2.11心脏骤停与心脏性猝死

内科学，主要介绍心脏骤停ca的定义，病因及病理变化，临床表现，其中最重要的为心脏骤停的急救处理。

心脏骤停与心脏性猝死

• • 概述
• • 概述
    • 心脏骤停CA
      • 定义
        • 心脏射血功能突然终止，造成全身血液循环中断、呼吸停止和意识丧失
      • 机制
        • 快速性室性心律失常(室颤、室速)(最常见)
        • 缓慢型心律失常或心脏停搏
        • 无脉性电活动PEA
      • 影响
        • 十秒左右丧失意识
        • 4-6分钟黄金抢救时间过去,致死(心脏性猝死的直接原因)
    • 心脏性猝死SCD
      • 定义
        • 急性症状发作后发生的以意识突然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡
• • 病因
• • 病因
    • 器质性心脏病(绝大多数)
      • 冠心病及其并发症80%
        • 其中75%有心肌梗死病史
        • 老年人心脏性猝死主要原因
      • 各种心肌病5%-15%
        • 冠心病易患年龄前(小于35岁)心脏性猝死的主要原因
        • 肥厚性心肌病、致心律失常型右室心肌病、长Q-T综合征、Brugada综合征
      • 预测因素
        • 左室射血功能LVEF降低.室性心律失常
• • 病理
• • 病理
    • 常出现
      • 冠状动脉粥样硬化(最常见)
      • 急性冠脉内血栓形成
        • 发生率为15%-64%
        • 急性心肌梗死中仅20%左右
      • 陈旧性心肌梗死
      • 左室肥厚，伴或不伴有急/慢性心肌缺血
• • 发病机制
• • 发病机制
    • 快速性室性心律失常(最常见)
      • 见于
        • 室颤(最常见)、室速
    • 缓慢型心律失常或心脏停搏
      • 见于
        • 病变弥漫累及心内膜下浦肯野纤维的严重心脏疾病
      • 机制
        • 窦房结和(或)房室结功能异常时,次级自律细胞不能承担起心脏的起搏功能
    • 无脉性电活动PEA
      • 见于
        • 急性心梗时心室破裂、大面积肺梗死时
      • 机制
        • 有持续的电活动，但没有有效的机械收缩
    • 非心律失常性心脏性猝死
      • 见于
        • 心脏破裂
        • 心脏流入道和流出道的急性阻塞
        • 急性心脏压塞
    • 注
      • 猝死
        • 1天内
          • 心律失常
        • 数日内
          • 心源性休克
        • 一周内
          • 心脏破裂
        • 一周以上
          • 血栓脱落
        • 四周内
          • 心梗再发
        • 四周后
          • 室壁瘤破裂
• • 临床表现
• • 临床表现
    • 前驱期
      • 时间
        • 在猝死前数天至数个月
      • 表现
        • 有些病人可出现胸痛、气促、疲乏、心悸等非特异性症状
        • 但亦可无前驱表现，瞬间发生心脏骤停
    • 终末事件期
      • 多在院内发现
      • 时间
        • 心血管状态出现急剧变化到心脏骤停发生前的一段时间
        • 自瞬间至持续1小时不等
      • 表现
        • 典型表现
          • 胸痛、呼吸困难、突发心悸/头晕
        • 猝死前的数小时或数分钟内有心电活动的异常 (心率加快及室性异位搏动增加最常见)
        • 室颤猝死,常有室性心动过速
        • 少部分以循环衰竭发病
    • 心脏骤停：心脏骤停→脑血流急剧减少（意识丧失），可表现为肢体抽搐、短暂的叹息样呼吸、大小便失禁。
      • 时间
        • 心脏骤停开始前几分钟
      • 表现
        • 脑血流减少初期(低氧)
          • 低氧刺激呼吸中枢→出现呼吸断续.呈叹息样或短促痉挛性呼吸
        • 脑血流急剧减少
          • 意识丧失伴局部或全身性抽搐
          • 呼吸暂停
          • 皮肤苍白或发绀，瞳孔散大，大小便失禁
    • ④生物学死亡：。避免生物学死亡的关键：。心肺复苏之后死亡最常见的原因即为等
      • 时间
        • 心脏骤停（4-6min）→不可逆性脑损害（数分钟）→生物学死亡
      • 治疗
        • 立即心肺复苏、尽早除颤
• • 急救处理
• • 急救处理
    • 抢救成功的关键
      • 尽早心肺复苏
      • 尽早复律治疗
    • 处理顺序
      • ①识别心脏骤停
        • 判断病人的反应,快速检查能否正常或有无呼吸(停止、过缓或喘息)
        • 判断有无脉搏(5~10秒内完成)
          • 大动脉搏动是最值得信赖的体征(颈动脉、股动脉)
          • 心跳是银标
        • 立即开始初级心肺复苏
      • ②呼救
        • 不延缓实施心肺复苏的同时,应设法(打电话或呼叫他人打电话)通知并启动急救医疗系统(EMS),有条件时寻找并使用自动体外除颤仪
      • ③初级心肺复苏
        • C→A→B
          • C胸外按压及早期除颤
            • 胸外按压
              • 机制
                • 通过胸外按压可以使胸膜腔内压升高和直接按压心脏而维持一定的血液流动，配合人工呼吸可为心脏和脑等重要器官提供一定含氧的血流
              • 操作
                • 体位
                  • 病人应仰卧平躺于硬质平面，救助者跪在其旁
                  • 床上进行，应在病人背部垫以硬板
                • 按压位置
                  • 胸骨下半部，双乳头连线中点
                • 按压手法
                  • 用一只手掌根部放在按压位置,另一手平行重叠压在手背上，保证手掌根部横轴与胸骨长轴方向一致，以手掌根部为着力点，保证手掌用力在胸骨上，不要按压剑突
                  • 施救者身体稍微前倾，使肩、肘、腕位于同一轴线，与病人身体平面垂直，按压时肘关节伸直，依靠上身重力垂直向下按压
                  • 每次按压后让胸廓完全回弹，放松时双手不要离开胸壁，按压和放松的时间大致相等
              • 标准
                • 按压频率
                  • 100-120次／分(按压与呼吸比=30:2,儿童15：2)
                • 按压幅度
                  • 成年人5-6厘米 儿童4-5厘米
              • 并发症
                • 肋骨骨折、心包积血、心脏压塞、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂伤、脂肪栓塞等
              • 注
                • 按压过程尽量不要中断,若中断时间＜10s
            • 早期除颤
              • 机制
                • 用除颤仪在瞬间释放髙压电流经胸壁到心脏，使心肌细胞瞬间同时除极，终止导致心律失常的异常折返或异位兴奋灶，从而恢复窦性心律
          • A:开通气道
            • 时间
              • 若病人无呼吸或出现呼吸异常，应先使病人卧位，行30次心脏按压后，再开通气道
            • 目的
              • 保证呼吸道通畅(复苏重要一步)
            • 操作
              • 舌根后坠和异物阻塞是气道阻滞常见原因
              • 若无颈部外伤，可采用仰头抬额法开放气道
              • 去除气道内异物
                • 一手按压前额,开下颌;一手食指中指抬起下颏,使下颏尖.耳垂的连线与地面垂直,清除口腔中的异物和呕吐物
                • 义齿松动,则取下
          • B:人工呼吸
            • 开通气道后
              • 抢救
                • 首先进行两次人工呼吸,每次呼吸持续1秒以上
                  • 避免过度通气
                  • 保证足够的潮气量使胸廓起伏
                • 然后立即进行胸外按压
                  • 按压与通气比例均为30：2(儿童15：2)
              • 等到气管插管
                • 气管插管是最好的建立人工通气的方法
                • 立即进行气管插管
                  • 以人工气囊挤压或人工呼吸机进行辅助呼吸与输氧
      • ④高级心肺复苏/高级生命支持ALS
        • 通气与氧供
          • 尽早气管插管、高浓度吸氧，纠正低氧血症
          • 院外
            • 面罩、简易球囊辅助呼吸
          • 院内
            • 呼吸机辅助呼吸
          • 简易呼吸机：1L挤压1/2-2/3容量，6秒/次
        • 非同步电除颤
          • 时间是治疗室颤的关键，每延迟除颤1分钟，复苏成功率下降7%-10%。
          • 除颤无益
            • 心脏停搏及无脉性电活动
          • 除颤电极位置
            • 右锁骨下、左下外侧胸部
          • 除颤能量选择
            • 双向波：120J或150J
              • 双向波对心脏损害小
            • 单向波：360J
        • 药物治疗
          • 肾上腺素(首选)
          • 碳酸氢钠(不应过分补充)
          • 胺碘酮
            • 2-3次除颤及肾上腺素应用后仍为室颤无脉室速的
          • 美托洛尔
            • 难治性多形性室速、尖端扭转型室速等
          • 异丙肾上腺素
            • 有效终止心动过缓和药物致尖端扭转型室速
    • 复苏后处理
      • 原发疾病治疗
      • 维持有效的循环
      • 维持呼吸：吸氧、机械通气
      • 防治脑缺氧和脑水肿（脑复苏）
        • 降温，体温32-36℃为宜
        • 脱水
          • 甘露醇、白蛋白、地塞米松(谨防过度脱水)
        • 防治抽搐
          • 无需预防性应用
        • 高压氧疗
          • 提高脑组织氧分压、改善脑缺氧、降低颅内压
        • 促进早期脑灌注
          • 抗凝、解除脑血管痉挛(钙离子拮抗剂尼群地平)
      • 防治急性肾衰
        • 维持有效的循环、避免使用肾毒性药物
      • 其他
        • 及时发现和纠正电解质紊乱、酸碱失衡，防治感染，尽早胃肠营养
    • 疗效判断
      • 大动脉搏动
        • 心脏按压有效时可以触及颈动脉或股动脉搏动
      • 呼气末CO2分压(ETCO2)
        • 是用于判断心肺复苏效果的可靠监测指标
          • ETCO2升高表明心排血量增加,肺和组织的灌注改善
      • 瞳孔变化
        • 心脏按压过程中,若瞳孔缩小并有对光反射,预后较好,但瞳孔的变化只能作为复苏效果的参考,不能根据瞳孔的变化来决定是否继续复苏