胸腔穿刺

胸腔穿刺是一个比较常见，又是方便简易的一种诊断和治疗方法。如通过检查，发现病人胸膜腔内有积液，可以通过胸腔穿刺抽取液体，进行各种检查，找到疾病的原因。该导图一文总结了胸腔穿刺的基础知识，适应症，禁忌症，操作过程，注意事项以及胸水相关知识。笔记总结于《急诊时间》、内科教材及临床总结！仅供专业人士参考。

胸腔穿刺

• 基本知识
  • 胸壁：
    • 由胸椎、胸骨和肋骨组成的骨性胸廓及附着在其外面的肌群、软组织和皮肤构成。
    • 骨性胸廓具有支撑、保护胸腔内器官和参与呼吸的作用。
  • 胸膜及胸膜腔：
    • 胸膜是附着在胸壁内面和覆盖在肺表面的浆膜。
    • 脏胸膜
      • 包裹肺并深入肺叶间隙
    • 壁胸膜
      • 遮盖胸壁、横膈和纵隔
    • 二者在肺门与脏胸膜处连接
      • 形成左右两个互不相通的胸膜腔。
  • 胸腔及胸腔内器官：
    • 左、右肺间隙
      • 分别由左、右肺和壁、脏层两层胸膜组成
    • 纵隔
      • 位于胸腔中央
        • 上为胸腔入口、下为膈肌
        • 两侧左、右肺间隙
        • 前有胸骨、后有胸椎
        • 其间有心脏和心包、大血管、食管和气管。
    • 两侧胸膜腔负压
      • 负压均衡是维持纵隔位置恒定居中的根本保证。
      • 若一侧胸腔积液或积气会挤压伤侧肺，严重时可导致纵隔移位压向健侧肺，甚至影响静脉回流。
      • 腔内的压力维持在-10~-8cmH2O，吸气时负压增大，呼气时减少。
      • 生理意义：
        • ①维持肺组织处于扩张状态；
        • ②有利于胸腔内静脉血和淋巴液的回流。
    • 胸膜腔为潜在的密封腔隙，其内有少量的浆液其润滑作用。
• 适应证
  • 诊断性穿刺
    • 原因未明的胸腔积液：胸腔积液检验可以协助鉴别渗出液和漏出液明确病因等。
  • 治疗性穿刺
    • （谐音“ 要学烟农解压 ”）
    • （1）
      • 大量胸腔积液压迫，导致呼吸循环功能障碍
    • （2）
      • 结核性胸膜炎合并胸腔积液
    • （3）
      • 脓胸、脓气胸
    • （4）
      • 肺炎旁胸腔积液
    • （5）
      • 外伤性血气胸
    • （6）
      • 脓胸或恶性胸腔积液需胸腔内注入药物者
• 禁忌证
  • 无绝对禁忌证
  • 相对禁忌证
    • 病情危重
      • 严重心功能不全患者，穿刺时因为情绪紧张等因素，可能会对基础疾病造成不良影响。
    • 有严重出血倾向及凝血功能障碍
      • 血友病患者，穿刺可能会造成严重出血。
      • 对严重血小板减少症
        • 术前需输注血小板；
      • 对凝血功能严重异常者
        • 输注新鲜冰冻血浆。
    • 穿刺部位有炎症病灶
      • 局部的感染、皮肤的坏死，则不适合行胸腔穿刺。
    • 对利多卡因等麻醉药过敏。
    • 患者躁动不安，或剧烈咳嗽，不能配合
      • 难以定位者，胸腔穿刺针可能会误穿胸腔内的脏器和组织。
    • 穿刺部位怀疑有肿瘤时，注意谨慎穿刺
      • 可能会造成肿瘤沿针道等部位扩散。
• 操作
  • 1.物品准备
    • 碘伏、一次性胸穿包、利多卡因、棉签。
  • 2.操作步骤
    • (1)操作前准备
      • ①向患者及家属说明操作目的风险并签署知情同意书。
        • 手术风险：
          • 如麻醉意外；胸膜反应；
          • 血、气胸；
          • 出血、感染；心血管意外；
          • 或因病情需要，需反复胸穿术/胸水检查；
          • 穿刺失败；胸腔内组织损伤，神经血管损伤
      • ②洗手、口罩、帽子，测量生命体征，摆体位。
      • ③病人体位
        • （一般，水往低处走） ：
          • 患者取坐位，面向椅背，两手前臂平放子椅背一上。前额伏子前臂上。
          • 不能起床者，可取半坐卧位，患侧前臂置于枕部。
        • （也可以经过超声定位后， 嘱咐患者取做超声定位时的位置。）
    • (2)穿刺点选择
      • 一般
        • 超声定位+叩诊和听诊
          • 若 B 超定位处叩诊实音明显，听诊呼吸音消失
            • 不能盲目按照超声穿。其定位后，不可避免的存在由于实际原因无法立刻进行穿刺的情况，或者穿刺时患者的体位与超声定位时不一致的情况，这些情况均可导致穿刺位点的改变，此时若仍按照超声定位处穿刺，会增加气胸发生的风险。
            • 则可进行穿刺。
        • 对于少量积液或包裹性积液
          • 需 B 超引导下定位进行穿刺。
        • 标记
      • 先进行胸部叩诊
        • 选择实音明显的部位进行穿刺
          • 穿刺点可用油性笔在皮肤上作标记
        • 常选择肩胛下角线7-9肋间。
          • 腋后线7-8肋间。
            • 腋中线6--7肋间。腋前线5一6肋间。
      • 注意
        • 穿刺点在下一肋间的上缘
          • 因肋骨下缘有神经、血管通过，肋间动脉常沿上一肋骨的下缘走行，从下一肋骨的上缘进针可以避免损伤神经、血管。
          • 胸穿示意图（图源：站酷海洛）
      • 胸腔穿刺抽液
      • 气胸
        • 胸腔穿刺一般选择后肋 ，在下位肋骨的上缘进针，避免损伤神经血管！
          • 然而， 水往低处流，人和气都喜欢往高处走！
            • 所以，气胸穿刺一般选择前胸部，锁骨中线第二肋间。
        • 要从肋间隙的中点进针！ 如图： （来自云南省一院孙丹雄｜医学界呼吸频道）
          • 胸骨最高的地方就是胸骨角，胸骨角过来就是第二肋间隙
    • (3)检查物品、消毒、铺巾、局麻
      • 打开胸腔穿刺包
        • 戴无菌手套、帽子
        • 检查物品
          • 倒碘伏、盐水
          • 冲管，检查是否完好
      • 以穿刺点为中心，常规消毒皮肤2~3遍,直径至少15cm。
      • 铺无菌洞巾
      • 局麻
        • 核对麻药，利多卡因 5 mL 一支，一般 3 mL 足够，
        • 一手针，一手纱布
          • 针头先斜行进针，形成皮丘
            • 再垂直进针，直至胸膜层,逐层麻醉。
              • 边进针边回抽，观察无气体、血液、胸水后，方可推注麻醉药。
        • 出水
          • 拔针，盖纱布
            • 记住大概长度
        • 重点
          • 做好胸膜麻醉
            • 可减少胸膜反应 ，病人也更舒适。
            • 参考超声定位报告里描述的 距皮厚度 ，估测胸膜的位置，估计快到胸膜的时候，多打点麻药
          • 要事先根据距皮厚度明确进针深度。
            • 如麻醉时，麻醉针抽不到胸水， 不要贸然换成粗穿刺针进针 ，这有可能是因为定位不当，或误诊等情况所致；
            • 如果遇到体型肥胖或距皮厚度较深的患者，5 mL 注射器若不能抽到胸水，在 B 超准确定位的情况下，方可大胆换成粗穿刺针进针
              • 若仍未抽到胸水，则需再次定位，重新评估，避免粗穿刺针穿到其他脏器风险。
    • (4)穿刺操作
      • 穿刺针进针
        • 先使用麻醉用药时的针管，进行试穿，
          • 如果抽出胸水后，根据针头进入皮肤后的长度， 在使用穿刺针确定长度，根据麻醉时的方位位置，重新穿刺等胸水流出。
        • 助手协助固定穿刺针
          • 以防刺入过深损伤肺组织。
      • 进导丝
        • （放入导丝要慢）防止穿刺到肺组织，然后退出穿刺注射器。
      • 扩皮
        • 程度
          • 将置管放置的通路的皮肤路径扩开
      • 进导管
        • 长度
          • 内置15
      • 拔导丝
        • 立刻夹闭导管
      • 抽液
        • 松导管，连接50ml注射器，留取标本
          • 夹闭导管
      • 固定导管
        • 缝针
        • 导管下棉球或纱布隔开皮肤
          • 无菌服帖
      • 接引流袋
        • 放水→通畅→夹闭
      • 移去洞巾，胶布固定,标本送检。
      • 搀扶病人上床休息，测量血压，严密观察，交代注意事项。
• 注意事项
  • 穿刺
    • 局部麻醉充分后，固定好穿刺针， 皮肤松弛或脂肪较多的患者，另一只手可以协助把穿刺点周围皮肤推开展平 ，同时缓慢进针，避免刺破肺组织
    • 注意前后可能出现并发症
      • 创口感染
      • 肋间血管、神经损伤
        • 从下一肋骨的上缘进针可以避免损伤神经、血管。
      • 胸膜反应
        • 胸膜腔压力骤降，刺激胸膜引起的牵张反应。
        • 术中患者若出现头晕、面色苍白、剧痛、昏厥、心悸、呼吸困难等表现，则提示患者出现「胸膜反应」
        • 处理
          • 应立即停止穿刺
            • 使患者平卧位，多数患者能自行恢复
          • 必要时皮下注射 0.1% 肾上腺素 0.5 mL
          • 并密切观察神志、血压的变化。
      • 复张性肺水肿
        • 由于胸腔积液引流过快或早期过度使用胸腔负压吸引使萎陷的肺快速复张而引起的非心源性肺水肿。
          • 肺水肿的发生主要可能与排液速度过快有关，而与排液量关系不大，一般控制在 50 mL/min 以内是安全的。
        • 剧咳、气促、咳大量泡沫痰，双肺布满湿啰音，动脉血氧下降，X 线检查显示肺水肿征
        • 处理
          • 立即吸氧
          • 密切监测循环和呼吸状况
          • 控制液体入量
          • 必要时给予持续气道正压机械通气
          • 酌情应用利尿药和糖皮质激素
      • 气胸
        • 原因
          • 穿刺针进针过深，刺破脏层胸膜和肺脏；
          • 穿刺时穿刺针的接头漏气；
          • 更换穿刺针时，均可引起气胸；
        • 处理
          • 故诊断性胸腔穿刺时，穿刺完毕后，当穿刺针从胸膜腔内拔出时，要立即用无菌纱布按住穿刺孔，并按压 15 分钟， 有助于减少气胸的发生，患者若有不适，宜术后床旁胸片。
      • 腹腔脏器损伤
        • 应避免在第9肋间以下穿刺
          • 以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。
  • 引流胸水
    • 抽液量
      • 诊断性穿刺
        • 抽液 50~100 mL
      • 减压抽液
        • 首次不超过 600~800 mL，以后每次抽液不超过 1000 mL
          • 第八版诊断学：第591页
            • 首次抽液不超过600 ml
              • 以后每次不超过1000 ml
          • 内科学第八版：
            • 首次抽液不超过700 ml
              • 以后每次不超过1000 ml ，每周抽液2~3次。
          • 中华医学会编著的《临床技术操作规范.呼吸病学分册》
            • 首次抽液不超过800ml
              • 以后每次不超过1000ml。
      • 脓胸
        • 每次抽尽
      • 创伤性血胸
        • 间断放出积血
        • 随时注意血压
        • 加快输血输液速度
          • 防抽液过程中突然发生呼吸循环功能紊乱或休克。
    • 抽液时不可过快、过多
      • 以防止胸腔压力骤降而导致急性循环障碍及复张后肺水肿。
  • 留置引流管
    • 留置引流管后注意
      • 保持引流通畅防止导管脱落折叠
        • 如引流不畅，可让患者变换体位
        • 癌性胸水及脓胸患者细胞及纤维蛋白原含量高，易堵塞导管，可生理盐水冲管。
      • 根据患者情况更换贴膜
        • 一般选择每周更换 2~3 次
        • 如有污染、脱落应随时更换。
        • 注意更换贴膜时应从导管暴露一端撕开, 避免拉出导管。
      • 注意观察患者的体温变化
        • 原因不明的发热、局部红肿，应及时拔管
        • 引流时间超过 30 天，应定期做细菌培养。
      • 需注入化疗药物时
        • 先确认导管未脱落且位置正确后方可注人药物
        • 注入化疗药物前后应使用无菌生理盐水冲管
          • 刺激
    • 拔管注意事项
      • 局部消毒，
      • 先嘱患者深吸一口气后屏气，随即拔管，拔管后按压 10 分钟 ～15 分钟
      • 无菌纱布覆盖，迅速用胶布加压固定
      • 对于老年人皮肤松弛者可贴膜再次覆盖。
  • 术后
    • 嘱患者卧床休息 ，观察有无不适反应；
    • 抽液后应常规听诊，注意呼吸音
    • 必要时重复 X 线检查 ，以除外气胸，并了解被压缩肺的情况。
• 胸水
  • 分类：
    • 渗出性
      • 炎症性病变所致
        • 由细菌、病毒或真菌等感染胸膜引起感染性炎症，导致胸腔积液，或由于肺栓塞、胰腺炎、结缔组织疾病等非感染性炎症引起胸腔积液;
      • 肿瘤性
        • 癌肿长在胸膜或转移侵犯胸膜引起积液，可见于胸膜间皮瘤、肺癌、乳房癌、胃癌等。
    • 漏出性
      • 全身性疾病，如低蛋白血症、过敏性疾病
      • 某器官的病变
        • 如充血性心力衰竭、肝硬化、肝阿米巴病、胸导管破裂等。
  • 症状：
    • 呼吸困难是最常见的症状，多伴有胸痛和咳嗽。
  • 体征：
    • 与积液量有关。
    • 少量积液时
      • 可无明显体征，或可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音。
    • 中至大量积液时
      • 患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失。
      • 可伴有气管、纵隔向健侧移位。
      • 肺外疾病如胰腺炎和类风湿关节炎等，引起的胸腔积液多有原发病的体征。
  • 临床意义：
    • 细胞数
      • ①红细胞：
        • 肉眼血性胸腔积液则示恶性肿瘤、外伤性血气胸、肺梗塞、胸膜结核等。
      • ②白细胞：
        • 中性粒细胞增加，则表示从肺实质到胸腔的急性炎症发展为脓胸。
      • ③间皮细胞：
        • 间皮细胞通常占胸腔积液中的细胞数5%以上，但结核性胸膜炎常在1%以下。
    • 细菌学检查：
      • 近年，脓胸的病因菌厌氧性菌增加，革兰阳性球菌为金黄色葡萄球菌、链球菌。革兰阴性杆菌为绿脓杆菌、大肠杆菌。结核性胸膜炎时结核杆菌培养阳性约为25%。
    • 生化学检查：
      • ①比重：
        • 比重1.018、蛋白为30g/L有助于漏出液与渗出液的鉴别。
      • ②蛋白：
        • 是漏出液与渗出液鉴别的必要检查，但是蛋白与疾病无相关性。
      • ③葡萄糖：
        • 胸腔积液中的葡萄糖浓度，与血清的葡萄糖浓度平行变动
        • 低于3.33mmol/L(60mg/dl)
          • 见于结核、癌性胸膜炎、风湿性关节炎、肺炎并发胸膜炎等。
      • ④乳酸脱氢酶(LDH)：
        • 是漏出液与渗出液鉴别的必要检查，一般胸膜的炎症程度与胸腔积液的LDH值平行。
        • 渗出性
          • 通常4型和5型值高
        • 癌性胸膜炎约1/3为2型值高。
      • ⑤淀粉酶：
        • 超出血清值的正常极限
          • 多见于胰腺炎、癌性胸膜炎、食道破裂3种疾病。
      • ⑥pH值：
        • pH<7.20
          • 多见于肺炎并发胸膜炎、食道破裂、风湿性关节炎等。
      • ⑦腺苷脱氨酶(ADA)：
        • 结核性胸膜炎的辅助诊断检查，ADA>50U/L则多为结核
        • 溶血的癌性胸腔积液中也出现高值，必须鉴别。
      • ⑧甘油三酯：
        • 中性脂肪升高大于4.52mmmol/L,而胆固醇含正常可见乳糜胸。
    • 癌细胞检查：
      • 诊断癌性胸膜炎必须检查的项目
      • 癌细胞诊断阳性率30-70%
      • 阴性也不完全否认癌性胸腔积液。