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《薄世宁医学通识讲义》
《薄世宁医学通识讲义》的思维导图，内容包含了医生的精进和病人的修炼、什么是疾病、改变医学的大医生、医疗活动的实质、重新认识“疾病”等。
编辑于2022-06-03 20:41:50- 什么是疾病
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薄世宁《医学通识讲义》
前言：了解医学智慧后的三个不同
成为自己和家人的健康守护神
了解医学的本质：带上科学的面具，表达关怀和仁爱
好医生：用最好的医术和经验确定和实施治疗方案，最大限度地实现患者的长远利益，提高患者的生命质量。
让医学的方法和智慧为你所用
询证医学：证据+经验+患者意愿
一、理解医学的前提 五大基础共识 是其它章节的基础 也是本书的精髓和内核
1.医学存在的终极理由：生命第一
没有医学人力照样生存，人类基因的多样性，出生率大于死亡率
活着
鲁迅《伤逝》：人必生活着，爱才有所附丽
胃里灌酒治疗重度昏迷病人？
沃尔顿·李拉海：儿童心脏直视手术
为人找回尊严
不怕死，怕疼
人工耳蜗
假肢
支持人实现生命的意义
四肢之于运动
子宫之于生命的延续
2.疾病与生命同行：健康包容疾病
感觉良好并不代表没病
没有症状之病
肺癌潜伏20多年
早孕呕吐不是病
健康可以和疾病共存
WHO健康定义： 健康不仅是没有疾病，而且是生理、心理和社会适应能力三个方面的完好状态。
健康包容疾病
健康不排斥疾病，健康的人可以生病，但是具有从疾病中康复的能力。
疾病的本源
基因不完美：慢性病因
人体器官不完美：胃酸化铁不化菌、免疫伤己、睾丸外挂
人类的适应能力不完美：进化赶不上环境变化，富贵病因，更高的需求
疾病的价值
进化的动力
强化免疫能力：不干不净吃了没病，无菌室里培养不出健康的孩子
3.医疗的本质是：支持生命自我修复
治愈疾病首先靠人体的自我修复能力，其次才是学学的支持，缺一不可
强大的自我修复能力
新细胞的新陈代谢，白细胞吞噬，基因突变， 深度睡眠脑脊液清除脑细胞代谢废物的效率提升10-20倍
自我修复的助攻手
ICU是现代医学生命救护的最高形态
ICU起到的是支持自我修复的作用（保命）
呼吸机让肺休息，等待自愈
血液净化替代肾脏，等待自愈
体外膜肺氧合ECMO魔肺是对心肺最高级别的支持
创造条件
骨折对齐
切除癌变
化疗剿灭
放疗打掉
吉米卡特PD-1（程序死亡受体1）抑制剂 让免疫细胞恢复识别和杀伤癌细胞的能力
4.医学的双重性格：科学性和人文性
医学坚持原则、不懂变通，用数据说话：乳腺癌的治疗
医学需要重视患者的心理感受和尊严：男性取精
真人文：科学的人文（艾滋、接生），体制的温情（免费疫苗、癌症新药医保）
没有人文的科学是傲慢，没有科学的人文是滥情
5.医患关系的实质：不是对立的甲方乙方，而是联盟、协同作战
医疗行为的不确定性，注定医疗不是消费：裘法祖比喻为过河
医学进步是无数患者生命的付出
如果是你的家人，你怎么选择治疗方案？
二、什么是疾病
1.疾病：人类进化的遗产
身体处处保留进化痕迹：睛病、心脏细血管、两套排泄通道（泌尿科和消化科）
基因不完美：慢性病因，突变，原癌基因
人体器官不完美：人类都是”早产儿“是妥协、折中、平衡的产物，胃酸化铁不化菌、免疫伤己、睾丸外挂、贴反的视网膜
人类的适应能力不完美：进化赶不上环境变化，细胞储糖富贵病，更高的需求
2.病因追溯：认知的历史演化
希波克拉底的“四体液学说”、《柳叶刀》放血疗法之华盛顿死于喉炎
人体解剖、生理、病理学的建立，标准现代医学诞生
发病部位-发病机制-致病因子及引起疾病的物质实体
寻找SARS病因的过程
找发病部位 易
找病原体 最难
给动物接种“嫌疑”病毒
扩大搜索范围，17年12月，蝙蝠!
更难的是寻找发病机制
缰核-抑郁症-多巴胺
3.病与症
病是人体出了问题，症是人体的自我保护
症：创伤性失血时的低血压，骨刺，咳嗽、腹泻、发热
症是病在说话，人在防护，过度也造成伤害：脑梗死的120，贫血，产妇的凝血指标
治病治本，对症不过度干预也是一种治疗
4.代偿：疾病不是突然发生而是突然发现
慢性病毫无症状：胃癌病因幽门螺旋杆菌，肠癌， 心肌梗死，结肠癌良性腺瘤，HPV，心脑血管并
代偿是器官持续受损，人体就调动其它没有受损的部分进行代替、补位， 是妥协，不得已而为之，是妥协。半脑切除，心绞痛的人不易猝死。
代偿的启示
主动筛查，早发现早治疗
源头预防或中间环节阻断
发大代偿机制：康复训练，适度运动
5.共生：认知疾病的新角度
人体是细菌星球
相爱相杀，互利互惠
线粒体细菌变成，能量来源，内共生
细菌为人体提供了免疫屏障，眼结膜菌、呼吸道
合成人体生理功能不可或缺的化学物质
培养人体强大的免疫系统，70%免疫细胞存在肠道里
共生打破带来疾病
细菌移位，跑到不该去的地方，正常菌变有害菌 牙周炎、口穷溃疡和阿尔兹海默症
治病微生物乘虚而入，常驻被土匪打败
细菌合成的化合物异常
保护共生关系
少用抗生素
不过度干净
多吃膳食纤维丰富的食物：苹果、梨、魔芋、黑麦、黄豆、青豆、枸杞、石榴、椰子、冬菇
少吃糖
6.健康的底层逻辑：人体免疫
泡泡男孩启示
与危险隔离的健康不是真健康
人体免疫是战胜疾病的基本武器
人体免疫是对抗危险的关键，健康的底层逻辑
免疫缺陷
认不出坏人
把好人当坏人：过敏，荨麻疹、湿疹、哮喘
打不过坏人：艾滋、白血，糖尿，尿毒
增强免疫力的方法
打疫苗
善待共生的细菌
正确看待感染性疾病：SARS夫妻口对口呼吸
三、医疗活动的实质
1.诊断：假设和验证的循环
福尔摩斯原型是爱丁堡大学的外科医生，《豪斯医生》破案： 提出假设、收集证据、验证假设
知识储备和经验：4F胆囊炎概率高，美国青年吸毒肺变硬
保持开放性思维：快速转变，不钻牛角尖
发现和利用反常：血压，嗜酸性粒细胞（免疫、过敏）
2.治疗：医学目标与患者需求互动
治疗的核心问题是目标问题：杰克逊白癜风变白人，降指标，与癌共存，减少痛苦
患者需求决定目标；刘翔打封闭针奥运跳栏，手术就不能参赛了
医学目标匹配患者需求：听得见？美？5岁前植入人工耳蜗，医美。移植母亲子宫
3.临床诊治指南：是地板不是天花板
保证基本和规范的治疗
减少医生水平差异和治疗结果差异
保证治疗效果，降低风险
不断迭代升级，永葆前沿和时效
灵活运用效果更佳：“三庭五眼，四高三低”双眼皮
4.药：医疗方案的物质载体
药物真正好起来，不是主要依靠监管，而是赖于医学整体认知水平提高
物质载体
不仅治病，《药品管理法》药的定义：药物是用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理功能，并规定有适应症或者主治、用法用量的物质。
药，承载着医学共同体对某种疾病的整体认知和解决方案，就像《2021：太空漫游》的黑色方碑
药，以简单的形式，交付给病人一个复杂的认识体系
反映医学整体认知水平
猴子啃树发现金鸡纳碱
格列宁神药的发现代表精准治疗时代的到来
认知提高保障药物的安全有效
毒药可以救人：砒霜治疗白血病
好药也会害人：抗癌神药沙利度胺用在缓解早孕反应上
好的解决方案是把一个痛点解决到极致，越简单、越震撼
5.医院：医疗最高效的组织形式
高度分工协作
普通人眼里：点、分工、专家
医生眼里：网络、协作、整个医院平台
分级诊疗制度：基层首珍、双向转诊、急慢分治、上下联动
能量高效利用
医生的能量和病人的需求高效匹配：北大三医，日门诊上万人
医疗设备高效匹配：手术导航技术-手术器械的GPS
信息高效流动
《数学之美》吴军：世界上唯一不变的就是变，这个变化的过程记录并传递出去，就是信息
信息沟通和流动才能更新，原有信息不断更新才可能带来前沿信息
见识，先有“见”才有“识”：带教体系、专家查房、教授会诊、多学科会诊，避免个人偏倚
单点可以实现突破的前提是他首先成为一个节点
6.公共卫生：性价比最高的健康工程
疾控中心CDC，社区卫生服务中心，乡镇医院
公共卫生管理细到用最丑的颜色禁烟：鸭屎绿，90%大幅恶心人的照片
瘟疫倒逼建立公共卫生体系
公共卫生的特点
效益不是即时显现：每天多刷牙看牙医，口腔卫生降低心血管疾病%
政策权衡利益和风险：含碘盐，疫苗接种
人类历史上性价比高：预防的代价远大于治疗
四、重新认识“疾病”
1.癌症：时间的朋友
癌症最大危险因素：变老，细胞分裂时染色体复制错误
癌症的生成机制： 疯狂的跑车
原癌基因批量生产：生长信号多，对抑制信号不敏感
抑癌基因自检失灵
灵活的能量供应：自带移动加油枪
人体免疫细胞被欺骗，变成迟钝的警察
端粒不断补充，里程被伪造
人体组织内胡乱移动，导航失灵
防癌的三条建议
1.改变生活方式
避免乙、丙肝病毒、幽门杆菌，HPV感染或定期复查
戒烟限酒，多运动，全谷物食品、蔬菜、水果、豆类，少糖，少肉
2.定期疾病筛查
3.接受他，和慢性病共存
身处概率中还可以对抗概率，这大概是人类最伟大的成就
2.冠心病：不是器官病，是全身病
人与血管同寿，生命的粮道，年龄、不健康的生活方式
冠心病的治疗：改变生活方式和用药，缺一不可，手术只是单点突破
解决矛盾的根本方法，往往不在矛盾最激烈的地方
3.心身疾病：不是心病，是身病
遭电击的猴子与胃溃疡：应激、心理改变、躯体疾病是心理疾病三环节
列宁格勒保卫战与高血压
紧张、压力和焦虑对胃溃疡发生有影响
A型性格：雄心、竞争、苛求自己、渴望出人头地，事业成败心强，性情急躁，缺乏耐心，易激动，好斗，看谁都是敌人
B型性格：谦逊谨慎，不自以为是，有条理，游刃有余，足够自信，不自夸，不迫切需要肯定和赞赏，不轻易反对和敌视他人，平和，不容易被外界干扰，主动调整心态，不偏执，不自虐。
C型，内向，不说，压抑，忍让，回避，怒而不发，闷气。肿瘤性格也
身心同治
人生不如意事十之八九，压力大，易患身心疾病
心理疏导
锻炼永远比不锻炼好
挥拍类的运动和有氧运动，游泳，骑单车
团队锻炼、骑单车和有氧体操，对普通人精神健康最有利
40-60分钟最佳，少于45减效，大于60可能会有负效应
4.医源性损伤：制度才能让它最小化
定义：医疗人员言谈、操作行为不慎以及其他医疗相关操作的副作用而造成的患者生理或心理上的损伤，误诊、医疗事故只是一小部分
梁启超有没有别割错肾？
可以减少，不能完全避免
直接和间接相关人员都可能造成
区分事故（分技术和责任的）和医疗局限性：千手观音演员被一针致聋
5.疼痛：不仅是症，还可能是病
疼不能测量，你说疼就疼，说多疼就多疼
什么是疼：损伤刺激人体组织释放致疼物质，转化为生物电信号，神经通过脊髓传给大脑，经过快速、复杂的分析和整合，最终形成疼痛感
慢性疼是病，影响生存质量和心理健康，幻肢疼
疼痛可以不必忍
止疼：疼得生不如死，止疼药上瘾了小，无痛分娩
灭疼：找到病根
忍疼不是美德，不科学，也不人道
6.衰老：不怕老就怕衰
年龄只能反映衰老，不能定义衰老
衰老的本质是自我修复能力下降
基因损伤
细胞功能异常
自我修复能力下降
延缓衰老：激发自我修复和代偿
医学最难解决认知能力下降，阿尔兹海默症发病机制？
晶体智力：后天获得，不随年龄增长而下降，技能、语言文字能力、判断力、联想力
流体智力：先天，具有生理基础，30岁以后下降，记忆、运算、推理
运动，戒烟限酒，抗衰老药？
五、医学演化的里程碑
1.疫苗：抗病的新逻辑
用生小病来预防大病
牛痘和天花，撞大运
巴斯德创立微生物学，人类第一次自主研发狂犬病疫苗
不生小病也能预防病
基因工程：新型乙肝疫苗（抗体）
不仅防病还能治病
人工合成抗原：HPV
理解疫苗的安全
原理上，过激反应是小概率
生产涉及上：合格的疫苗并不绝对安全
覆盖率上：即使极个别无效还有群体保护效应
所有人保护所有人，才是对所有人的保护
2.静脉输液：给药途径新思路
精准的能量投放系统
始于霍乱，1832英国医生托马斯
技术迭代：深静脉穿刺，输液港，局部给药，“无肠女”
老路走不通出现新技术：体外子宫
发现一条走不通的路，是对科学的一大贡献
3.麻醉：不疼，才有无限可能
波士顿公园的乙醚纪念碑
疼痛外科手术的绊脚石：李斯顿飞刀手术300%的死亡率
1842年3月3日国际医生节，开启无痛时代：维多利亚女王麻醉无痛分娩，局部麻醉
促进复杂精细的手术，让手术更安全
用于医疗检查、ICU安静、减少并发症
4.护理：既是医嘱，又是安全代言
统计学家、护士鼻祖南丁格尔
克里米亚战争死亡率42%→2.2%
治疗不只是吃药和手术，缺了护理也不行
开启专业化护理教育
护理不只是关怀，还是技术，独立的学科
护理的三个层面
医疗的体验的核心
来到医院第一个接触的人
医疗服务的主界面
医院打交道最多的人
病人呼叫时第一应答的人
病人需要被尊重、被理解、被体贴
决定医疗质量的关键
渐冻人的护理，霍金的“特效药”
医疗流程的监督者、提醒者，患者安全的代言人，避免窄化效应
真正的安全不是此刻的万无一失，而是持续的互相监督
5.X射线：最小干预获取信息新起点
活体下的生命影像：伦琴，X，CT
X射线使用初期医生和技师生命的付出
X射线不仅用来信息采集还有治疗价值，放射治疗：射波刀、速锋刀、质子刀
6.抗生素：物种竞争关系的巧妙利用
青霉素第一个抗生素，”抗生“人、细菌、真菌的平衡
抗生素使用过度：耐药性、二重感染，肠道菌群紊乱
使用抗生素的三条建议
遵医嘱
感染不能只靠杀
避免擅自用
7.呼吸机：热修复的新起点
脊髓灰质炎→智能呼吸机
机器停下来再修是冷修，治疗是身体运转着修的热修
支持和替代器官功能
降低器官功能，用“冷”来保证“热”
机器永远不会累，但他可以停下来；而人即使再累，也必须永远走下去
8.癌症的免疫疗法：激发生态韧性
免疫疗法是这个时代最有前景的癌症治疗方法
手术、化放疗都是外部直接攻击癌症组织；内部激发免疫细胞的战斗力
从威廉.科利-拉尔夫.斯坦曼-詹姆斯.艾利森和本庶佑的努力
人体本事就是一个生态系统
重建生态的核心是激发生态本身的能力
9.氯丙嗪：精神病治疗的第一道曙光
梵高、莫泊桑、果戈里、纳什
适应症：精神分裂、抑郁、情感障碍，幻觉、妄想及行为和情感异常
精神病药物的治疗革命
赶走了精神疾病不科学的解释
拓展了医学治疗的思路
阻断发病链条。从干预因果到干预因果链条
抗重度抑郁药：受体拮抗剂
针对关键环节用药
放大医学的人道主义：避免头骨打洞、注射胰岛素致昏迷、前额叶切除等残害
二、三代精神疾病药：氯氮平、利培酮，阿立哌唑
10.脑死亡：重新定义生命终点
生命体征（脉搏、呼吸、血压、体温、疼痛）不等于生命
脑死亡：符合不可逆的深度昏迷、无自主呼吸、脑干反射全部消失和脑电波消失全部标准，并反复测试、多次检查无变化
为何更科学
脑是思维和意识的载体，是人体的司令部
脑死亡不能逆转，用不上生命支持系统
脑不可替代，不能移植
脑死亡不同于植物人
植物人脑电图有杂乱的波形，有脑干功能，自主呼吸、睁眼、吮、疼
脑死亡是一条直线，不可逆
脑死亡诊断标准的价值
安静离去，更有尊严
节省医疗资源
为器官移植提供更多可能
11.循证医学：如何获得最佳治疗方案？
证据+经验+患者意愿
五级证据
一级：荟萃分析，所有的证据都拿来对照研究。最可靠
二级：随机对照试验
三级：和原方案、安慰剂对照
四级：治疗前后对照
五级：医生的个人经验，可信度最低
用循证医学获得最佳治疗方案：人工智能。避免个人经验偏差。
12.避孕药：把女人的身体还给女人
避孕药最早按治疗月经不调申报FDA，副作用是阻止排卵
口服避孕药对痤疮、功能性子宫出血效果良好，甚至辅助不孕症，推辞月经到来，降低妇科癌症。不影响以后怀孕和肥胖，比紧急避孕药副作用小
专业助产让生育和死亡分开，但是女性生育仍有万二的死亡危险
冻卵技术是后悔药
13.诺贝尔奖：所有的科学奖都是医学奖
自然可续为医学所用
物理、化学、生物、医学没有明确的界限，科学都在为生命服务
遗传学教授阿齐兹桑贾尔的基因修复技术获得了化学奖
2018年物理奖给发明激光镊子和激光刀的科学家
化学奖利用生物遗传变异和选择的技术让微生物制造对人体有益的蛋白质的科学家
基础研究推动临床技术飞跃
医学研究越微观越治本
人体生物钟的分子机制研究：不熬夜才能保持健康体魄
白细胞要：体外修饰细胞并增多CAR-T
六、改变医学的大医生
1.希波克拉底：自律
正确疾病观：是医不是巫，体液平衡说
医疗技术出现：食疗、导泻、放血、催吐、外科手术，用植物、毛骨、矿物治病
确立行业规则和职业道德：自律，尊重老师、不伤害病人、不以职谋私、保护隐私
2.威廉·奥斯勒：实践
现代医学之父，开创医学教育模式
实践理念培养医生
病床边教学
住院医师规范化继续培训 内科3-5年 外科5-7年 吃住在医院 中国的住院医师规范化培训
医学知识
病人管理能力
沟通技巧
实践技能
多学科协调能力
科研能力
教学能力
职业精神
实践是理论和诊断之间的桥梁
实际远比理论复杂
治疗是理论与实践的结合：穿刺、断肢再植
医生必须不断实践，用他的确定去对冲医学的不确定
3.沃纳·福斯曼：探索
太空探索和医学探索的共性
知之甚少，充满风险
试验数据，终需真人验证
凯旋和悲歌同行
打破心脏禁区
把导管插到自己的心脏
医学活体探索的三个困境
技术规范：动物-健康人-样本人群
伦理：马斯特斯研究性高潮
特殊的现实：特事特办
4.赛麦尔维斯：自省
人类的错误分
无知之错：没有知识
无能之错：有知识不能正确运用
母亲的救星，洗手解开产妇死亡之谜
纠正无知之错的方法
提高整体认知
对照试验
循证医学
5.伍连德：牺牲
中华医学会、哈医大、202医院、北京人民医院的创建者
1935年诺贝尔奖候选人
1910年东北肺鼠疫6万人丧生，东三省防疫全权总医官
大规模传染病的控制原则
管理传染源：病人或尸体
切断传播途径：减少人流动和隔离、封锁，戴口罩，疑、轻、重分区
保护易感人群：口罩，环境消毒，隔离，尸体掩埋
如果找不到无序的理由，那就先用规则去恢复有序
6.林巧雅：人文
1901年出生于厦门鼓浪屿，北京协和医院第一人中国籍妇产科主任
中国妇产科学的开创者，万婴之母，新中国第一位女学部委员（院士）
大医生的特质
学术贡献
职业精神：看病不看人，不管身份高低贵贱，病情重才是特殊
女医生的优势
支持了患者的选择权
善于沟通，捕捉细节，就医体验更好
更谨慎，不盲目自信，更遵从临床指南
接生袁隆平，冰心和林徽因的孩子 遗言“又是一个胖娃娃，一晚上接生了3个，真好” 上联：床妇产事业，拓道、奠基、宏图、奋斗，奉献九窍丹心，春蚕丝吐尽，静悄悄长眠去 下联：谋母儿健康，救死、扶伤、党业、民生，笑染千万白发，蜡炬泪成灰，光熠熠照人间
七、医生的精进和病人的修炼
1.少即是多
多治疗并不等于彻底治疗
年长的医生用1种药治20种病
不是越多越安全
不是所有异常都是病一定要纠正到正常值
不是高消费就是好医疗
少即多的三方法
寻找杠杆解：治本，找到症结所在和关键节点；而非治标，做症状解
寻求代价最小解：代价不仅是花费，还有治疗带来的损伤和对未来的影响
终局思维：从终点出发考虑问题，逆向思考；大病也可小治
2.信息不完备下快速决策
合格医生：思维逻辑+大量临床经验
减少错误的四条法则
1.唐僧法则（权重）：或者就有办法；先救命，把紧急事化为常规事，大事化小
2.第一张多米诺骨牌法则（关键、简约）
能用一种疾病解释所有的症状，就不考虑太多其它疾病
能用一种治疗方法就避免面面俱到的医治，简约法则
3.马蹄声法则（概率）
听到马蹄声，先想马，不要猜斑马
先考虑常见、多发病，再考虑罕见病，不过高估计罕见病的可能性
此法即考虑了概率，还考虑了效率和性价比
4.高尔夫法则（纠偏）
初诊、检查、会诊、治疗是一个不断校正决策的过程
3.克服不理性的冲动
防止窄化效应
不理性会带来窄化效应而过渡关注某一诊断，忽略其它线索
过渡关注疾病的最坏结局，变得激进和冒险，而忽略疾病的发展规律
同时具有理性思维（侦察兵）和不理性思维（士兵），还能正确决策，是一流医生智慧的标志
4.把自己挡在去医院的路上
健康的智慧：打断疾病因果链条中的某一环节
高危因素
1.基因
2.慢性病毒或者细菌感染
3.不健康的饮食习惯
钙、膳食纤维、水果和蔬菜摄入不足
红肉、加工肉类摄入过多
高钠饮食、含糖饮料过渡饮用
食物过烫
人体修复、代偿能力下降：热量摄入过多、肥胖、熬夜
疾病隐性期
避免高危因素的建议
预防或治疗慢性感染：疫苗，分餐，早治疗
避免高危行为：吸烟、嗜酒、饮食过烫、雾霾天不戴口罩，食用含有亚硝酸盐或黄曲霉素的食物
健康饮食
少吃糖、少吃红肉和加工肉类、少吃盐
多吃膳食纤维丰富的食物：全麦面包、燕麦片等全谷物、杂粮
多吃水果蔬菜，多摄入高奥米伽-3脂肪酸的食物如海产品，深海鱼类、海豹油
保护机体的修复和代偿
适度节食
保证每天7-8小时的睡眠
过多和过少都会影响健康，不超9小时
适量运动
增加能耗、减轻慢性炎症反应
清除衰老物质，预防癌症
疾病早期筛查
癌症早筛查、早发现早治疗，疗效好花费小，痛苦小、生存率高
让你健康做好的时间是10年前，其次是现在
筛查指南
乳腺癌：40-45岁，每年1次X光
肺癌：50-74岁，每年1次，低剂量螺旋CT
肝癌：乙肝、丙肝感染、酗酒等高危人，半年一次超声检查
胃癌：幽门螺杆菌等胃病人，血清内镜筛查
食管癌：上消化道症状、吸烟、嗜酒、头颈疾病等高危，内镜及活检
其它：宫颈癌、结直肠癌、子宫内膜癌、前列腺癌H50岁男
5.做聪明的患者
知情：应该和医生交流的5个问题
《和老爸的术前讨论》癌症的确证需要组织病理学的证据
1.我真的需要这个检查、治疗、手术吗？
2.有何风险或者不足之处？
3.可能的副作用？
4.还有更简单、安全的选择吗？
5.不做，会怎样？
决策：医患共同决策减少失误
医生是诊断和治疗的专家
病人对自己的身体、人生价值、经济状况、治疗预期、治疗效果最了解
决策没有绝对的对错，也没有通用原则
医学不确定、治疗的过程不确定、结局也不确定，医生也很难做出最佳的判断
需求支持：主管医生是寻求支持的第一人选
第一人选不是医生朋友是主治医生
医生朋友只能是第二人选
缓解病人心理痛苦的社会团体或志愿者机构是第三人选
6.最后的告别：还有更好的选择
死亡质量英国第1，台湾6，中国大陆第71
死亡质量：姑息治疗与医疗环境、人力资源、医疗护理的可负担程度、护理质量及公众参与水平
“善终”的三个层面：自己的成长、医学的温情、社会的支持
“善终”的六个要求
无痛苦的死亡
公开承认死亡即将到来
在家中，有家属和朋友陪伴
明明白白，无牵无挂，内心冲突和未尽事宜都得到解决
认定死亡是个体的成长过程
阿图·葛文德：生的愉悦和死的坦然，都将成为生命圆满的标志
用于个人爱好和与个人特征相符合的方式死亡：破茧成蝶（道家）、升入天堂（基督）
让死亡更有尊严
过渡抢救，依靠先进仪器和设备，延长生命，也延长了痛苦
治疗不足，没能及时有效干预死亡过程中躯体的疼痛和不适，让过程充满痛苦
姑息治疗即缓和治疗、安宁疗护
：既不是让晚期病人等死，也不是给予虚假的希望，在最小伤害、最大尊重的原则上，用医疗的温度让病人舒适和有尊严的死去。用没办法的办法，让病人减少痛苦和不便
缓和治疗三原则
重视生命并承认死亡是一种正常过程
不加速也不延后死亡
提供解除临终痛苦和不适的办法
避免误解
缓和医疗不是安乐死：不加速也不拖延死亡；安乐死是激进的加速死亡的方法
不适顺其自然，用积极的手段减轻病人的痛苦有尊严的离去
补水，不脱水
吗啡镇痛
翻身、活动肢体，避免僵硬
处理恶心呕吐
缓解焦虑、躁动、谵zhan妄
利尿剂减轻水肿
给氧、使用药物改善呼吸困难
不仅是纯粹的医学干预，也是身体、心理、精神全方位的干预
生前预嘱是更好的选择
琼瑶：帮助我没有痛苦的死去，比千方百计让我痛苦地活着，意义更大
五个愿望
我要或者不要什么医疗服务
我希望使用或者不使用生命支持治疗
我希望被人怎样对待我
我想让我的家人和朋友知道什么
我希望谁帮助我
结语 医学的未来：继承与叛逆
继承是原有理论基础上的发展，叛逆是到来终极理念的颠覆
万物基因互助畅享
预防性治疗、远程医疗、精准医疗、个体化医疗、基因编辑、人工智能、手术机器人、3D打印技术成熟也会过时
基因组共享互助
医学的三个发展方向
数据和算法在医学中得到普及
医学数据可以实现互联互助
基因互换技术广泛用于疾病治疗，将基因突变用于疾病治疗
2012年沃森机器人通过了美国执业医师资格考试USMLE
2017年中国研发的一款机器人通过了中国执业医师资格考试
人工智能和机器人可以成为医生并肩作战的战友，永不能取代医生，只有人掌握算法、知道为什么。
永远不变的
医学永远为人服务，这一终极目标永春
医学研究的方法永远建立在科学的基础上，科学方法永存
医学带给我们的希望永存