护理评估 发绀

发绀亦称紫绀，是指血液中脱氧血红蛋白（还原血红蛋白）增多或血中含有异常血红蛋白衍生物所致皮肤黏膜青紫。

发绀

• 发生机制
  • 血红蛋白氧合不全→毛细血管内脱氧血红蛋白绝对量超过50g/L→发绀
  • 高铁血红蛋白、硫化血红蛋白等异常血红蛋白→部分血红蛋白丧失携氧能力→高铁血红蛋白达30g/L，硫化血红蛋白达5g/L→发绀
  • 注意
    • 严重贫血病人→血红蛋白处于还原状态→发绀不明显//没有发绀表现
    • 休克病人发绀较轻，易被忽视
• 病因与临床表现
  • 血液中脱氧血红蛋白增多
    • 中心性发绀
      • 心、肺疾病→动脉血氧饱和度降低→发绀
        • 肺性发绀
          • 呼吸道阻塞
          • 肺淤血
          • 肺水肿
          • 肺炎
          • 肺气肿
          • 肺纤维化
          • 胸腔大量积液、积气
        • 心性发绀
          • 肺内气体交换障碍
            • 心力衰竭
          • 部分静脉血未经肺部氧合就通过心脏与大血管间的异常通道流入体循环动脉中→当分流量超出心排出量的1/3时→发绀
            • 发绀型先天性心脏病（法洛四联症）
          • 特点
            • 全身性发绀，除四肢与颜面外、亦可见于舌、口腔黏膜和躯干皮肤
            • 发绀部位皮肤温暖
            • 常伴有杵状指（趾）、红细胞增多
    • 周围性发绀
      • 周围循环障碍或周围血管收缩→组织缺氧→发绀
        • 体循环淤血、周围血流缓慢→组织内氧被过多摄取→脱氧血红蛋白增多
          • 淤血性周围性发绀
            • 右心衰竭
            • 缩窄性心包炎
        • 循环血量不足、心排出量减少、周围血管痉挛性收缩→血流缓慢→周围组织缺血、缺氧
          • 缺血性周围性发绀
            • 严重休克
        • 寒冷或接触低温水
          • 周围毛细血管收缩
            • 肢体末梢与下垂部位发绀（肢端、耳垂、鼻尖）
            • 发绀部位皮肤温度低，按摩或加温后发绀消失
    • 混合性发绀
      • 中心性和周围性发绀并存
        • 心力衰竭（左心、右心、全心）
        • 心肺疾病合并周围循环衰竭
  • 血液中存在异常血红蛋白衍化物
    • 服用伯氨喹啉、亚硝酸盐等药物//进食大量含有亚硝酸盐的变质蔬菜
      • 高铁血红蛋白血症
        • 急骤出现、暂时性、病情危重、经氧疗青紫不减
        • 静脉血呈深棕色
        • 静脉注射亚甲蓝//大剂量维生素C→青紫消退
    • 硫化血红蛋白血症
• 问诊要点
  • 发绀的特点、范围及严重程度
    • 起病时间、发绀出现的急缓、持续时间、分布范围等
  • 对病人的影响
    • 有无呼吸困难、焦虑、恐惧等
  • 有无相关疾病史或药物、变质蔬菜摄入史
  • 诊断、治疗及护理经过
• 护理诊断
  • 活动无耐力 与心肺功能不全所致机体缺氧有关
  • 气体交换障碍 与心肺功能不全所致肺淤血有关
  • 低效性呼吸型态 与肺泡通气、换气、弥散功能障碍有关
  • 焦虑/恐惧 与缺氧所致呼吸费力有关