产后出血

产后出血是一种严重的分娩并发症，指在胎儿娩出后24小时内，阴道分娩者出血量≥500ml，剖宫产者出血量≥1000ml。主要表现为胎儿娩出后产妇出现的阴道流血，严重者可出现失血性休克 、严重贫血等相应症状，是我国孕产妇死亡的最主要原因。

产后出血

• 一些
  • 定义
    • 胎儿娩出后24小时内
      • 阴道流血量超过500ml，
      • 剖宫产超过1000ml。
  • 产妇死亡第一位原因
    • 实际发病率高于统计的发病率
  • 严重产后出血-
    • 胎儿娩出后24小时内出血量≥1000ml
  • 难治性产后出血
    • 经过宫缩剂、持 续性子宫按摩或按压等保守措施无 法止血，需要外科手术，介入治疗 甚至切除子宫的严重产后出血。
  • 正常分娩出血量约为200-400ml，这是由于机体具有正常保护性止血和凝血机制，
    • 主要起作用的是子宫肌纤维强有力的收缩和缩复功能，形成一种对抗破口处血管内压力的组织压力，导致出血停止。
    • 其次是断裂血管壁肌层的环形收缩力可使血流量减少或停止。
    • 此外，胎盘剥离时胎盘附着处能释放凝血活酶， 并在局部激活凝血系统，由血小板和纤维蛋白形 成血凝块，封堵胎盘剥离面，进一步加速止血过 程并使肌纤维放松时也不再出血。
• 病 因
  • 1. 子宫收缩乏力：
    • 最常见的产后出血原因
  • 2. 胎盘因素
  • 3. 软产道裂伤
  • 4. 凝血功能障碍
• 临床表现
  • 阴道多量流血
    • 胎儿娩出后即出现，色鲜红——
      • 软产道损伤
    • 胎儿娩出后几分钟开始，色较暗——
      • 胎盘因素
    • 胎盘娩出后出血——
      • 子宫收缩乏力、胎盘胎膜残留
    • 会阴部疼痛，阴道流血不多——
      • 隐匿性软产道损伤
  • 低血压症状
• 诊断
  • 根据定义及病因
  • 检测出血量的方法
    • 轻度失血 失血量  20 % < 1000ml • 中度失血 失血量 20-40 % 1000-2000ml • 重度失血 失血量  40 % >2000ml
    • 1. 称重法
      • 失血量ml＝接血敷料重量差g/1.05（血液比重g/ml）
    • 2. 容积法
    • 3. 面积法
    • 4. 休克指数
      • 脉搏/收缩压
        • SI=0.5
          • 无休克
        • SI=1.0
          • 10%-30% （1500ml)
        • SI=1.5
          • 30-50% (1500-2500ml )
        • SI=2.0
          • 50-70% ( 2500ml–3500ml)
    • 5. 血红蛋白测定
• 处理
  • 处理原则
    • 针对出血原因、迅速止血
    • 补充血容量、纠正失血性休克
    • 防止感染
  • 一、子宫收缩乏力
    • • 临床特征
      • 时间：
        • 胎盘娩出后
      • 表现：
        • 宫底升高，子宫质软如水袋状
      • 与其他因素鉴别方法：
        • 按摩子宫或使用宫缩剂后能好转
    • • 病因
      • 全身因素：
        • 情绪，慢性疾病，体质
      • 产科因素：
        • 产程，产科并发症或合并症
      • 子宫因素：
        • 子宫纤维过度伸展，
        • 子宫肌壁损伤
        • 子宫病变
      • 药物因素：
        • 镇静剂、麻醉剂、子宫收缩抑制剂
    • • 治疗措施
      • 加强宫缩
        • 去除病因
        • 按摩子宫
        • 宫缩剂
          • 催产素 卡贝缩宫素
          • 麦角新碱
            • 全子宫强直性收缩 胎儿胎盘娩出前禁用 优选im 或局部注射 ≤0.4mg/d 心血管疾病者禁用
          • 前列腺素
            • 首选肌肉注射
            • 米索前列醇0.6mg 卡孕栓1~2 Tab 阴道或肛门用药
      • 宫腔填塞纱条
      • 结扎盆腔血管
        • 对子宫下段效果差
      • 髂内动脉栓塞术
      • 切除子宫
  • 二、胎盘因素
    • 临床特征
      • 胎儿娩出10分钟后胎盘未娩并出现大量阴道流血，色较暗
      • 娩出后检查胎盘胎膜是否完整，警惕副胎盘残留
    • 子主题
    • 病因
      • –胎盘滞留、剥离不全、嵌顿
      • –胎盘粘连
      • –胎盘植入
      • –胎盘、胎膜残留
    • • 治疗措施
      • 胎盘滞留、剥离不全、嵌顿——阴道、宫腔检查
      • 胎盘粘连——人工剥离胎盘
        • 子主题
      • 胎盘植入——勿强行剥离，可能需切除子宫
        • 保 守
          • 宫缩剂 + 抗生素 出血多可行双侧子宫动脉栓塞术
          • 坏死脱落或形成息肉 钳刮或宫腔镜取
        • 切除子宫
          • 术中病灶< 5×5cm2 剪除+压迫+缝扎
      • 胎盘、胎膜残留——钳刮或刮宫
  • 三、软产道裂伤
    • 临床特征
      • 胎儿娩出后立即出现阴道 持续流血，色鲜红
    • 损伤部位
      • 宫颈裂伤
      • 阴道裂伤
      • 会阴裂伤
    • 病因
      • –外阴组织弹性差
      • –急产、产力过强、巨大儿
      • –助产操作不规范
      • –缝合止血不彻底，裂伤未及时发现
    • 治疗措施
      • 仔细检查软产道，按解剖层次缝合，彻底止血
      • 宫颈裂伤
        • • 大于1cm应缝合
        • • 延及子宫下段，缝合时避免损伤膀胱、输尿管，必要时经腹修补
      • 阴道会阴裂伤
        • • 第一针超过裂伤顶端0.5cm
        • • 缝合不留死腔
        • • 避免缝线穿过直肠粘膜
      • 软产道血肿
        • • 切开清除，彻底缝合止血，放置引流条
      • 软产道裂伤出血的处理 及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血。
  • 四、凝血功能障碍
  • 五、失血性休克的处理
    • 1、正确估计出血量，判断休克程度
      • 休克指数=脉率/收缩压
    • 2、针对出血原因行止血治疗同时，积极抢救休克
    • 3、建立有效的静脉通道，纠正低血压
    • 4、给氧、纠正酸中毒，保护重要脏器（心、肾）
    • 5、应用广谱抗生素防止感染
  • 六、产后出血的输血治疗
    • 掌握好输血指征，输血及时合理
    • 成分输血
    • 自体血液过滤后回输
    • 大量输血方案：红细胞：血浆：血小板---1:1:1
• 预防
  • 产前
    • – 有凝血功能障碍者治疗后再受孕，早孕期人工流产
    • – 宣传计划生育、减少人流次数
    • – 有产后出血危险因素者，加强产前检查，提前住院
  • 产时
    • – 第一产程 合理用药、注意饮食，防止疲劳产程延长
    • – 第二产程 掌握会阴切开时机，保护好会阴
    • – 第三产程 关键
      • • 不过早牵拉脐带
      • • 阴道流血多立即查明原因
      • • 胎盘娩出后仔细检查是否完整，软产道有无撕裂及血肿
  • 产后
    • 产后出血发生高峰
    • – 加强观察
• 主题
  • • 产后出血的定义
  • • 产后出血的四大原因及处理
  • 病例分析
    • • 1.休克指数是多少？初步估计出血量为多少？
      • 2.如何分析产后出血原因？请开详细医嘱制订处理计划，为什么要这样处理？
      • 3.转诊到上级医院应做哪些准备或处理措施？