消化道大出血

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消化道大出血

• 第1节 上消化道出血
  • 上消化道是指屈氏韧带(Treitz韧带或十二指肠悬韧带)以上的消化道。上消化道出血包括⻝管、胃、十二指肠、空肠上段以及胰腺、胆道的出血，临床表现以呕血和黑粪为主，常伴有血容量不足的临床表 现，是常⻅的急症。如果一次失血超过全身总血量的20%(800~1200mL)，并引起休克症状和体征，即称为上消化道大出血。
  • 一、病 因
    • （病因）（发生率/%）（特点）
    • 胃十二指肠溃疡
      • 40~50
        • ①溃疡病是上消化道出血最常⻅的原因；
        • ②消化性溃疡中更为常⻅的十二指肠溃疡(占3/4 )；
        • ③大出血的溃病位于十二指肠球部后壁或胃小弯侧，为动脉出血；
        • ④两种特殊情况:NSAID是、吻合口溃疡(多在术后2年内)
    • ⻔静脉高压症
      • 20~25
        • ①肝硬化引起⻔静脉高压症易导致⻝管胃底曲张静脉破裂出血；
        • ②原发性肝癌伴⻔静脉主干癌栓时，引起急性⻔静脉高压导致⻝管胃底曲张静脉破裂大出血，表现为大量呕鲜血
    • 急性胃炎
      • 20
        • ①多⻅于休克、复合伤、严重感染、严重烧伤(Curling溃疡)、严重脑外伤(Cushing溃疡)；
        • ②病因:交感神经兴奋，血管收缩，胃黏膜缺血缺氧，发生糜烂
        • (速记:“烧”了树“林”，“脑”子“哭”了)
    • ⻝管贲⻔黏膜撕裂症
      • -
        • ①即Mallory-Weiss综合征是因剧烈呕吐造成⻝管下段或贲⻔的黏膜或黏膜下层纵形裂伤引起的上消化道大出血；
        • ②多⻅于妊娠期妇女及大量饮酒的男人
        • (速记:“梅赛德斯”奔驰车中的“孕妇”及“醉酒” 的男人，剧烈呕吐)
    • 胃癌
      • -
        • 多发生在进展物胃癌或晚期胃癌，癌组织表面发生溃疡侵蚀血管致大出血
    • 肝内局限性慢性感染、 肝肿瘤或外伤
      • -
        • ①肝内局限性慢性感染可引起肝内毛细胆管或胆小管扩张合并并多发性脓肿，脓肿直接破入⻔静脉或肝动脉分支致大量血液涌入胆道，再进入十二指肠而出现呕血和便血，称为胆道出血；
        • ②肝癌或肝血管瘤及外伤引起的肝实质性中央破裂也可致大出血
  • 二、临床表现
    • 1. 一般表现
      • 上消化道出血的特征性表现是呕血与黑粪。消化道出血的临床表现取决于出血量、出血速度、出血部位及性质。
    • 2. 出血量表现
      • 幽⻔以下的出血易导致便血，但幽⻔以下出血如出血量大、速度快，可因血反流人胃腔引起恶心、呕吐而表现为呕血。
      • （表现）（出血量/ml）
      • 粪便潜血试验阳性
        • 5～10
      • 黑粪（便）
        • 50～100
      • 呕血
        • >250
      • 不引起全身症状
        • <400
      • 引起全身症状
        • >400
      • 休克
        • >1000
      • （提示:潜伏了5年；50~100块是“黑钱”；你这个250，气的我直“呕血”；死不(小于400 无事)；一休(1000就休克)）
    • 3. 失血性周围循环衰竭
      • 失血量超过，总量的20%可有休克表现。
    • 4. 贫血和血象变化
      • 急性大量出血后，3~4小时出现稀释性贫血，24~72小时血液稀释到最大限度。急性出血患者呈正细胞正色素性贫血，慢性失血则呈小细胞低色素性贫血。出血24 小时内网织红细胞即⻅增高，出血停止后逐渐降至正常。
    • 5. 发热
      • 多数患者出血24小时内出现低热，持续3~5天后降至正常。
  • 三、实验室检查
    • 1. 最有意义的检查、最有价值的检查
      • 胃镜+活检。
    • 2. 氮质血症
      • 上消化道大量出血后，大量血液蛋白质的消化产物在肠道内被吸收，血中尿素氮浓度常增高，称为肠源性氮质血症。下消化道出血后，因为蛋白质消化产物来不及被肠道吸收就排出了，故无氮质血症。
    • 3. 选择性腹腔动脉造影或肠系膜上动脉造影
      • 可确定出血部位。但出血速度>0.5mL/min 者，才能显不出血部位。在明确出血部位后，还可进行栓塞治疗。
    • 4. 核素检查
      • ⁹⁹ᵐTc标记的红细胞腹部γ-闪烁扫描可发现出血(5mL出血量)部位的放射性浓集区，可在扫描后1小时内获得阳性结果，特别对间歇性出血的定位，阳性率可达90%以上。
    • 5. X线钡餐检查
      • 上消化道急性出血期进行钡餐检查可促使休克发生，或使原己停止的出血再次 出血，因而不宜施行。休克改善后，为明确诊断，可作钡餐检查，故检查一般在出血停止数天后进行。
    • 6. B超CT检查
      • 有助于发现肝胆、胰腺结石、脓肿、肿瘤等病变或监别诊断。
  • 四、治 疗
    • 1. 一般治疗
      • 大出血休克的惠者，首要的处理是，补充血容量，纠正休克。
    • 2. 止血措施
      • (1) ⻝管胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施。
      • 血管加压素
        • 即垂体后叶素，为首选药物；但高血压、冠心病患者禁用血管加压素
      • 生⻓抑素
        • 近年来应用的药物，适用于高血压和冠心病思者
        • (提示：这儿药这么好，为什么不首选呢，因为太贵了）
      • 三腔二囊管
        • 最有效的措施，因其并发症较多，目前己逐渐弃用
      • 内镜治疗
        • 目前治疗⻝管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段
      • (2)消化性溃病所致上消化道大出血的止血措施。
      • 抑制胃酸分泌
        • 首选质子泵抑制剂(PPl）
      • 内镜治疗
        • 消化性溃疡出血持续或再血者，者有活动性出血应内镜止血
    • 3. 胃癌
      • 引起的大出血，应尽早手术。
    • 4. 胆道出血
      • 一般出血量不大，多可经非手术治疗止血。
• 第2节 下消化道出血
  • 一、概 述
    • 下消化道是指屈氏韧带 (Treitz韧带或十二指肠悬韧带)以下的消化道
  • 二、病 因
    • 1. 大肠癌和大肠息肉
      • 最常⻅。
    • 2. 肠道炎症性病变
      • 肠伤寒、肠结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病和坏死性小肠炎。
  • 三、临床表现
    • 除一般无呕血外，其他表现与上消化道出血类似。
  • 四、诊 断
    • 1. 除外上消化道出血
      • 胃镜。
    • 2. 定位及病因诊断
      • 注意腹部压痛及腹部包块，肛⻔直肠注意肛裂、痔、瘘管，直肠指检有无肿物。 绝大多数依靠内镜及影像学确诊，首选结肠镜检查。X线钡剂造影在大出血停止至少3天之后进行。
  • 五、治 疗
    • 1. 一般治疗
      • 急救措施及补充血容量。
    • 2. 止血治疗
      • ①凝血酶保留灌肠有时对左半结肠出血有效；
      • ②内镜止血；
      • ③血管加压素、生⻓抑素静脉滴注可有止血作用；
      • ④动脉栓塞治疗；
      • ⑤紧急手术治疗。
    • 3. 病因冶疗
      • 因不同病因而异。