血流量减少RAAS激活
          • ADH增高
    • 电解质代谢紊乱
      • 低钾血症
      • 低钠血症
  • 胆汁分泌和排泄障碍
    • 肝细胞对胆红素的摄取、运载、酯化和排泄环节发生障碍--高胆红素血症或黄疸
    • 药物通过影响载体对胆汁酸的摄入、运载和排泄；排胆汁酸伴随排Na
• 肝性脑病
  • 概念与分期
    • 概念：继发于肝功能障碍的一系列神经精神综合征
    • 分期
      • 一期/前驱期 轻微神经症状+扑翼样震颤
      • 二期/昏迷前期 加重+明显扑翼样震颤
      • 三期/昏睡期 昏睡但能唤醒
      • 四期/昏迷期 不能唤醒且对疼痛刺激无反应
  • 发病机制
    • 氨中毒学说
      • 血氨升高的原因
        • 氨清除不足
          • 鸟氨酸循环的ATP不足、酶系严重受损、底物缺失
        • 氨产生增多
          • 肠道细菌的氨基酸氧化酶
          • 尿素肠肝循环-细菌的尿素酶
        • 肝功能障碍时
          • 未经消化的蛋白质在肠内潴留
          • 肠道细菌活跃
          • 尿素排出减少合并小虎岛出血
          • 伴呼吸性碱中毒或CA抑制剂时，肾小管泌H减少，NH4排出减少
          • 肝性脑病-震颤使肌肉腺苷酸分解代谢增强
      • 氨对脑的毒性
        • 氨使脑内神经递质发生改变
          • 对谷氨酸能神经传递的作用
            • 谷氨酸：
              • 早期-α-酮戊二酸蓄积，在其他氨基酸供氨下，谷氨酸↑
              • 进展后，NH3进一步与谷氨酸结合生成谷氨酰胺起抑制性作用
            • 晚期，PD和α-KGDH活性均受到抑制，TAC↓，谷氨酸合成减少
          • 抑制性神经元活动增强
            • GABA、谷氨酰胺和甘氨酸↑
          • 对其他神经递质的影响
            • 乙酰胆碱减少
        • 氨干扰脑细胞能量代谢
          • 抑制PD的活性：丙酮酸脱羧障碍，乙酰辅酶A和NADH生成减少
          • 抑制αKGDH：TAC不能正常进行，ATP减少
          • 消耗大量NADH，ATP生成减少：α-酮戊二酸--谷氨酸，转氨基过程
          • NH3与谷氨酸结合消耗大量ATP：合成谷氨酰胺
          • 苹果酸-天冬氨酸穿梭破坏，能量生成障碍：天冬氨酸转氨酶和苹果酸脱氢酶活性↓
          • 线粒体肿胀和跨膜电位下降：膜通透转换孔开放
        • 氨对神经细胞膜的影响
          • 晚期，干扰Na-K-ATP酶活性；胞膜对铵离子通透性>钾离子，胞外钾离子升高
    • GABA学说
    • 假性神经递质学说
    • 氨基酸失衡学说
• 肝肾综合征
  • 中心环节：有效循环血量下降 肝硬化失代偿期或急性重症肝炎，继发于肝功能衰竭基础上的可逆性功能性肾衰
  • 发生机制
    • 外周动脉扩张--有效循环血量↓--心率↑、CO↑进入高动力循环状态--RAAS、交感神经、ADH等激活--内脏血管收缩（尤其是肾血管）
    • 表现为肾衰，严重可出现急性肾小管坏死