1.儿科学 基础

（一）绪论 年龄分期和各期特点 （二）生长发育 （1） 小儿生长发育的规律 （2） 体格生长常用指标 （3） 骨骼发育和牙齿发育 （4） 运动和语言发育 （三）儿童保健 （1） 计划免疫种类 （2） 预防接种实施程序 （四）营养和营养障碍疾病 1.儿童营养基础 （1） 能量代谢 （2） 营养素（宏量与微量营养素）的需要 （3） 水的需要 2.婴儿喂养 （1） 母乳喂养 （2） 人工喂养 （3） 过渡期食物（辅食）添加

儿科学基础

• 小儿年龄分期与生长发育
  • 生长发育规律
    • 1.生长发查是连续的、有阶段性的过程。 2.各系统、器官生长发育不平衡。 3.生长发育的个体差异。 4.生长发育的一般规律（生长发育遵循由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂的规律。）
  • 年龄分期标准
    • 围生期又称围产期，是指胎龄满28周至生后7足天。
    • 1.胎儿期：从受精卵形成到小儿出生。胎龄从孕妇末次月经的第一天算起为40周，280天。 2.新生儿期：自出生后脐带结扎开始至生后满28天。 3.婴儿期：从出生到满1周岁。 4.幼儿期：1～3周岁。 5.学龄前期：3周岁后至入小学前（6~7岁）。 6.学龄期：从6~7周岁入小学至青春期之前。 7.青春期：从第二性征出现到生殖功能基本发育成熟、身高基本停止增长的时期。
  • 各年龄期特点及预防保健
    • 1.胎儿期
      • ¤妊娠早期是机体各器官形成的关键时期。 ¤如受到各种不利因素的影响，便可影响胎儿各器官的正常分化，从而造成流产或各种畸形。
    • 2.新生儿期
      • ¤小儿的发病率高，常有产伤、感染、窒息、出血、溶血及先天畸形等疾病发生。 ¤保健重点强调合理喂养、保暖及预防感染等。
    • 3.婴儿期
      • ¤小儿生长发育最迅速的时期。 ¤容易发生消化功能紊乱和营养不良。 ¤半岁以后，因来自母体获得的被动免疫力逐渐消失，而自身免疫功能尚未成熟，易患感染性疾病，同时应做好计划免疫。
    • 4.幼儿期
      • 对危险事物的识别能力差，应注意防止意外创伤和中毒。防止营养不良和消化功能紊乱。
    • 5.学龄前期
      • 要注意培养其良好的道德品质和生活习惯。学龄前期儿童易患肾炎、风湿热等疾病，应注意防治。
    • 6.学龄期
      • ¤体格生长稳步增长，除生殖系统外其他器官的发育到本期末已接近成人水平。 ¤发病率较前有所降低，但要注意预防近视和龋齿。
    • 7.青春期
      • ¤出现第二个高峰（婴儿期），生殖系统发育渐趋成熟，第二性征逐渐明显。 ¤除保证供给足够的营养以满足生长发育迅速增加所需外，尚应根据其心理和生理上的特点，加强教育和引导，使之树立正确的人生观。
  • 体格生长指标
    • 1.体重
      • 1岁至青春前期体重：年龄×2（kg）+8（kg）。血压：年龄乘二加八十
      • 1、正常新生儿出生时的体重平均为3kg 2、3月龄：2倍6kg；12月龄：3倍9kg；2岁：4倍12kg。 3、2岁后到11～12岁前每年体重增长约2kg。
    • 2.身高（长）
      • 2～12岁身高（长）的估算公式为：身高（cm）=7×年龄+75
      • 出生时的身长平均约50cm；第1年内增长最快，约25cm；
    • 3.头围
      • ¤新生儿头围平均34cm（大于胸围）；第一年的前3个月约增长6cm；第一年的后9个月约增长6cm。 ¤生后第2年头围增长减慢，2岁48CM。15岁时接近成人约54~58CM。
      • 头围测量在2岁前最有价值
        • ¤头围过大：常见于脑积水和佝偻病后遗症。 ¤头围过小：提示脑发育不良。
    • 4.胸围
      • ¤用软尺由乳头向后背绕肩胛角下缘绕胸一周的长度为胸围。出生时胸围平均为32cm，比头围小1～2cm。 ¤1周岁左右头、胸围相等。1岁至青春前期胸围超过头围的厘米数约等于小儿岁数减1。
  • 骨骼和牙齿发育指标
    • 1.颅骨发育
      • ¤前囟为顶骨和额骨边缘形成的菱形间隙，其大小以对边中点连线长度进行衡量，出生时1.0～2.0cm，在1～1.5岁时闭合。 ¤后囟在出生时即已很小或已闭合，最迟于生后2～4个月闭合。颅骨缝在生后3～4个月闭合。
      • 检查前囟门对儿科临床很重要
        • ¤早闭或过小：小头畸形。 ¤迟闭、过大：佝偻病、先天性甲状腺功能低下症。 ¤前囟饱满：颅内压增高，见于脑积水、脑炎、脑膜炎和脑肿瘤等疾病。 ¤凹陷：脱水或极度消瘦者
    • 2.脊柱发育
      • ¤3个月左右随着抬头动作的发育出现颈椎前凸；6个月后会坐时，出现向后凸的胸曲； ¤1岁会走时出现腰椎前凸；至6～7岁时这3个脊柱自然弯曲才被韧带所固定，脊柱的生理弯曲使身体姿势得到平衡。
    • 3.长骨发育
      • ¤临床上，婴儿早期应摄膝部X线片，年长儿摄左手腕骨的正位片，了解骨的发育，判断骨龄。 ¤腕部出生时无骨化中心，10岁时出全，共10个。1～9岁腕部骨化中心的数目约为其岁数加1。 ¤临床常测定骨龄以协助诊断某些疾病，如生长激素缺乏症和甲状腺功能低下症、肾小管酸中毒等骨龄明显延后； ¤中枢性性早熟和先天性肾上腺皮质增生症则骨龄常超前。
    • 4.牙齿的发育
      • ¤乳牙20颗，恒牙32颗。约自6个月起（4～10个月）乳牙开始萌出，12个月尚未出牙者可视为异常，乳牙最晚2岁半出齐。 ¤2岁以内乳牙的数目约为月龄减4（或6）。6～7岁乳牙开始脱落换恒牙。
  • 感觉、运动和语言发育
    • 感觉发育
    • 运动发育
      • 二抬四翻六会坐，七滚八爬周会走。3玩6换9捏物，周匙2筷4穿衣。
    • 语言发育
    • 神经心理发育评价
      • 筛查性测验
        • 丹佛发育筛查法（DDST）
          • 主要用于6岁以下儿童的发育筛查，实际应用时对4.5岁以下的儿童较为适用、测试内容分为大运动、细运动、语言、个人适应性行为四个能区。
        • 年龄及发育进程问卷（ASQ）
          • 适用于1个月到5岁半的儿童。
        • 绘人测试
          • 适用于5~9.5岁儿童。
        • 图片词汇测试（PPVT）
          • 适用于4~9岁儿童的一般智能筛香。
      • 诊断性评估
        • 儿科临床中最常用的诊断性测试如贝莉婴儿发育量表、盖塞尔发育量表、格里菲斯发育评估量表、韦氏学前及初小儿童智能量表、韦氏儿童智能量表修订版、儿童适应行为评定量表等。
  • 各年龄段呼吸、脉搏、血压常数及计算方法
    • 呼吸、脉搏
    • 血压
      • 小儿年龄愈小血压愈低。儿童时期正常血压可用公式推算：收缩压（mmHg）=2×年龄（岁）+80；舒张压（mmHg）=收缩压×2/3（kPa值=mmHg测定值÷7.5）
• 小儿体液平衡的特点和液体疗法
  • 代谢性酸中毒的主要临床表现
    • 轻度酸中毒的症状不明显，常被原发病所掩盖。
    • 较重酸中毒表现为呼吸深而有力，唇呈樱桃红色，精神萎靡，嗜睡，恶心，频繁呕吐，心率增快，烦躁不安，甚则出现昏睡、昏迷、惊厥等。
    • 严重酸中毒，血浆pH值＜7.20时，心肌收缩无力，心率转慢，心输出量减少，周围血管阻力下降，致低血压、心力衰竭和室颤。
    • 半岁以内小婴儿呼吸代偿功能差，酸中毒时其呼吸改变可不典型，往往仅有精神萎靡、面色苍白等。
    • 其他电解质平衡紊乱：
      • 低钾血症：主要临床表现为精神不振、无力、腹胀、心律不齐等。低钙和低镁血症：惊厥，手足抽搐等。
  • 液体疗法
    • ¤是纠正失水、酸中毒、电解质紊乱，恢复和维持血容量、体液平衡的重要措施。 ¤输液前，要对脱水和电解质紊乱的性质、程度有正确的估计，并在此基础上制订合理有效的补液方案。 ¤液体疗法计算主要包括累积损失、继续损失和生理需要等三个部分。
  • 液量计算
    • （1）补充累积损失量
      • ①定输液总量（定量）： 　　轻度脱水30～50mL/kg；中度脱水50～100mL/kg；重度脱水100～120mL/kg。 　　计算总量先给2/3，学龄前期及学龄期小儿体液组成已接近成人，补液量应酌减1/4～1/3。
      • ②定输液种类（定性）： 　　原则先盐后糖，即先补充电解质后补充糖液。 　　通常对低渗脱水应补给2/3张含钠液；等渗脱水补给1/2张含钠液；高渗脱水补给1/3～1/5张含钠液。 　　若临床上判断脱水性质有困难时，可先按等渗脱水补充。 　　溶液种类 　　5%葡萄糖（无张力）0.9%Nacl（等张）1.4%NaHCO3（等张）1.87%乳酸钠（等张） 　　张力=含钠液体量与总液量的比值
        • 低渗性脱水用2/3张（4：3：2）含钠液 等渗性脱水用1/2张（2：3：1）含钠液 高渗性脱水用1/3张（2：6：1）含钠液
      • ③定输液速度（定速）： 　　补液速度取决于脱水程度，原则上先快后慢。 　　如重度脱水，尤其对于有明显血容量和组织灌注不足的患儿，应首先快速应用2：1含钠液，按20mL/kg（总量不超过300mL）于30分钟至1小时内静脉输入，以迅速改善循环血量和肾功能；其余累积损失量于8～12小时内输完。 　　高渗性脱水患儿的输注速度宜稍慢。
    • （2）补充继续损失量：体液继续损失量一般每日10～40mL/kg，予以1/3～1/2张含钠液。
    • （3）补充生理需要量：一般按每代谢100kcal热量需 100～150ml 水;年龄越小需水相对越多。 　　 尽量口服补充，对不能口服或口服量不足者可静脉滴注1/4～1/5张含钠液，同时给予生理需要量的钾。
• 儿童营养基础
  • 基本概念
    • ¤营养：指人体获得和利用食物维持生命活动的整个过程。 ¤食物中经过消化、吸收和代谢能够维持生命活动的物质称为营养素。 ¤平均需要量（EAR）：某一特定性别、年龄及生理状况群体中对某营养素需要量的平均值，可以满足群体中50%个体的需要，是制定 RNI的基础。 ¤推荐摄入量（RNI）：可以满足某一特定性别、年龄及生理状况群体中绝大多数（97%~98%）个体对某种营养素需要量的摄入水平。 ¤适宜摄入量（AI）：通过观察或实验获得的健康人群某种营养素的摄入量来设定 AI。 ¤可耐受最高摄入量（UL）：平均每日可以摄入该营养素的最高量。 ¤营养素分为：能量、宏量营养素（蛋白质、脂类、糖类或称为碳水化合物）、微量营养素（矿物质以及维生素）、其他膳食成分（膳食纤维、水、其他生物活性物质）。
  • 儿童能量代谢
    • 基础代谢率（BMR）
      • 婴儿的 BMR 约为 55kcal/（kg ·d）；7 岁时 BMR 为44kcal /（kg·d）；12岁时每日约需30kcal/（kg·d）；成人时为25kcal。
    • 食物特殊动力作用（TEF）
      • ¤食物中的宏量营养素代谢过程为人体提供能量，同时在消化、吸收过程中出现能量消耗额外增加的现象，即消耗能量。 ¤婴儿食物含蛋白质多，食物特殊动力作用占总能量的7%~8%，年长儿的膳食为混合食物，其食物特殊动力作用为5%。
    • 活动消耗
    • 排泄消耗
      • 正常情况下未经消化吸收的食物的损失约占总能量的10%。
    • 生长所需
      • 生长合成消耗能量为儿童特有。
    • 婴儿期所需能量100kcal /（kg·d）。一般基础代谢占50%，排泄消耗占能量的10%，生长和运动所需能量占32%~35%，食物的 TEF 占7%~8%。
  • 宏量营养素
    • 蛋白质（占总能量的8%~15%）
      • ¤必需氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸、苏氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、赖氨酸、组氨酸）。 ¤由食物提供组成蛋白质的氨基酸模式与人体蛋白质氨基酸模式接近的食物，生物利用率高，称为优质蛋白质。
    • 脂类
      • 亚油酸是最重要的必需脂肪酸。
    • 糖类（占总能量的55% ～65%）
  • 微量营养素
    • 矿物质
      • 常量元素
        • 人体含量大干体重的0.01%的各种元素称为常量元素，如钙、钠、磷、钾等。
      • 微量元素
        • 含量绝大多数小于人体重的0.01%。其中铁、碘、锌缺乏症是全球最主要的微量营养素缺乏症。
    • 维生素
      • 对儿童来说维生素 A、D、C、B、K、叶酸是容易缺乏的维生素。
    • 其他膳食成分
      • 膳食纤维
        • 主要功能∶吸收大肠水分，软化大便，增加大便体积，促进肠蠕动等。
      • 水
        • 婴儿为110～155ml/（kg·d），以后每3岁减少约25ml/（kg·d）。
• 婴儿喂养
  • 人乳的特点
    • 1.营养丰富 ： 人乳含必需氨基酸比例适宜，为必需氨基酸模式。 人乳中酪蛋白与乳清蛋白的比例为1∶4，与牛乳（4∶1）有明显差别，易被消化吸收。 人乳中宏量营养素产能比例适宜。 人乳喂养婴儿很少产生过敏。 人乳中乙型乳糖（β-双糖）含量丰富，利于脑发育;利于双歧杆菌、乳酸杆菌生长，并产生 B族维生素;利于促进肠蠕动；同时乳酸使肠腔内 pH下降，有利小肠钙的吸收。 人乳含不饱和脂肪酸较多，初乳中更高，有利于脑发育。 人乳中电解质浓度低、蛋白质分子小，适宜婴儿不成熟的肾发育水平。 人乳中维生素D含量较低，母乳喂养的婴儿应补充维生素D；人乳中维生素 K 含量亦较低。 2.生物作用： （1）缓冲力小：人乳 pH为3.6。 （2）含不可替代的免疫成分：初乳含丰富的 SIgA；人乳中含有大量免疫活性细胞；人乳的补体及双歧因子含量也远远多于牛乳，后者能促进双歧杆菌生长。 （3）生长调节因子：如牛磺酸、激素样蛋白（上皮生长因子、神经生长因子），以及某些酶和干扰素。 3.其他： 经济、方便、温度适宜、有利于婴儿心理健康的优点。母亲哺乳可加快乳母产后子宫复原，减少再受孕的机会。
  • 人乳的成分变化
    • 各期人乳变化
      • 初乳为孕后期与分娩4~5日以内的乳汁： 量少，淡黄色，碱性，脂肪较少而蛋白质较多；维生素 A、牛磺酸和矿物质的含量颇丰富，并含有初乳小球。
      • 分娩后5～14 日为过渡乳：
      • 分娩后14日以后的乳汁为成熟乳：
    • 哺乳过程的乳汁成分变化
      • 第一部分分泌的乳汁脂肪低而蛋白质高，第二部分乳汁脂肪含量逐渐增加而蛋白质含量逐渐降低，第三部分乳汁中脂肪含量最高。
    • 乳量
      • 正常乳母平均每天泌乳量随时间而逐渐增加，成熟乳量可达700～1000ml。一般产后6 个月乳母泌乳量与乳汁的营养成分逐渐下降。
  • 建立良好的母乳喂养的方法
    • 产前准备
      • 孕期体重增加适当（12～14kg）。
    • 乳头保健
      • 在妊娠后期每日用清水（忌用肥皂或酒精之类）擦洗乳头。
    • 尽早开奶，按需哺乳
      • 应尽早开奶（产后15分钟~2 小时内）。断母乳：12个月左右为最合适的断母乳时间，最迟不超过2岁。
    • 促进乳房分泌
      • 两侧乳房应先后交替进行哺乳。若一侧乳房奶量已能满足婴儿需要，则可每次轮流哺喂一侧乳房，并将另一侧的乳汁用吸奶器吸出。
    • 正确的喂哺技巧
      • ¤乳母取坐位；每次哺乳前要用温开水拭净乳头，将小儿抱于怀中，让婴儿吸空一侧乳房后再吸另一侧。 ¤哺乳完毕后将小儿轻轻抱直，头靠母肩，轻拍其背，使吸乳时吞入胃中的空气排出，可减少溢乳。
  • 不宜哺乳的情况
    • ¤凡是母亲感染 HIV、患有严重疾病应停止哺乳，如慢性肾炎、糖尿病、恶性肿瘤、精神病、癫痫或心功能不全等。 ¤乳母患急性传染病时，可将乳汁挤出，经消毒后哺喂。乙型肝炎病毒携带者并非哺乳的禁忌证。母亲感染结核病，经治疗，无临床症状时可继续哺乳。
  • 部分母乳喂养
    • 1.补授法：母乳哺喂次数一般不变，每次先哺母乳，将两侧乳房吸空后再以配方奶或兽乳补足母乳不足部分，适合6个月内的婴儿。
    • 2.代授法：用配方奶或兽乳替代一次母乳量，为代授法。
  • 人工喂养的基本知识
    • ¤由于各种原因母亲不能喂哺婴儿时，可选用牛、羊乳等，或其他代乳品喂养婴儿，称为人工喂养。 ¤一般市售婴儿配方100g 供能约500kcal，以<6月龄婴儿为例，能量需要量为90kcal/（kg·d），故需婴儿配方奶粉约18g/（kg·d）或135ml/（kg·d）。
  • 婴儿食物转换
    • 一般应在婴儿体重达6.5～7kg，能保持姿势稳定、控制躯干运动、扶坐、从勺进食等，此时年龄多为4～6月龄。
    • 辅助食品引入的原则∶ （1）从少到多； （2）从一种到多种：单一食物引入的方法可帮助了解婴儿是否出现食物过敏。 （3）从细到粗； （4）从软到硬； （5）注意进食技能培养：尽量让孩子主动参与进食，如7~9个月孩子可抓食，1岁后可自己学用勺进食。
• 计划免疫
  • 1岁内婴儿接种疫苗歌诀：出生乙肝卡介苗，二月脊灰炎正好，三四五月百白破，八月麻疹岁乙脑。
• （一）绪论 年龄分期和各期特点 （二）生长发育 （1） 小儿生长发育的规律 （2） 体格生长常用指标 （3） 骨骼发育和牙齿发育 （4） 运动和语言发育 （三）儿童保健 （1） 计划免疫种类 （2） 预防接种实施程序 （四）营养和营养障碍疾病 1.儿童营养基础 （1） 能量代谢 （2） 营养素（宏量与微量营养素）的需要 （3） 水的需要 2.婴儿喂养 （1） 母乳喂养 （2） 人工喂养 （3） 过渡期食物（辅食）添加