导图社区 结核病
病理学的感染性疾病章节中的结核病部分的知识点归纳，包括它的病因和机制、病理变化、转化规律、原发性肺结核病、继发性肺结核病等等。
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结核病
概述
概念
定义
由结核杆菌引起的一种慢性传染病
特点
慢性肉芽肿性病变(结核结节)
干酪样坏死
病因和机制
病因
致病菌——结核分枝杆菌，人型和牛型
传播途径——呼吸道、消化道、皮肤伤口感染
呼吸道传播是最常见和最重要的途径
机制
结核杆菌→免疫反应、IV型超敏反应
免疫反应以细胞免疫为主——核糖核酸蛋白复合物
Ⅳ型(迟发型)变态反应——结核菌体蛋白和蜡质D
因素
感染的菌量、毒性，人体的免疫状态
免疫反应和变态反应常同时发生，相伴出现
病理变化
以渗出为主
分布
结核性炎症的早期、机体抵抗力低下，菌量多，毒力强
肺、浆膜、滑膜和脑膜多见
表现
浆液性或浆液纤维素性炎
早期有中性粒浸润，后期被Mφ取代
渗出液、Mφ中可见结核杆菌
结局
完全吸收不留痕迹
向增生或坏死型转变
以增生为主
细菌量少，毒力较低或人体免疫反应较强
结核结节(结核性肉芽肿)
上皮样细胞
由吞噬了结核杆菌的体积增大的Mφ转变而成
梭形或多角形
胞质丰富，嗜酸性染色，境界不清
核圆形或卵圆形，染色质少，可呈空泡状，1~2个核仁
活性增加，有利于吞噬和杀灭结核杆菌
朗汉斯巨细胞
上皮样细胞互相融合或胞核分裂胞质不分裂而形成
多核巨细胞， 胞质丰富
胞质突起常和上皮样细胞的胞质突起相连接
核与上皮样细胞相似，数目不等
核排列在胞质周围呈花环状、马蹄形或密集于胞体的一端
外周浸润的淋巴细胞
少量反应性增生的成纤维细胞
结节中央有干酪样坏死
单个结节，微小，不易见到
肉眼可见的结节由多个结节融合而成，境界清楚，约粟粒大小
结节呈灰白透明状或黄色，微隆起于器官表面
以坏死为主
结核杆菌数量多、毒力强，机体抵抗力低，变态反应强
脂质较多，淡黄色，均匀细腻，质实、似奶酪
镜下为红染无结构的颗粒状物
坏死灶内含结核杆菌
转化规律
转向愈合
吸收、消散
意义
为渗出性病变的主要愈合方式
淋巴道吸收→病灶缩小或完全吸收消散
X-ray——边缘模糊、密度不均、云絮状的渗出性病变的阴影缩小或分割成小片
吸收好转期
纤维化、纤维包裹及钙化
增生性病变、干酪样坏死的重要愈合方式
增生性病变、未被完全吸收的渗出性病变、小的干酪样坏死灶(1-2mm)→纤维化→瘢痕组织、愈合
较大的干酪样坏死灶→纤维组织增生，包裹坏死物→坏死物干燥、萎缩、钙盐沉着
X-ray——纤维化病灶呈边缘清楚，密度增高的条索状阴影
X-ray——钙化灶为密度甚高、边缘清晰的阴影
硬结钙化期
临床痊愈
钙化结核灶内有少量结核杆菌残留，可复燃
完全痊愈
纤维化后，病灶内无存活细菌
转向恶化
浸润进展
X-ray——原病灶周削出现絮状阴影，边缘模糊
病灶周围出现渗出性病变，并继发干酪样坏死
浸润进展期
溶解播散
空洞内的液化坏死物中含大量结核杆菌→自然管道、血道、淋巴道播散→新的结核病灶
干酪样坏死液化→半流体物质→体内自然管道，排出→局部空洞
X-ray——病灶阴影密度深浅不一，出现透亮区及大小不等的新播散病灶阴影
溶解播散期
肺结核病
原发性肺结核病
儿童多发，亦可见于未经感染的青少年和成人
免疫功能严重受抑制的成年人由于丧失对结核杆菌的敏感性，可多次发生原发性肺结核病
以渗出、变质性变化为主
形成原发综合征
是肺的原发灶、淋巴管炎和肺门淋巴结结核三者的合称
原发病灶(Ghon灶)
多见于通气良好的肺上叶下部、下叶上部近胸膜处
1~1.5cm，灰白色炎性实变灶
结核性肉芽肿，中央见干酪样坏死
结核杆菌游离或被Mφ吞噬
多为单个，右肺多见
结核杆菌进入肺后最早病变
肺门淋巴结结核
原因
原发病灶的结核杆菌侵入淋巴管→循淋巴液引流→局部肺门淋巴结
淋巴结炎、淋巴结肿大，干酪样坏死
淋巴管炎
症状
无明显的症状和体征
结核菌素试验阳性
X-ray——哑铃状阴影
少数毒血症
倦怠，食欲减退，潮热，盗汗等
转归
痊愈
绝大多数，完全吸收、纤维化、纤维包裹或钙化
恶化
侵入支气管
支气管淋巴结结核、干酪性肺炎
营养不良者或其他感染
病灶扩大、干酪样坏死、空洞
血行播散
粟粒性肺结核、全身粟粒性结核病
继发性肺结核病
成人多见
常起源于肺尖再感染灶，肺门淋巴结一般不受累
以支气管播散和空洞形成，血源性播散极少见
病程长，反反复复，需治疗
免疫反应较强，多有增生为主的病变
病变多样，新旧病变并存，较局限，常见空洞形成
类型
局灶型肺结核
性质
非活动性结核病
肺尖多见(肺尖下2~4cm)，右肺多见
增生性病变为主，中央为干酪样坏死
0.5~1cm病灶，境界清楚，纤维包裹
常无明显症状，多在体检时发现
X-ray——肺尖单个或多个结节状病灶
纤维化、钙化——治愈
侵润型肺结核——恶化
浸润型肺结核
活动性肺结核
多由局灶型肺结核发展而来
临床上最常见的活动性、继发性肺结核
多见于肺尖或锁骨下
青壮年好发
渗出性病变为主
中央有干酪样坏死
病灶周围有炎症包绕
低热、疲乏、盗汗、咳嗽等
X-ray——锁骨下边缘，模糊的云絮状阴影
痰液含菌量高，具有高度传染性
良性
及早发现，合理治疗
纤维化、包裹、钙化→硬结钙化期
恶性
病变继续发展
浸润进展、坏死区扩大
坏死物液化后，经支气管排出，局部形成急性空洞
急性空洞一般易愈合
支气管播散→干酪性肺炎
自发性气胸
适当治疗→肉芽组织、瘢痕组织→愈合
空洞塌陷→条索状瘢痕
经久不愈→慢性纤维空洞型肺结核
慢性纤维空洞型肺结核
开放性肺结核
多由浸润型肺结核形成急性空洞的基础上发展而来
成人慢性肺结核的常见类型
结核病的重要传染源
肺内有一个或多个厚壁空洞，分三层
内层——干酪样坏死物，含大量菌
中层——结核性肉芽组织
外层——纤维结缔组织
粟粒性结核+片状干酪样坏死
新旧病灶并存
肺广泛纤维化，胸膜增厚、黏连
肺体积缩小，变形，肺功能严重受损
发热、盗汗、咳嗽、咯血、呼吸困难或气短
病变空洞与支气管相通
X-ray——上中肺野一个或多个厚壁空洞互相重叠呈蜂窝状
并发症
咯血、气胸、脓气胸
干酪样坏死侵蚀较大血管→咯血→窒息
空洞突破胸膜→气胸、脓胸
喉结核、肠结核、肺心病
经常排出含菌痰液→喉结核
咽下含菌痰液→肠结核
肺动脉高压→肺心病
小的空洞
机化，收缩→闭塞
大的空洞
开放性愈合
坏死组织脱落，肉芽组织增生→纤维化，纤维瘢痕组织→支气管上皮覆盖
空洞仍存，但已无菌
干酪性肺炎
浸润型肺结核恶化进展 ，急、慢性空洞内的细菌经支气管播散
百日痨或奔马痨
免疫力低、变态反应过高
大片干酪样坏死灶
肺泡腔内有大量浆液纤维蛋白性渗出物
病灶大小——小叶性或大叶性干酪性肺炎
中毒症状明显，病情危重，死亡快
结核球/结核瘤
直径2~5cm，纤维包裹，孤立，境界分明的干酪样坏死灶
单个或多个，多位于肺上叶
来源
浸润型肺结核的干酪样坏死灶纤维包裹
结核空洞引流支气管阻塞，空洞由干酪样坏死物填充
多个结核病灶融合
病变相对静止，多采取手术切除
X-ray——不易与周围型肺癌相鉴别
结核性胸膜炎
湿性/渗出性 结核性胸膜炎
原发灶或肺门淋巴结病灶中的病原菌播散至胸膜
渗出性病变——浆液纤维素性炎
胸水或血性胸水
年轻人多发
多能完全吸收，治愈
渗出物中纤维素较多时，不易吸收而机化→胸膜增厚、黏连
干性/增生性 结核性胸膜炎
肺膜下结核病灶直接蔓延到胸膜
增生性改变为主，局限性
肺尖多见
局部胸膜纤维化、增厚、粘连
多为纤维化，愈合
AIDS相关结核
血源播散所致病变
急性全身粟粒性结核病
多见于原发性肺结核病恶化进展，儿童多见
结核杆菌在短时间内一次或反复多次大量侵入肺静脉分支，经左心至大循环，播散到全身各器官
肺、肝、脾、脑膜多见
肺门、纵隔、支气管旁淋巴结干酪样坏死破入邻近大静脉，经右心沿肺动脉播散于两肺
均匀密布，大小一致，灰白色，圆形，境界清楚的小结节，粟粒大小
增生性病变为主
病情凶险，中毒症状明显
高热衰竭、烦躁不安等
肝脾大
脑膜刺激征
X-ray——两肺有散在分布、密度均匀，粟粒大小细点状阴影
及时治疗，预后良好
少数恶化，结核性脑膜炎而死亡
慢性全身粟粒性结核病
急性期无法控制，病程迁延 3周以上
结核杆菌在较长时期内，少量反复多次不规则进入血液
病变的性质和大小均不一致
同时可见增生、坏死及渗出性病变
病程长，成人多见
急性肺粟粒性结核病
肺门、纵隔、支气管旁的淋巴结干酪样坏死破入邻近大静脉
含有结核杆菌的淋巴液由胸导管回流，经静脉入右心，沿肺动脉播散于两肺
肺表面和切面可见灰黄或灰白色粟粒大小结节
慢性肺粟粒性结核病
由肺外某器官的结核病灶内的结核杆菌间歇入血
多见于成人
病程较长，病变新旧、大小不一
肺外结核病
多为原发性肺结核病血源播散所致
少数由淋巴道、消化道、自然管道播散
结核性败血症
肠结核病
原发性
饮用带有结核杆菌的牛奶或乳制品
少见，多见于小儿
肠原发综合征
肠的原发性结核性溃疡、结核性淋巴管炎、肠系膜淋巴结结核
继发性
继发于活动性空洞型肺结核，反复咽下含菌痰液
绝大多数
回盲部，85%
该段淋巴组织最为丰富，易侵入肠壁
食物在此停留时间较长，接触细菌机会大
溃疡型
较多见
结核结节，干酪样坏死
结核溃疡
环形，长轴与肠腔长轴垂直
溃疡边缘参差不齐，一般较浅
底部有干酪样坏死物，下为结核性肉芽组织
肠腔狭窄
溃疡愈合→瘢痕形成，纤维收缩所致
肠浆膜面有纤维素渗出，结核结节形成、成串
结核性淋巴管炎所致
腹痛，腹泻(鸡鸣泻),营养障碍
腹泻(鸡鸣泻)
结核中毒症状明显
易发生肠梗阻，肠出血、穿孔少见
增生型
较少见
肠壁大量结核性肉芽组织形成、纤维组织增生
肠壁高度肥厚、肠腔狭窄
黏膜面有浅溃疡或息肉形成
慢性不完全低位肠梗阻
右下腹有可触及肿块
需与肠癌相鉴别
结核性腹膜炎
青少年多见
腹腔内结核灶直接蔓延为主
溃疡型肠结核病是最常见的原发病灶
溃疡型肠结核病>肠系膜淋巴结结核或结核性输卵管炎
腹膜外结核灶经血道播散至腹膜，少见
分为湿性和干性两型，混合型多见
湿性
大量结核性渗出，腹膜上密布无数结核结节
腹腔内大量腹水，草黄色或血性
干性
以增生、坏死为主
腹膜上有结核结节及大量纤维素渗出
大量纤维素性渗出物→机化→腹腔脏器黏连
腹痛、腹胀、腹泻、结核中毒症状
慢性肠梗阻，横行块状物，柔韧感或橡皮样抗力
结核性脑膜炎
儿童多见，成人较少
结核杆菌经血道播散
儿童，肺原发综合征血行播散多见
成人，肺结核病、骨关节结核、泌尿生殖系统结核病的血源播散为主
脑实质内的结核球液化溃破，结核杆菌侵入蛛网膜下腔
脑底病变最明显
蛛网膜下腔内多量灰黄混浊胶冻样渗出物，可见灰白色结核结节
脑桥、脚间池、视神经交叉及大脑外侧裂等处的蛛网膜下腔
病变严重者→累及脑皮质→脑膜脑炎
病程较长者→闭塞性血管内膜炎 、多发性脑软化
病程迁延、未经治疗→渗出物机化→蛛网膜粘连→第四脑室正中孔、外侧孔堵塞→脑积水
颅内压升高→脑疝
泌尿生殖系统结核病
肾结核病
多见于20~40岁男性
多为单侧性
大多起始于肾皮、髓质交界处或肾锥体乳头
肺结核的血道播散
肾脏
干酪样坏死，结核性空洞
穿透肾乳头，侵入肾盂→结核性空洞
严重者，多个空洞融合，肾仅剩空壳，肾功能丧失
输尿管黏膜
溃疡、结核性肉芽肿
输尿管管壁增厚、管腔狭窄，阻塞
而引起肾盂积水或积脓
膀胱
膀胱结核、溃疡
膀胱三角区最先受累
膀胱壁纤维化和肌层破坏→胱容积缩小
若影响到对侧输尿管口→管口狭窄，括约肌功能丧失→对侧引流不畅→对侧肾盂积水，肾功能丧失
生殖系统结核病
与泌尿系统结核病关系密切
男性不育重要原因之一
女性不孕的原因之一
男性，多发生于附睾
结核杆菌→感染前列腺和精囊→蔓延至输精管、附睾
血源感染偶见
女性，多发生于输卵管
血道或淋巴道播散所致为主
邻近器官结核病蔓延，较少
女性
输卵管结核最多见
输卵管结核>子宫内膜和卵巢结核
男性
结核结节和干酪样坏死
骨与关节结核病
骨结核
血源播散为主
多见于儿童和青少年
脊柱、指骨及长骨骨骺(股骨下端、胫骨上端)多见
脊椎结核最常见
由松质骨内的小结核病灶开始，后发展为干酪样坏死型或增生型
干酪样坏死型(冷脓肿)
可见明显干酪样坏死和死骨形成
坏死物液化→骨旁→结核性＂脓肿＂
常累及周围软组织→干酪样坏死和结核性肉芽组织
冷脓肿——局部无红、热、痛
若病变穿破皮肤→窦道(经久不愈)
增生型，少见
结核性肉芽组织
骨小梁被侵蚀、吸收和消失
无明显的干酪样坏死和死骨形成
经典
脊椎结核
多见于T10~L2
病变起自椎体，干酪样坏死
破坏椎间盘和邻近椎体→脊椎后突畸形(驼背)
冷脓肿
病变穿破骨皮质→脊柱两侧→冷脓肿
病变穿破骨皮质→沿筋膜间隙坏死物下流→远隔部位→冷脓肿
关节结核
多继发于骨结核
髋、膝、踝、肘等关节多见
骨骺、干骺端先发生病变，干酪样坏死
后发展，侵入关节软骨、滑膜→关节结核
晚期，关节强直，运动功能丧失
愈后，大量纤维组织充填关节腔→关节强直，运动功能丧失
关节鼠
纤维素渗出→摩擦碰撞→灰白圆形小体→关节鼠
淋巴结结核病
肺门淋巴结结核的播散
口腔、咽喉部结核感染灶
儿童和青年多发
颈部、支气管和肠系膜淋巴结多见
颈部淋巴结结核最常见
淋巴结成群受累，形成结核结节和干酪样坏死
淋巴结肿大
严重者，淋巴结彼此黏连，形成大的包块
