导图社区 2.10感染性心内膜炎IE
内科学，主要介绍自体瓣膜心内膜炎，内容包括其病因 发病机制及病理变化.临床表现及诊断与治疗。
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感染性心内膜炎IE
概述
定义
微生物感染所致的 心内膜及大血管炎症
微生物
细菌.真菌.病毒.立克次体等
经血行途径直接感染心脏瓣膜(最多见).心室壁内膜或邻近大动脉内膜
伴赘生物形成
赘生物为大小不等.形状不一的血小板和纤维素团块,内含大量微生物和少量炎症细胞。瓣膜为最常受累部位,也可发生在间隔缺损部位.腱索或心壁内膜
赘生物呈小疣状结节或菜花状.息肉样,小可不足1mm,大可阻塞瓣口
分类
根据病程
急性
中毒症状明显
受累瓣膜为正常瓣膜(正常瓣膜抵抗力强需要这种强烈的破坏力才可以)
病程进展迅速,数天至数周引起瓣膜破坏
感染迁移多见
病原体主要为金黄色葡萄球菌
亚急性
中毒症状轻
受累瓣膜为器质性心脏病患者瓣膜(本身瓣膜有损害,轻微损害即破坏)
亚急性心内膜炎常发生在原有心瓣膜病变或其他心脏病的基础之上,如在这些病人发现周围体征(瘀点.线状出血.ROTH斑.Osler结节和杵状指)提示本病的存在
杵状指常见疾病
阔农爱搂钱
(支扩 脓肿 脓胸 肺癌 肺纤 动静脉瘘)
干咳先吃哑巴亏
(肝硬化 克罗恩 先心 亚心 溃结)
亚急性心内膜炎
病程数周至数月
感染迁移少见
病原体以草绿色链球菌多见,其次为肠球菌
根据瓣膜材质
自体瓣膜心内膜炎
工瓣膜心内膜炎
病因
细菌为主
65%链球菌
亚急性者
病例多
草绿色链球菌最常见
其次为D族链球菌(牛链球菌和肠球菌).表皮葡萄球菌,其他细菌较少见
25%葡萄球菌
急性者
主要由金黄色葡萄球菌引起
少数由肺炎球菌.淋球菌.A族链球菌和流感杆菌等所致
10%真菌.立克次体和衣原体较少
发病机制
血流动力学因素
机制
赘生物常位于血流从高压腔(经病变瓣口或先天缺损)至低压腔产生高速射流和湍流,高速射流冲击心脏或大血管内膜处可致局部损伤,并易于感染(可能与处于湍流下方部位的内膜灌注压下降利于微生物沉积和成长有关)
特点
多发生于器质性心脏病脉压差大的部位
主要为心脏瓣膜病,尤其是二尖瓣(主要)和主动脉瓣
关闭不全,反流流速快,易发生 狭窄,流速慢,不易发生
二尖瓣
瓣叶心房面→左心房壁
主动脉瓣
瓣叶心室面→二尖瓣前叶有关腱索和乳头肌
其次为先天性心血管病,如室间隔缺损.动脉导管未闭.法洛四联症和主动脉缩窄
室间隔缺损
右心室顶→右心室壁
动脉导管未闭
动脉导管→肺动脉壁
脉压差小的部位,如房间隔缺损和大室间隔缺损或血流缓慢时,如房颤和心力衰竭时少见,瓣膜狭窄较关闭不全少见
非细菌性血栓性心内膜炎
过程
内皮受损→胶原暴露→血小板聚集形成血小板微血栓和纤维蛋白并沉积→结节样无菌性赘生物形成
常见于
湍流区.瘢痕处(如感染性心内膜炎后)和心外因素所致的内膜受损区
短暂性菌血症
各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤 (如手术.器械操作等
口腔组织创伤常致草绿色链球菌菌血症(最常见)
消化道和泌尿生殖道创伤常引起肠球菌和革兰阴性杆菌菌血症
葡萄球菌菌血症见于皮肤和远离心脏部位的感染
细菌感染无菌性赘生物
取决于发生菌血症之频度.循环中细菌的数量和细菌粘附于无菌性赘生物的能力
草绿色链球菌因从口腔进入血流的机会频繁,粘附性强,因而成为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌
大肠杆菌虽然菌血症常见但是粘附性差极少导致心内膜炎
主要累及正常心瓣膜,主动脉瓣常受累
病原菌来自皮肤.肌肉.骨骼或肺等部位的活动性感染灶,循环中细菌量大,细菌毒力强,具有高度侵袭性和黏附于内膜的能力
病理
心内感染
赘生物沉积导致瓣叶破损.穿孔或腱索断裂
引起瓣膜关闭不全
局部扩散
瓣环—乳头肌—心肌—传导系统—心包
产生瓣环或心肌脓肿.传导组织破坏.乳头肌断裂或室间隔穿孔和化脓性心包炎
赘生物碎片脱落致栓塞
动脉栓塞导致组织器官梗死,偶可形成脓肿
形成细菌性动脉瘤
脓毒性栓子栓塞动脉血管壁的滋养血管引起动脉管壁坏死,或栓塞动脉管腔,细菌直接破坏动脉壁
注
感染性心内膜炎的赘生物易脱落,风湿性心内膜炎的赘生物不易脱落
血源性播散
菌血症持续存在,在心外的机体其他部位播种化脓性病灶,形成迁移性脓肿
免疫系统激活
持续性菌血症刺激细胞和体液介导的免疫系统
脾大
免疫细胞的增殖
肾小球肾炎
循环免疫复合物沉积于肾小球基底膜
关节炎.心包炎和微血管炎
临床表现
全身症状
发热(最常见)
最常见
除有些老年或心.肾衰竭重症患者外,几乎均有发热
风湿性心脏瓣膜病患者出现发烧持续一周以上应首先考虑有感染性心内膜炎的可能
起病隐匿.可有全身不适.乏力食欲不振和体重减轻等非特异性症状
可有弛张热一般＜39°,午后和晚上热
部分病人热型不规则,常见头痛.背痛和肌肉关节痛
爆发性败血症过程,有高热寒战＞39°
突发心衰较常见
占10％～40％,病程＞6周的慢性病程患者多见,质软有轻压痛
贫血
较为常见,尤其多见于亚急性者,有苍白无力和多汗
乏力,纳差,肌肉关节酸痛
杵状指
部分患者晚期可出现杵状指, 无紫绀
心脏病变
心脏杂音
高达85％的患者可闻心脏杂音
可由基础心脏病和(或)心内膜炎导致瓣膜损害所致
瓣膜损害所致的新的或增强的杂音主要为瓣膜关闭不全的杂音尤以主动脉瓣关闭不全多见
表现
杂音异变
急性患者更易出现杂音强度和性质的变化或出现新的杂音(根据瓣膜病变决定)
亚急性心内膜炎一般都是有器质性心脏病的患者,所以多是先有心脏杂音再有发热
急性心内膜炎是正常人突发起病,多是先有发热再有心脏杂音的出现
心力衰竭
主要由瓣膜关闭不全所致(主闭最常见)
瓣膜穿孔或腱索断裂诱发急性左心衰
是死亡重要原因
心率失常
多数为期前收缩,还有心房颤动
累及主动脉瓣时,可蔓延至传导系统,引起房室传导阻滞
皮肤黏膜损害
瘀点
与风湿热的环形红斑注意区分
可出现于任何部位,以锁骨以上皮肤.口腔黏膜和睑结膜常见(上腔静脉引流区)
亚急性较多见
指和趾甲下线状出血,有压痛
Roth斑
为视网膜的卵圆形出血斑,眼底呈中心发白的棉絮状出血区
多见于亚急性感染
Osler结节
为指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节
较常见于亚急性者
Janeway损害
为手掌和足底处直径1～4mm无痛性出血红斑
主要见于急性患者
动脉栓塞
占20-40%
脑栓塞
大脑中动脉
呈偏瘫失语
小动脉或毛细血管的散在性细菌性栓塞
表现为脑炎或脑膜脑炎
脑部细菌性动脉瘤破裂
可导致脑出血
肾动脉栓塞和肾梗死
多见于急性患者
可有菌尿. 血尿及腰痛
肺栓塞
有左向右分流的先天性心血管病或右心内膜炎
三尖瓣(右室腔内)赘生物脱落引起肺栓塞
突然出现咳嗽.呼吸困难.咳血和胸痛
肺梗死可发展为肺坏死.空洞甚至脓气胸
脾栓塞
左上腹痛, 脾大, 脾区摩擦音
冠状动脉栓塞
急性心肌梗死
肠系膜动脉栓塞
腹部剧烈疼痛,腹肌紧张
肢体动脉栓塞
受累肢体疼痛,苍白,发凉,脉搏消失
视网膜中心动脉栓塞
可引起偏盲或突然失明。
并发症
心脏
心力衰竭(最常见)
心肌脓肿
常见于急性
主动脉瓣环多见,致心房和室内传导阻滞,偶可穿破导致化脓性心包炎
大多由冠状动脉细菌栓塞引起
以主动脉瓣感染时多见,冠状动脉细菌性动脉瘤也可
化脓性心包炎
主要发生于急性病人
心肌炎
细菌性动脉瘤
占3％～5％,多见于亚急性者 受累动脉依次为近端主动脉.脑.内脏和四肢动脉
一般见于病程晚期,多无症状
迁移性脓肿
多见于急性病人, 多发生于肝.脾.骨髓和神经系统
神经系统
15%-30%的病人有神经系统受累的表现,无症状的神经系统事件更常见：
脑栓塞占其中1/2
大脑中动脉及其分支最常受累
脑细菌性动脉瘤
脑出血
中毒性脑病
脑脓肿
化脓性脑膜炎,后三种情况主要见于急性患者,尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎
肾脏
免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎(后者可致肾衰竭)
常见于亚急性患者
肾脓肿不多见
除了细菌性动脉瘤其余均常见于急性患者
辅助检查
常规检验
尿液
常有镜下血尿和轻度蛋白尿
肉眼血尿
提示肾梗死
红细胞管型和大量蛋白尿
提示弥漫性肾小球肾炎
血液
正色素性正细胞性/继发性贫血常见,白细胞计数正常或轻度升高,轻度核左移
常有白细胞计数增高和明显核左移
二者红细胞沉降率几乎都升高
免疫学检查
少数可见高丙种球蛋白血症
大部分可见循环中免疫复合物
病程6周以上的亚急性病人中50％类风湿因子阳性
弥漫性肾小球肾炎可见血清补体降低
感染治愈后消失
血培养
是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法
未接受过抗生素治疗的阳性率≥95% 90%以上阳性获自第一日采取标本
对于未经治疗的亚急性患者,应在第一日间隔1小时采血1次，共3次。如次日未见细菌生长，重复采血3次后开始抗生素治疗。已用过抗生素者，停药2～7天后采血
亚急性可等一天结果治疗
急性患者应在入院后3小时内，每隔1小时1次共取3个血标本后开始治疗
急性不等结果,直接治疗
本病菌血症为持续性无需在体温升高时采血
抽血10-20ml，同需氧、厌氧和真菌，培养3周血培养阴性率2.5-64%
血培养阴性可能为
念珠菌、曲霉菌、组织胞质菌、Q热病原体、鹦鹉热衣原体
超声心动图
超声心动图发现赘生物.瓣周并发症等支持心内膜炎的证据,可帮助明确IE诊断
经胸超声心动图可检出50%-75%的赘生物
经食管超声心动图可检出＜5mm的赘生物敏感性高达95%以上
超声心动图未发现赘生物时并不能除外IE
心电图
偶可见急性心肌梗死或房室,室内传导阻滞,后者提示主动脉瓣环或室间隔脓肿
X线检查
肺部多处小片状浸润阴影
脓毒性肺栓塞所致肺炎
肺淤血或肺水肿征
左心衰竭
主动脉增宽
主动脉细菌性动脉瘤
有时需要血管造影诊断
CT扫描
有助于脑梗死,脓肿与出血的诊断
诊断
治疗
抗微生物治疗
用药原则
A.早期用药
在连续送3~5次血培养后即可开始治疗
B.足量用药
成功的治疗有赖于杀菌而不是抑菌,大剂量和长疗程,旨在完全消灭藏于赘生物内的致病菌,抗生素的联合应用能起到快速的杀菌作用
C.静脉用药为主
可以保持高而稳定的血药浓度
D.病原微生物不明时
急性者选用针对金黄色葡萄球菌.链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素
亚急性者选用针对大多数链球菌(包括肠球菌)的抗生素
E.已分离出病原微生物时应根据致病微生物对药物的敏感程度选择合理的抗微生物药物
经验用药
抗生素选用原则
杀菌剂
联合应用
大剂量
静脉给药
长疗程(一般4~6周)
自体瓣膜病轻症
选用青霉素.阿莫西林或氨苄西林联合庆大霉素
青霉素过敏用头孢曲松
人工瓣膜未确诊且病情稳定
暂停抗生素.复查血培养
可能为金葡菌,宜选用万古霉素+庆大霉素+利福平
万古霉素无效者,可用达托霉素代替
已知病原微生物的药物治疗
外科治疗
紧急手术(<24小时)适应证
主动脉瓣或二尖瓣伴有急性重度反流.阻塞或瓣周瘘导致难治性肺水肿(左心衰)
心源性休克
外科限期手术(<7天)适应证
主动脉瓣或二尖瓣伴有急性重度反流.阻塞引起伴有症状的心衰或超声心动提示血流动力学异常
未能控制的局灶性感染灶(脓肿.假性动脉瘤.瘘.不断增大的赘生物)
真菌或多重耐药菌造成的感染
规范抗感染.控制脓毒血症转移灶治疗措施情况下仍存在血培养阳性
二尖瓣或主动脉瓣的IE在正确抗感染治疗下出现过≥1次栓塞事件,且赘生物>10mm
二尖瓣或主动脉瓣的赘生物>10mm,严重瓣膜狭窄或反流
二尖瓣或主动脉瓣的IE伴有单个巨大赘生物(>30mm)
二尖瓣或主动脉瓣的IE伴有单个巨大赘生物(>15mm)
感染性心内膜炎治愈标准
炎症
应用抗生素4-6周后体温和血沉恢复正常
脾
自觉症状改善和消失,脾脏缩小
血
红细胞和血红蛋白上升
肾
尿常规转阴,且在停用抗生素后第1.2.6周作血培养均为阴性
