临床常见心律失常的诊断与治疗

心律失常(cardiacarrhythmia)是由于窦房结激动异常或激动产生于窦房结以外，激动的传导缓慢、阻滞或经异常通道传导，即心脏活动的起源和(或)传导障碍导致心脏搏动的频率和(或)节律异常。心律失常是心血管疾病中重要的一组疾病。它可单独发病亦可与心血管病伴发，可突然发作而致猝死，亦可持续累及心脏而衰竭。该导图一文总结临床常见心率失常的诊断与治疗，包括心电图基础知识及识别。既适用于临床，又适用于平时考试。

心律失常

• 心电图基本知识
  • • • 心电图的三波三段
        • PS：因为有房室结，所以临床见房颤时无室颤
  • 心电图重要波段意义
    • P波：心房收缩 QRS：心室收缩 T波：心室舒张 P-R间期：房室传导时间（P波起点到QRS起点，房室传导阻滞） Q-T间期：心室时间（心室的除级到复级） ST段：心肌是否缺血缺氧，损伤
  • 心率计算
    • 计算公式
      • ：60÷(P-P间隔)，即60÷（小格数×0.04）
    • 例如
      • 例1. 成年男性做心电图检查，平均P-P间隔为15小格。其心率为：
      • 计算公式：60÷（15×0.04）=100
  • 导联
    • 肢体导联系—反映额状面情况肢体导联系—反映额状面情况
      • 例如：aVL,1导联为高侧壁；2，3，aVF为下壁
    • 胸前导联—反映水平面情况
      • V1：胸骨右缘第4肋间。V2：胸骨左缘第4肋间。V3：V2与V4两点连线的中点。 V4：左锁骨中线与第5肋间相交处；V5：左腋前线V4水平处。V6：左腋中线V4水平处。
      • V1/2，右心室，V3，4室间隔，V5,6左心室
      • V123456广泛前壁；V1234前间壁；（右室+室间隔）
  • 心电轴（偏移与否）
    • • 左室肥大：左偏；右室大：右偏
    • 心电轴的测定
      • 心电轴不偏：＋30°～＋90° 心电轴显著左偏：-30°～－90°；左前分支阻滞、左心室肥大。 心电轴显著右偏：＋120°～+180°；后分支阻滞、右心室肥大、广泛心肌梗死。
  • 心电轴的测定方法
    • 目测法：根据Ⅰ，Ⅲ导联QRS波群的主波方向进行判断
  • 心电图各波段正常范围及其变化的临床意义
    • P波
      • √形态：Ⅰ、Ⅱ、aVF ↑；aVR ↓
      • √振幅：
        • a）肢导联＜0.25mV， b）胸导联＜0.2mV
      • √时限：≤0.11s
    • P-R间期：
      • 心房开始除极至心室开始除极的时间
        • 1.正常值：0.12～0.20s
        • 2.临床意义：
          • 延长：房室传导阻滞；缩短：预激综合征（旁路传导）
    • Q-T间期：
      • QRS的起点至T波终点的间距
        • 1.正常值：0.32～0.44s
        • 2.临床意义：
          • 延长：心率慢 ；缩短：心率快
    • QRS波
      • 时限：0.06～0.10s
      • 正常心电图胸前导联QRS波群特点
        • • 正常人的胸导联，自V1至V5，R波逐渐增高至最大，S波逐渐变小甚至消失。
          • V1、V2导联：为rS型，R/S＜1、RV1＜1.0mV。（主波方向向下）
          • V5、V6导联：呈qR、qRs、Rs型，R/S＞1、RV5＜2.5mV
          • 1下5上是正常，翻过来右室大
    • Q波：正常人除aVR导联可呈QS或Qr 型外，其他导联Q波振幅不得超过同导联R波的1/4，时间＜0.04s；V1、V2导联不应有q波。
      • 病理性Q波见于心梗
    • ST段：下移不应超过0.05mV（一小格的½），抬高在V2、V3导联男性不超过0.2mV，女性不超过0.15mV，其余导联均不应超过0.1mV。
    • T波：与QRS波群主波方向一致， T波电压不应低于同导联R波的1/10。
    • QT间期：QT间期的正常范围为0.32～0.44s。通常情况下，心率越快，QT间期越短，反之越长
  • 心电图速读
    • 1. 计算心率；
    • 2. 看P波、定心律；
      • ①找有没有“P”波，即是否存在？
      • ②如有“P”波，是否按规律出现？频率如何？
      • ③“P”波波型特点是否正常？
        • 正常P波表现为：
          • Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6直立
          • aVR导联倒置，其他导联随便。
      • ④“P”波时间应﹤0.12s。
      • ⑤振幅：
        • 肢体导联﹤0.25mV
        • 胸导联﹤0.20mV，Ptfv1＞-0.04mm·s。
    • 3. 看qRs波；
      • ①看qRs波有没有、是否存在？
        • 如有qRs波，是否按规律出现？P波与qRs波关系如何，是否恒定?
      • ②波型特点是否符合正常？
        • 肢导联主要看心电轴是否正常，有无左偏或右偏。
        • 胸导联主要看V1、V2的rS型
          • V5、V6的qRs型以及有无异常Q波。
      • ③时间：
        • qRs波正常时间为0.06～0.10s，最宽不超过0.11s。
      • ④振幅：
        • aVR的R波一般不超过0.5mV
        • aVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型
        • I导联的R波小于1.5mV
          • aVL的R波小于1.2mV，aVF的R波小于2.0mV。
    • 4. 看ST-T；
      • 首先
        • 要判断ST段是否正常：
          • ①ST有否偏移？正常ST段多为一等电位线；
          • ②正常V1、V2导联ST段抬高＜0.3mV，V3＜0.5mV，其他导联＜0.1mV。超过此范围为ST段抬高。
          • ③如ST段振幅＜0.05mV，为ST压低。
      • 其次
        • 判断T波是否正常。
          • ①T波形态：
            • 正常T波的双支常常不对称，前支较缓慢，后支较陡峭，顶端较圆钝。
          • ②T波方向，多与QRS波群主波方向一致。
            • 即Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联向上，aVR倒置
            • 在Ⅲ、aVL、aVF、V1、V2导联可以直立、双向或倒置，在V3导联多为直立。
            • 若V1导联T波向上，则V2～V6导联T波也向上。
          • ③振幅：多＞1/10 R。
    • 5. 测量2个间期（P-R，Q-T）等。
      • PR间期和QT间期异常多见于房室传导阻滞
• 心脏传导系统
  • 由特殊心肌细胞组成
    • 窦房结、结间束与房间束
    • 房室结、希氏束、左右束支以及浦肯叶纤维网。
• 传导系统神经支配与血供
  • 心脏传导系统
    • 受交感神经和迷走神经支配。
      • 兴奋心率加快，夜间心率缓慢
  • 窦房结由窦房结动脉供血
    • 60％来源于右冠状动脉
      • 所以冠心病患者容易出现心律失常
    • 40％来源于左冠回旋支。
  • 房室结动脉
    • 80％来源于右冠状动脉
    • 20％来源于左冠状动脉。
• 定 义
  • 心律失常指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。
  • 几乎见于所有人，有心脏病者更易出现。
• 分 类
  • 按原理：
    • 激动起源异常
      • 窦性心律失常
        • 过速、过缓、不齐、停搏
      • 异位心率
        • 被动性
          • 逸搏与逸博心率
            • （房性、房室交界性、室性）
        • 主动性
          • 期前收缩
            • （房性、房室交界性、室性）
          • 心动过速
            • （房性、房室交界性、室性）
          • 扑动或颤动
            • （房、室）
    • 冲动传导异常
      • 生理性传导障碍
        • 干扰与脱节（包括心脏各个部位）
      • 病理性传导阻滞
        • 窦房阻滞
        • 房内阻滞
        • 房室阻滞
          • 一度、二度（一二型）、三度
        • 室内阻滞
          • 左右束支阻滞、左束支分支阻滞
        • 意外传导
          • 超常传导、裂隙现象、维登斯基现象
      • 传导途径异常
        • 预激综合征
  • 按快慢：
    • 快速性心律失常
      • 期前收缩
        • （房性、交界区性、室性）
      • 心动过速
        • （窦性、房性、交界区性、室性）
      • 心房扑动、心室扑动
      • 心房颤动、心室颤动
    • 缓慢性心律失常
      • 窦性
        • ﹙窦性心动过缓、窦性停博﹚
      • 传导阻滞
        • ﹙窦房阻滞、房内阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞﹚
      • 逸搏及逸搏心律
        • ﹙房性、交界区性、室性﹚
• 折返形成机制
  • 折返激动：
    • 折返激动又称折返运动。
    • 当一个激动在传导过程中，在心肌的某一部位呈现传导延缓或单向传导阻滞
      • 其他部位的心肌则呈正常传导；
    • 如这个激动十分缓慢地穿出该部位时，其前方的心肌已脱离了不应期，因而能够再次应激。
    • 这种一个激动通过上述机理产生心肌再次或多次激动的现象称为折返激动。
  • 示意图
    • A
      • 表示激动正常传导，心肌除极正常；
    • B
      • 表示局部出现阻滞区的传导径路改变。
        • 即中部中间部分心肌出现局部显著传导延缓
      • 到远端两侧心肌激动经过横向传导
        • 保持着整个心肌传导径路与方向正常。
    • C
      • 表示正常传导结束后
        • 穿过缓慢传导区的激动，遇到前方与周围都处于应激状态，继续激动正常激动时已经激动过的心肌。
      • 从而形成各种折返性搏动 。如果出现持续折返，就形成折返性室性心动过速。
• 原 因
  • 器质性心脏病
  • 电解质紊乱
  • 药物中毒
  • 心脏以外的疾病
  • 自主神经异常
• 症 状
  • 主要取决于
    • 心率、心律、基础心脏病、心律失常类型。
    • 如心前区不适、心跳、心慌、胸闷、气短、乏力、眩晕、黑矇、晕厥、昏迷、抽搐等。
• 诊 断
  • 病史
  • 体格检查
  • 心电图检查
  • 动态心电图检查
  • 食管心电图
    • 射频消融术前定位
  • 心腔内电生理检查
• 治 疗
  • 病因、病理治疗、药物治疗、电复律、除颤治疗、射频治疗、起搏器治疗、手术治疗
  • 快速性心律失常治疗
    • 病因、病理治疗
    • 药物治疗
      • Ⅰ类：Na+通道阻滞剂
        • ⅠA类：奎尼丁
          • 适度阻滞钠通道，如普鲁卡因胺、奎尼丁等。
            • （一个山东大汉吸着尼古丁）
          • 奎尼丁
            • 适应证：
              • 主要适用于房颤或房扑的复律、电转复后的维持和危及生命的室性心律失常。
                • 由于不良反应较多，目前已少用。肌注及静注已不再使用。
            • 典型不良反应
              • 1、心血管系统：
                • 本品有促心律失常作用，产生心脏停搏及传导阻滞，较多见于原有心脏病患者，也可发生室性早搏、室性心动过速及室颤。
              • 2、胃肠道不良反应：
                • 很常见。包括恶心、呕吐、痛性痉挛、腹泻、食欲下降、小叶性肝炎及食道炎。
              • 3、 金鸡纳反应(Cinchonism)：
                • 可产生耳鸣、胃肠道障碍、心悸、惊厥、头痛及面红。
                • 视力障碍如视物模糊、畏光、复视、色觉障碍、瞳孔散大、暗点及夜盲。听力障碍、发热、局部水肿、眩晕、震颤、兴奋、昏迷、忧虑，甚至死亡。
        • ⅠB类：利多卡因、美西律
          • 利多用于穿刺局麻时回抽以免打入血管
          • 轻度阻滞钠通道，如苯妥英钠、利多卡因，美西律。
            • （一本美利）
          • 利多
            • 适应证：
              • 仅用于室性心律失常
                • 例如心梗或复发性室性心律失常的治疗，室颤复苏后防止复发。
            • 用法：
              • 负荷剂量1.0mg/kg，2～3分钟内静脉注射，必要时间隔5～10分钟后可重复。
                • 最大剂量不超过300mg。
              • 负荷剂量后继以1～4 mg/min静滴维持。连续应用24～48小时后半衰期延长，应减少维持剂量。
              • 低心排、心衰、70岁以上和肝功能障碍患者可接受正常的负荷剂量，但维持剂量为正常的一半。
            • 注意事项：
              • 二度、三度房室传导阻滞、双分支传导阻滞、严重窦房结功能障碍者慎用。
              • 最常见的不良反应为中枢神经系统症状
                • 表现为言语不清、意识改变、末梢麻木、共济失调、肌肉搐动、眩晕等；少数可见窦房结抑制以及房室传导阻滞。
          • 美西律
            • 适应证：
              • 室性心律失常。
              • 口服用于慢性室性快速心律失常，包括室早和室速（特别是QT间期延长患者）；
              • 静脉用于急性室性心律失常。
            • 用法：
              • 推荐起始剂量为每次100～150mg，q8h。
              • 若需要，2～3日后可增减50mg。
                • 与食物同服可减少消化道反应。
            • 注意事项：
              • 神经系统不良反应常见
                • 如眩晕、震颤、运动失调、语音不清、视物模糊等。
              • 有效血浓度和毒性浓度接近，因此剂量不宜过大。
              • 心源性休克和有II或III度房室传导阻滞、病窦综合征者禁用；
              • 室内传导阻滞、严重窦性心动过缓、肝功能异常、低血压和严重充血性心力衰竭患者慎用。
        • ⅠC类：普罗帕酮
          • 明显阻滞钠通道，如普罗帕酮，氟卡尼等。
            • （C罗和队友氟卡尼）
          • 适应证：
            • 室上性和室性心律失常。
          • 用法：
            • 口服
              • 初始剂量为每次150mg，q8h；
              • 若需要，3～4日后可增加至每次200mg，q8h。
              • 最大剂量为200mg，q6h。
              • 若原有QRS波增宽者，剂量不应超过每次150mg，q8h。
            • 静脉
              • 1～2mg/kg，10mg/min缓慢静脉注射，单次最大剂量不超过140mg，无效者10～15min后可重复一次，总量不宜超过210mg。
          • 注意事项：
            • 不良反应
              • 室内传导障碍加重，QRS波增宽，出现负性肌力作用，诱发或使原有心衰加重，导致低心排，使室性心动过速恶化。
              • 普罗帕酮可以增加血清地高辛浓度，并呈剂量依赖型；
              • 与华法林合用时可增加华法林血药浓度和凝血酶原时间；
              • 与普萘洛尔、美托洛尔合用可以显著增加其血浆浓度和清除半衰期。
      • Ⅱ类：β受体拮抗剂﹙美托洛尔﹚
        • 1．艾司洛尔
          • 适应证：主要用于紧急控制房颤或房扑心室率。
          • 注意事项：
            • 高浓度给药（＞10mg/ml）会造成严重的静脉反应，包括血栓性静脉炎，20mg/ml的浓度在血管外可造成严重的局部反应，甚至坏死，故应尽量经大静脉给药。
            • 糖尿病患者应用时应小心，因本品可掩盖低血糖反应。
        • 2．其他β受体阻滞剂
          • 适应证：
            • 用于控制房颤和房扑的心室率，也可减少房性和室性早搏，减少室速的复发。
            • 口服起始剂量
              • 美托洛尔为每次25mg，bid；
              • 普萘洛尔为每次10mg，tid；
              • 阿替洛尔为12.5～25 mg，tid；
              • 比索洛尔为每次5mg，qd。根据治疗反应和心率调整剂量。
          • 美托洛尔
            • 1.降低血压机制：
              • （1）减少心输出量：通过阻断心脏β1受体，使心肌收缩力减弱。
              • （2）抑制肾素分泌：通过阻断肾小球旁器部位的β1受体，抑制肾素-血管紧张素系统。
            • 2.应用
              • 用于高血压，对伴有心输出量偏高或血浆肾素活性增高者以及伴有冠心病者更适宜。（变异性心绞痛禁用）
                • 心率较快的中青年或合病心绞痛
            • 3.不良反应
              • 神经系统常见眩晕、抑郁等；心血管系统常见心率减慢、传导阻滞、心衰加重等。
      • Ⅲ类：K+通道阻滞剂﹙胺碘酮﹚
        • 延长动作电位时程药
      • Ⅳ类：Ca+通道阻滞剂﹙维拉帕米﹚
        • 1.二氢吡啶类的常用药有：硝苯地平、尼卡地平、尼莫地平、拉西地平等；（扩外周血管，降低外周阻力）
        • 2.非二氢吡啶类的常用药有：维拉帕米、地尔硫等。
        • 3.作用特点为：
          • ①降压时不减少心、脑、肾的血流，尼莫地平、尼索地平还能增加脑、冠脉血流。
            • 老年高血压
          • ②逆转高血压患者的心肌肥厚，但效果不如ACEI。
            • 合病糖尿病、冠心病、外周血管病
          • ③有排钠利尿作用，在降压时不引起水钠潴留。
          • ④一般不影响脂质代谢及葡萄糖耐量，依拉地平、尼群地平还可轻度提高HDL。
        • 维拉帕米
          • 1.作用：抗心律失常，通过阻滞心肌细胞膜的钙通道，抑制Ca2+内流，降低自律性、减慢传导、延长APD和ERP。
          • 2.应用
            • （1）阵发性室上性心动过速（临床用腺苷），特别是房室交界区心动过速，常在静脉注射数分钟内停止发作。
            • （2）强心苷中毒引起的室性早搏。
            • （3）对冠心病、高血压伴发心律失常者尤其适用。
      • 其他：洋地黄、腺苷、伊伐布雷定
    • 食道或心腔内电生理治疗
    • 电复律、除颤治疗
      • 将一定强度的电流通过心脏，使全部或大部分心肌在瞬间除极
      • 然后心脏自律性最高的起搏点重新主导心脏节律，通常是窦房结。
      • 分类：
        • 交流、直流
        • 体外、体内
        • 同步、非同步
      • 适应症：
        • 1.各种快速性心律失常导致。
        • 2.血流动力学障碍药物治疗无效者。
    • 射频消融治疗
      • 一种介入治疗，通过导管头端的电极释放射频电量，使特定的局部心肌细胞脱水、变性、坏死，自律性和传导性均发生改变，从而使心律失常得以根治。
        • 做前采用食管心电图检查
      • 适应症：
        • 1.预激合并房颤快速心室率。
        • 2.折返性心动过速、发作频发。
        • 3.心室率不易控制的房颤、房扑。
  • 缓慢性心律失常治疗
    • 病因、病理治疗
    • 药物治疗
      • 阿托品
        • PS
          • 阿托品
            • 扩张小血管：感染性休克
              • 兴奋中枢
            • 【不良反应】
              • 1.治疗量副作用：口干、便秘、尿潴留、视力模糊、心悸、皮肤潮红、体温升高（减少腺体分泌，汗液不出。夏季尽量避免使用）等。
              • 2.大剂量兴奋中枢：出现烦躁不安、多言、谵妄、惊厥等反应。
              • 3.严重中毒可由兴奋转入抑制。
            • 【禁忌症】
              • 前列腺肥大、青光眼患者禁用。（平滑肌松弛，加重尿潴留；扩瞳，前房角更小，升高眼压，加重青光眼）
      • 异丙肾上腺素
        • 兴心心骤房室阻，收升舒降流量增，支哮糖原脂肪分。
      • 氨茶碱
        • 1.用于各型哮喘：
          • （1）松弛支气管平滑肌（抑制磷酸二酯酶活性和阻断腺苷受体，升高气道平滑肌细胞内cAMP水平）→支气管哮喘。
          • （2）强心、利尿→心源性哮喘。通过正性肌力作用，增加心排出量，增加冠状动脉血流量。
        • 2.松弛胆道平滑肌：用于胆绞痛。
        • 各型哮喘胆绞痛，原因不明氨茶碱（VS吗啡、肾上腺素）
      • 糖皮质激素
        • 【激素分类】
          • 短效类：可的松和氢化可的松
          • 中效类：药物常用的有泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙等；
          • 长效类：地塞米松、倍他米松等。
          • 记忆要诀：激素三类要分清，短的中尼长米松。
        • 【药理作用】
          • 1.物质代谢：升糖解白脂重布，排钾留钠脱钙质。
          • 2.抗炎作用：强大、各种炎症、各期炎症；无抗菌、抗病毒作用。
          • 3.免疫抑制与抗过敏
            • ①抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理； ②破坏和解体淋巴细胞；
          • 4.抗内毒素：
            • 能提高机体对细菌内毒素的耐受力，缓和机体对内毒素的反应，减轻细胞损伤，缓解败血症症状。
          • 5.抗休克：（各种休克）
            • （1）降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，解除小血管痉挛，改善微循环。
            • （2）稳定溶酶体膜，减少形成心肌抑制因子（MDF）的酶进入血液。
          • 6.影响血液与造血系统：刺激骨髓造血
            • （1）吊起：红细胞、中性粒细胞和血小板。
            • （2）降低：淋巴细胞、嗜酸性粒细胞。 　记忆：吊红中白板，降淋酸雨。
          • 7.其它：
            • （1）退热：主要是抑制中性粒释放致热因子，抑制体温中枢对致热因子的敏感性。
            • （2）兴奋中枢：用药后患者出现欣快、激动、失眠等，偶可诱发精神失常。
            • （3）促进消化：能使胃酸和胃蛋白酶分泌增多，增加食欲，促进消化。
        • 【临床应用】
          • 1.肾上腺皮质功能不全：
            • 小剂量替代疗法。如腺垂体功能减退症、肾上腺皮质功能减退症（艾迪生病）等。
          • 2.严重感染：
            • 大剂量突击疗法用于中毒性感染或同时伴有休克者，如中毒性菌痢、中毒性肺炎，但病毒、肺结核感染一般不用。
          • 3.抗休克治疗：大剂量糖皮质激素对各种休克均有一定的疗效，是抢救休克的重要药物。
            • （1）感染中毒性休克：早期大剂量短效糖皮质激素治疗。
            • （2）过敏性休克：糖皮质激素合用肾上腺素。
          • 4.防止某些炎症的后遗症：
          • 5.免疫性疾病、过敏性疾病和器官移植。
          • 6.治疗某些血液病：治疗急性淋巴细胞性白血病、再生障碍性贫血、粒细胞减少症等。
          • 7.局部应用：接触性皮炎（氟氢可的松）、湿疹、肛门瘙痒和银屑病（牛皮藓）等有效。
        • 【不良反应】
          • 1.医源性腺皮质功能亢进综合征：长期大剂量应用糖皮质激素时可引起物 质代谢和水盐代谢紊乱，表现为满月脸、痤疮、多毛、高血压、提高血脂、高血糖。
          • 2.诱发和加重感染：因为其抑制炎症反应和免疫反应，降低机体的防御功能。
          • 3.消化系统并发症：溃疡。
          • 4.骨质疏松（钙）、延缓伤口愈合（蛋白质）
          • 5.肾上腺皮质功能不全。（突然停药）
          • 6.反跳现象：对糖皮质激素依赖，病情未完全控制所致。（突然停药）
          • 7.其它：抑制生长素的分泌和负氮平衡。个别患者可诱发精神病或癫痫；诱发青光眼和白内障。
        • 【禁忌证】
          • 1.抗菌药物不能控制的病毒或真菌等感染、活动性结核病。
          • 2.胃或十二指肠溃疡、严重高血压、动脉硬化、糖尿病、骨质疏松、孕妇、创伤或手术修复期、骨折、心或肾功能不全。
          • 3.严重的精神病和癫痫。
          • 4.当适应证与禁忌证并存时，应全面分析，权衡利弊，慎重决定。一般来说，当病情危急时，虽有禁忌证存在，仍可慎重使用，待危急情况过去后，尽早停药或减量。
        • 记忆要诀：
          • 肾上腺皮质激素类药小结
            • 升糖解白脂重布
            • 排钾留钠脱钙质
            • 抗毒抗炎抗休克；
              • 炎：大剂量；病毒结核一般不用。
              • 过敏性休克：合用肾上腺；
              • 感染中毒性：大剂量短效
            • 抑制免疫全过程
            • 刺激造血
              • 吊红中白板，降淋酸雨。
            • 退热消化兴中枢
          • 一进一退六诱发，突然停药病复发。
            • 一进：糖皮质激素功能亢进：痤疮，高血压。糖尿病
            • 一退，无精打采。发热
            • 六诱发：溃疡，高血压，糖尿病，骨质疏松，精神病癫痫，感染
    • 起搏器治疗
      • 类型：
        • 临时起搏器、永久起搏器
        • 双腔起搏器、单腔起搏器
      • 适应症：
        • 1.病窦综合征 停搏＞3秒。
        • 2.二度Ⅱ型以上房室传导阻滞。
        • 3.长R-R间期。
• 窦性心律失常
  • 窦性心动过速
    • 窦性心律频率﹥100次/min，频率的增快与减慢均呈逐渐变化。
    • 治疗：主要针对原发病及诱因进行治疗。
      • （运动、发热、贫血、甲亢、休克、心衰）
    • • 窦性P波，P波频率﹥100次/min
      • P-R间期≥0.12s
      • 窦性心动过速=小于三格
  • 窦性心动过缓
    • 窦性心律频率﹤60次/min，常见于运动员和睡眠状态。
    • 治疗：
      • 病因治疗
      • 必要时阿托品、异丙肾上腺素等药物治疗及心脏起搏器治疗。
    • • 窦性P波，P波频率＜60次/min P-R间期≥0.12s
      • 常有窦性心律不齐﹙导联长短P-P间期之差＞0.12s﹚
      • 窦性心动过缓=大于五格
  • 小三大五窦速缓，三五之间无异变。
  • 窦性心律不齐
  • 窦性停搏
    • 窦性停搏又称窦性静止，由于各种原因使窦房结不能按时产生冲动。
    • 治疗：
      • 病因治疗，阿托品、异丙肾上腺素等药物及心脏起搏器治疗。
    • • 一段长间歇内无窦性P波﹙常﹥2秒﹚
      • 长间歇与正常P-P间期不成倍数关系
      • 长间歇内可出现交界区性或室性逸搏
  • 窦房传导阻滞
    • ﹙SAB﹚指窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞。
    • 治疗：
      • 病因治疗、药物治疗、心脏起搏器
    • • P-P间期逐渐缩短，直至出现一次长间期长P-P间期﹤基本P-P间期两倍
      • 两倍或整倍数
  • 病态窦房结综合征
    • 由窦房结病变导致功能减退，产生各种心律失常的综合表现。
    • 治疗：
      • 病因治疗、药物治疗、心脏起搏器。
    • • 持续而严重的窦性心动过缓
      • 窦性停搏
      • 窦房传导阻滞
      • 交界区性逸搏
  • 心电图诊断
• 过早搏动
  • （1）房性早搏：
    • 激动起源于窦房结以外心房的任何部位的心房激动，见于60%以上正常人。
    • 心电图
      • • 提前出现的异形P波
        • P-R间期≥0.12s
        • 正常QRS波群
        • 不完全性代偿间期
        • 房早撇（异常Ｐ波，即P'波）
        • 房早撇，室早阔
          • 室早阔（QRS波群宽大畸形）
    • 治疗：
      • 常无需治疗，祛除诱因（烟、酒、咖啡等）
      • 症状明显时可用普罗帕酮、β-阻滞剂、CCB等。
  • （2）房室交界性早搏：
    • 起源于房室交界区并且提前出现的异位激动。
    • 治疗:
      • 通常无需治疗，祛除诱因（烟、酒、咖啡等）
      • 症状明显时可用
        • 普罗帕酮、β阻滞剂、CCB等。
    • 心电图
      • • 逆行P´波
        • 逆行P´波可在QRS波群之前、之中或之后
        • QRS形态正常
  • （3）室性早搏：
    • 是一种最常见的心律失常，是指希氏束分叉以下部位过早发生的，提前使心肌除极的心搏。频发（＞5次/分）、多源（形）、成对、RonT室性期前收缩。
    • 心电图
      • • 提前出现呈宽大畸形的QRS波群
        • QRS波群前无相关的P波
        • T波方向与主波方向相反
        • 多有完全性代偿间歇
• 心动过速
  • 房室交界区性心动过速
    • 非阵发性房室
      • 起源于房室交界区，多见于器质性心脏病，偶见于正常人。心率70-150次/分或更快，心律通常规则。
      • 治疗：
        • 病因、药物治疗
      • 心电图
    • 阵发性
      • 是一类以折返为发生机制
      • 阵发性发作，突发突止，心率160～250次/min，心律绝对规则,QRS波群形态正常。
      • 治疗：刺激迷走神经、药物、射频消融
      • 心电图
        • • 连续快速规律的QRS波，频率＞150次/分
          • R-R间期规则
          • 逆行P波紧随QRS波群之后
  • 预激综合征
    • 房室间存在传导的旁路，激动提前到达心室，预先激动整个或部分心室，故名预激综合征。
    • 常导致阵发性室上性心动过速。
    • 射频消融可根治。
    • 解剖与心电图特征
      • • P-R间期＜0.12s
        • QRS波起始部粗钝预激波（△波）
        • 继发性ST-T改变
  • 房性心动过速
    • 起源于心房快而规则的心律，频率多为160～200次/min；紊乱性房速100～130次/min，心律可不规则。
    • 治疗：
      • 病因治疗（低氧血症、感染、洋地黄中毒）
      • 控制心室率（β阻剂、CCB、洋地黄）
        • 原因：
      • 转复窦律（胺碘酮、电复律）
      • 射频消融
  • 室性心动过速
    • 是室性期前收缩的连续状态，属恶性心律失常。
    • 非持续性室速时间﹤30s，能自行终止。
    • 持续性室速时间﹥30s，需药物或电复律终止。
    • 治疗
      • 血流动力学障碍首选电复律，药物无效者也可电复律，能量为100～200J。
      • 血流动力学稳定的非持续性室速，静脉予利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮等。
      • 射频消融术。
      • 埋藏式心脏复律除颤器。
    • 心电图
      • • 连续3个或3个以上室性异位激动
        • 心室率100～250次/min
        • QRS波宽大畸形，时限＞0.12
        • ST-T与QRS波群主波方向相反
        • 室速是一群光棍（QRS）在跳舞
• 房颤与房扑
  • 房颤：
    • 心房颤动是指心房肌纤维以350～600/min的频率不协调、不规则颤动。
    • 症状：
      • 心悸、头晕、心力衰竭、晕厥和栓塞、
      • 心律绝对不规则，心音强弱不等，脉搏短绌。
    • 分类：
      • 首诊房颤：
        • 首次确诊。
      • 阵发性房颤：
        • 持续时间≤7天，能自行终止。
      • 持续性房颤：
        • 持续时间＞7天，不能自行终止。
      • 长期持续性房颤：
        • 持续时间≥1年，患者有转复愿望。
      • 永久性房颤：
        • 持续时间＞1年，不能终止或终止后又复查，患者无转复愿望。
    • 治疗
      • 病因治疗
      • 抗凝治疗：
        • 预防栓塞并发症。
      • 复律治疗：
        • 药物复律 、同步直流电复律 、射频消融及外科手术
      • 控制心室率：
        • 洋地黄、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂。
    • 心电图
      • • P波消失，代之以一系列大小不等的f波
        • R-R间期绝对不规则
        • 频率为350-600次/分
        • QRS波群正常，出现室内差异传导QRS波群可变形
  • 房扑：
    • 介于房速和房颤之间的快速性心律失常，频率250～350次/min。
    • 治疗：
      • 病因治疗
      • 药物控制心室率（β阻剂、CCB、洋地黄）
      • 抗凝
      • 食管心房调搏超速抑制
      • 同步直流电复律
      • 射频消融
    • • ①P波消失，代之以大小、形态、间距 一致 的 f 波
      • ②频率为250-350次/分
      • ③固定比例下传时，心律规则；反之，心律不规则
• 室性心律失常
  • 心室扑动和心室颤动
    • 定义
      • 为致命性心律失常。
      • 心室扑动为心室肌快而规则的无效搏动，为室颤的前奏。
      • 室颤为各部分心室肌快而不规则的乱颤。
      • 对血流动力学的影响等于心脏停搏。
      • 严重器质性心脏病、心外因素、触电、溺水。
      • 心室自律性增高、心室肌细胞间复极时间不同步或二者的共同作用。
    • 表现
      • 心脏骤停表现。
    • 治疗
      • 心肺复苏治疗。
    • 心电图
      • • 心室扑动：
          • 快速而规则的大幅度的正弦曲线状波
          • 频率为150～250次/min
          • QRS波与T波融合，等电线消失
        • 心室颤动：
          • QRS波群和T波消失，代之以形态、振幅频率极不规则的颤动波
          • 频率约250～500次/min
• 心脏传导阻滞
  • 房室传导阻滞
    • 房室传导阻滞指房室之间的传导障碍。可发生于房室交界区、希氏束或左右束支。
    • 分类
      • 一度AVB: 房室传导延缓但无脱落。
      • 二度AVB: 有部分心房激动不能传入心室。
        • 二度Ⅰ型AVB：文氏阻滞
        • 二度Ⅱ型AVB：莫氏阻滞
      • 三度AVB: 完全性房室传导阻滞。
    • 治疗
      • 一度及二度Ⅰ型AVB心室率不慢者，通常无需治疗。
      • 二度Ⅱ型及三度AVB心室率显著缓慢
        • 伴有明显症状或血流动力学障碍者，
        • 应给予心脏起搏器治疗。
      • 药物可用阿托品、异丙肾上腺素。
    • 心电图
      • 一度房室传导阻滞
        • 每个P波后均有下传的QRS波群
        • P-R间期＞0.20s
        • QRS波时限与形态正常
        • 老公虽然晚归，但是终究还是回来了！
      • 二度Ⅰ型房室传导阻滞
        • P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波，脱落后的第一个P-R间期又恢复正常，而后渐延长，直至又脱落QRS波，如此循环往复的过程，称文氏现象。
        • 老公回家越来越晚，有时候太晚了就不会来了
      • 二度Ⅱ型房室传导阻滞
        • P波后QRS波群出现周期性脱漏
        • P-R间期固定
        • P-R间期大多正常
        • 老公晚上回家时间固定（PR间期相等），但是经常不回家了！（QRS波群突然漏搏）；
      • 三度房室传导阻滞
        • P波与QRS波群无固定关系（完全性房室分离）
        • P-P间期＜R-R间期
        • QRS波群可呈室上型或室性，心室率慢而齐，通常30～40次/min
        • 离婚了，老公老婆就各玩各的啦，互不干涉。
  • 室内传导阻滞
    • 指希氏束分叉以下部位的传导阻滞。右束支、左束支、左前分支、左后分支阻滞；完全性和不完全性阻滞。
      • 右束支细而长，易于受损。
      • 左束支粗而短
        • 阻滞常提示心肌弥漫性病变
        • 多见于左心室负荷过重的心脏病变。
    • 治疗：
      • 单支阻滞无需特殊治疗
      • 双支、三支阻滞安装心脏起搏器。
    • 心电图
      • 右束支传导阻滞
        • QRS波群
          • 在V1、V2导联呈rSR′或M型，
          • V5、V6导联呈qRS或RS型
          • S波宽钝
          • QRS波群时间
            • ≥0.12s为完全性，
            • ＜0.12s为不完全性
          • 继发性ST-T改变
      • 左束支传导阻滞
        • QRS波群
          • 在V1 、V2导联呈QS或rS波形
          • V5、V6导联呈粗钝、切迹的R波，其前无q波
          • QRS波群时间
            • ≥0.12s为完全性，
            • ＜0.12s为不完全性
          • 继发性ST-T改变
• 恶性心律失常--识别
  • 房颤
    • 房扑
  • 一度传导阻滞
    • 二度Ⅰ型房室传导阻滞
      • 完全性心脏传导阻滞-宽QRS波
  • 急性前壁心肌梗死
    • 急性下壁心肌梗死
  • 预激综合征
  • 室性心动过速—左束支传导阻滞（LBBB）
    • 室性心动过速是指5个或更多的室性期前收缩连续出现，心室率≥120次/分 。通常发生于器质性心脏病患者 。QRS波群时限>0.12秒 ，心房独立活动，心房夺获或心室夺获。
    • 在左束支传导阻滞形态时，室性心动过速表现为QRS波群在胸导联中均向下 。V1导联中宽初始R波（>30毫秒）、S波最低点延迟（>60毫秒）或S波切迹提示室性心动过速
  • 右室流出道室性心动过速
    • 宽大畸形的QRS波时限>0.12秒并呈完全性左束支传导阻滞图形（图5）
    • 电轴右偏或向下，可能为特发性，可经导管射频消融治愈 。
  • 扭转型室性心动过速
    • 宽大畸形的QRS波群以基线为轴上下扭转，常在长-短序列之后易引发。病因通常与Q-T间期延长（先天性或者药物延长心室复极[抗心律失常药、抗组胺药、大环内酯类药物，三环类抗抑郁]）有关 。低钾血症和低镁血症可诱发，通常为非持续性，但可进展为心室颤动。
• 歌诀
  • 抗心律失常药很复杂，
  • 心电生理统帅它。
    • 三种离子钙钾钠。
      • 三类药物好分家，
  • 降低自律消折返，
    • 失常原理两句话。
  • 缓慢失常阿托品，
    • 室律不齐利卡因，
  • 房扑房颤地高辛。
  • 心甙中毒苯妥因，
    • β-R阻断室上性，
      • 阻钙内流异搏宝，
        • 房室交界它能正，
      • 普萘洛尔
        • 阻断β-R心得安，
          • 三条禁忌记心间，
        • 哮喘心衰心动缓，
          • 长期用药要慢减，
            • 基础降压要选他，
        • 抗心绞痛效不差，
          • 窦性过速能当家。
    • 强心甙-地高辛
      • 强心甙很重要，
        • 六个三，要记牢。
      • 三个作用正负负，
        • 正性肌力，负性频率，负性传导；
        • 三个用途衰速扑；
          • 充血性心力衰竭、阵发性室上性心动过速、房扑
      • 三类制剂慢中速；
        • 地高辛、洋地黄毒苷、毒毛花苷
        • 三种给法速缓逐，
      • 中毒表现有三组，
        • 心脏胃肠视黄绿，
          • 心最重（室早、室速、窦缓），胃肠道，中枢反应黄绿视
          • 室性早搏乱节律。
      • 停药补钾正心律，
        • 三条措施莫疏忽
      • 【药理作用】
      • 【临床作用】
        • 1.慢性心功能不全（充血性心力衰竭）
          • （1）对房颤伴心室率快的CHF疗效最佳。
          • （2）对心瓣膜病、冠心病、先天性心脏病等所引起的CHF疗效较好。
          • （3）对肺心病及活动性心肌炎等有心肌缺氧和损害者，疗效较差。易出现中毒。
          • （4）对机械因素所致者，如缩窄性心包炎、严重二尖瓣狭窄等，因心室舒张和充盈受限而疗效很差或无效。
        • 2.某些心律失常：
          • （1）心房颤动：减慢房室传导
          • （2）心房扑动：缩短心房不应期
          • （3）阵发性室上性心动过速
      • 【不良反应及防治】安全范围小。
  • 全效全能胺碘酮。
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