中国临床肿瘤学会（csco）结直肠癌诊疗指南2021

结肠直肠癌(carcinoma of colon and rectum)胃肠道中常见的恶性肿瘤，早期症状不明显，随着癌肿的增大而表现排便习惯改变、便血、腹泻、腹泻与便秘交替、局部腹痛等症状，晚期则表现贫血、体重减轻等全身症状。其发病率和病死率在消化系统恶性肿瘤中仅次于胃癌、食管癌和原发性肝癌。该导图为中国临床肿瘤学会（csco）结直肠癌诊疗指南2021笔记整理，适用于指导临床。对于想报考肿瘤专业的研究生也是必备知识。

中国临床肿瘤学会（csco）结直肠癌诊疗指南2021

• 1.结直肠癌诊疗总则
  • MDT
• 2.结直肠癌的诊断原则
  • 无症状健康人群的结直肠癌筛查
    • 一般风险人群
      • 年龄50-70岁，首次进行高危因素问卷调查、免疫法大便隐血检测
        • 阳性→结肠镜
      • 有条件地区，结肠镜
        • 未发现肿瘤→5年复查
        • 发现肿瘤
          • 根据大小及病理类型，1-3年后复查
          • 后期未发现复发，可延长至3-5年
    • 高风险人群
      • 结直肠腺瘤病史、结直肠癌家族史、炎症性肠病史
      • 40岁后每年行结肠镜
  • 诊断的基本原则
    • 结肠癌
      • 全结肠镜+活检(诊断)
        • 胸腹盆腔增强CT（分期，肠镜确诊者）
          • 腹部平扫及增强MRI（CT不能确定肝转移瘤时）
    • 直肠癌
      • 全结肠镜+活检、肛门指诊(诊断)
        • 盆腔高分辨MRI，经直肠超声（分期，原发瘤）
        • 胸腹盆腔增强CT（分期，肠镜确诊者）
        • 腹部平扫及增强MRI（CT不能确定肝转移瘤时）
    • 2022更新
      • “（肠镜确诊者）的分期诊断”修订I级推荐：胸部平扫或增强CT及腹部/盆腔增强CT。
  • 病理学诊断原则
    • 活检
    • 腺瘤局部切除标本
    • 大体检查、镜下检查（略）
      • 免疫组化/分子病理检测：
        • MMR蛋白表达/MSI
    • 根治术标本
      • 免疫组化/分子病理检测：
        • MMR蛋白表达/MSI
    • 转移性结直肠癌手术/活检标本
      • MMR蛋白表达/MSI
      • RAS和BRAF基因突变检测
    • PS：
      • MMR(mismatch repair)错配修复
        • 免疫组化的方法
        • 4个常见MMR蛋白
          • MLH1,MSH2,MSH6,PMS2
            • 阳性表达定位于细胞核
        • 判断标准
          • 1个蛋白表达缺陷
            • dMMR（错配修复功能缺陷）
          • 4个蛋白表达均阳性
            • pMMR(错配修复功能完整)
      • MS微卫星
        • 采用美国国家研究院（NCI）推荐的5个微卫星（MS）检测位点
          • BAT25,BAT26,D5S46,D2123,D17S250
        • 判断标准
          • 5个位点均稳定
            • MSS微卫星稳定
          • 1个位点不稳定
            • MSI-L微卫星低度不稳定
          • 2个及以上位点不稳定
            • MSI-H微卫星高度不稳定
      • MMR与MSI联系
        • MSI多有MMR基因突变及功能缺失导致，也可以通过检测MMR蛋白缺失来反应MSI状态
        • 一般而言
          • dMMR=MSI-H
          • pMMR=MSI-I或MSS
        • 意义
          • dMMR/MSI-H的结肠癌治疗具有特殊性
      • RAS和BRAF基因突变检测
        • 内容
          • KRAS,NRAS基因的2、3、4号外显子
          • BRAF基因的V600E
        • 检测部位
          • 原发灶和转移灶均可（两者对上诉基因状态一致性较好）
          • 如果原发灶和转移灶对治疗反应不一致，则两个都测
        • 意义
          • 在转移性结直肠癌中具有疗效预测作用
          • 结直肠癌患者预后指导意义
  • 分期
    • TNM定义
      • 原发肿瘤（T）
        • Tx: 原发肿瘤无法评价
        • T0: 无原发肿瘤证据
        • Tis: 原位癌，黏膜内癌（肿瘤侵犯黏膜固有层但未突破黏膜肌层）
        • T1; 肿瘤侵犯黏膜下层（肿瘤突破黏膜肌层但未累及固有肌层）
        • T2: 肿瘤侵犯固有肌层
        • T3:肿瘤穿透固有肌层到达结直肠旁组织
        • T4a: 肿瘤穿透脏层腹膜（包括肉眼可见的肿瘤部位肠穿孔，以及肿瘤透过炎症区域持续浸润到达脏层腹膜表面）
        • T4b: 肿瘤直接侵犯或附着于邻近器官或结构
      • 区域淋巴结（N）
        • Nx: 区域淋巴结无法评价
        • N0:无区域淋巴结转移
        • N1:有1~3枚区域淋巴结转移（淋巴结中的肿瘤直径≥0.2mm），或无区域淋巴结转移、但存在任意数目的肿瘤结节（tumor deposit，TD）
          • N1a:有1枚区域淋巴结转移
          • N1b:有2~3枚区域淋巴结转移
          • N1c: 无区域淋巴结转移，但浆膜下、肠系膜内、或无腹膜覆盖的结肠/直肠周围组织内有肿瘤结节
        • N2: 有4枚及以上区域淋巴结转移
          • N2a:有4~6枚区域淋巴结转移
          • N2b: 有≥7枚区域淋巴结转移
      • 远处转移（M）
        • Mx:远处转移无法评价
        • M0: 影像学检查无远处转移，即远隔部位和器官无转移肿瘤存在的证据（该分类不应该由病理医师来判定）
        • M1: 存在一个或多个远隔部位、器官或腹膜的转移
          • M1a: 远处转移局限于单个远离部位或器官，无腹膜转移
          • M1b: 远处转移分布于两个及以上的远离部位或器官，无腹膜转移
          • M1c: 腹膜转移，伴或不伴其他部位或器官转移
    • 解剖分期/预后组别
    • 说明
      • Tis∶包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜（上皮内）或黏膜固有层（黏膜内），未穿过黏膜肌层到达黏膜下层。
      • T4b∶
        • T4b的直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段，并得到镜下诊断的证实（如盲肠癌侵犯乙状结肠）
        • 或者位于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤，穿破肠壁固有肌层后直接侵犯其他的脏器或结构
        • 例如降结肠后壁的肿瘤侵犯左肾或侧腹壁，或者中下段直肠癌侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或阴道。肉眼观察到肿瘤与邻近器官或结构粘连分期为cT4b。，若显微镜下该粘连处未见肿瘤存在则分期为pT3。
      • TD∶
        • 淋巴结有转移时，肿瘤种植的结节数目不纳入淋巴结计数，单独列出。
      • V和L亚分期∶
        • 用于表明是否存在血管和淋巴管浸润（LVI）
          • 而PNI则用以表示神经浸润。
      • 前缀∶
        • cTNM是临床分期，pTNM是病理分期；
        • 前缀y用于接受新辅助治疗后的肿瘤分期（如ypTNM）
        • 病理学完全缓解的患者分期为ypT0N0M0,可能类似于0期或1期。
        • 前缀r
          • 用于经治疗获得一段无瘤间期后复发的患者（rTNM）。
• 3.结肠癌的治疗原则
  • 3.1非转移性结肠癌的治疗
    • 3.1.1可切除结肠癌的治疗
      • 3.1.1.1内镜
        • 3.1.1.1.1 内镜治疗策略
          • 结肠腺瘤或部分T1期结肠腺癌可采用内镜下治疗。
          • 注∶内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）;内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）;分步内镜下黏膜切除术（piccemeal endoscopic mucosal resection，PEMR）。
        • 3.1.1.1.2 息肉镜下切除术后的处理策略
      • 3.1.1.2 手术治疗
      • 3.1.1.3术后辅助化疗
        • 一期
          • T1-2N0M0
            • 观察
        • 二期
          • 低危（T3N0M0，dMMR）
            • 观察
              • 低危：指MSI-H或dMMR
                • 2022更新
                  • 对于“II期低危（T3N0M0 , dMMR ）”增加说明为：T3N0M0 , dMMR无论是否伴有高危因素。
            • 2022更新
              • （T3N0M0，dMMR，无论是否伴有高危因素
          • 普危（T3N0M0，pMMR且无高危因素）
            • 单药氟尿嘧啶化疗
              • 口服卡培他滨（首选），5FU/LV持续静脉输注双周方案
            • 普危：没有高、低危险者
          • 高危（T3N0M0，pMMR伴高危因素或T4N0M0）
            • 2022更新（T3N0M0/pMMR伴高危因素，或T4N0M0 ）
            • 联合方案化疗
              • CAPEOX(又称Xelox)(首选)或mFOLFOX
            • 高危因素：
              • T4
                • 2022更新
                  • T4（IIB、IIC期）
              • 组织学分化差（3/4级，不包括MSI-H者）
                • 更新：组织分化差（高级别，不包括MSI-H者）"
              • 脉管浸润、神经浸润、术前肠穿孔或肿瘤部位穿孔
              • 切缘阳性或情况不明、切缘安全距离不足、送检淋巴结不足12枚
            • 注
              • FOLFOX不适用于无高危因素二期患者的治疗
          • ps
            • 所有二期患者均应进行错配修复蛋白（MMR）检测
              • MSI-H或dMMR可能预后较好，且不会从单药氟尿嘧啶辅助化疗方案中获益
        • 三期
          • T任何N+M0
            • 联合方案化疗
              • CAPEOX(又称Xelox)(首选)或mFOLFOX（同二期高危）
          • ps
            • 术后身体恢复后应尽快进行辅助化疗，一般术后3周左右开始，不应超过术后2m，辅助化疗总疗程为6m
            • 高危二期（除T4）和三期低危（T1-3N1）可考虑3mCAPEOX(又称Xelox)
              • 更新：“高危II期（除T4）”修订为“高危II期”，认为所有高危II患者可考虑3个月的CAPEOX方案辅助化疗。
                • 一般情况下，辅助化疗总疗程一共为6个月，高危II期和III期低危患者（T3N1）可考虑3个月CapeOx方案。
        • 注
          • 除临床试验外，不推荐在辅助化疗中使用如下药物∶伊立替康、替吉奥、曲氟尿苷替匹嘧啶（TAS-102）、所有的靶向药物（包括贝伐珠单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗、阿柏西普、瑞戈非尼、呋喹替尼等）和所有的免疫检查点抑制剂（帕博利珠单抗和纳武利尤单抗等）。
      • 附：常用化疗方案
        • 5-FU为基础的单药化疗
          • 卡培他滨
            • 每次1250mg/m²，po，bid，d1-14；
            • 每3周重复，共8个周期
        • 简化的双周5-FU输注/LV方案（sLV5FU2）
          • LV 400mg/m²,ivgtt,2h，d1;
          • 随后5-FU 400mg/m²，iv，第1天;
          • 然后1200mg/（m²·d）×2d，持续静脉输注（总量2 400mg/m²，输注46~48h）
          • 每2周重复，共12次
        • 联合化疗方案
          • 【CAPEOX（又称Xelox）】
            • 奥沙利铂130mg/m²，静脉输注2h，第1天;
            • 卡培他滨每次1000mg/m²，口服，每日2次，第1~14天;
            • 每3周重复，共8个周期
          • mFOLFOX6（氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂）
            • 1. 具体用法
              • 奥沙利铂85ｍｇ／m2＋ 5%GS500ｍＬ，ivgtt 2h；
              • 氟尿嘧啶400ｍｇ／ｍ2 iv
                • 氟尿嘧啶1200ｍｇ／ｍ2/天X2天（总量2400mg/m2)，持续静脉输注46-48ｈ。
              • LV400ｍｇ／m2＋250ｍＬ生理盐水，ivgtt 2h；
              • 每２周重复１次。
            • 2. 注意事项
              • 奥沙利铂只能用糖配
              • 奥沙利铂必须在5-氟尿嘧啶前滴注。
              • 如果化疗药漏于血管外，必须立即终止给药。
              • 配制和输用奥沙利铂时，不得使用含铝针头或注射用具。
              • 奥沙利铂滴注时，低温可致喉痉挛，故用药期间不得食用冰冷食物或用冰水漱口。尽量用温水洗手、洗脚，喝温水等，防止冷刺激对末梢神经的刺激，引起手足麻木、脱屑，手套征，袜子征，甚至手足知觉丧失。
              • 治疗前需查血常规、肝肾功能。
              • 化疗期间需注意尿量，成人需在1500ml/24h以上。
              • 每日5次以上腹泻或出现血性腹泻，需停止化疗。
            • 3. 副反应
              • 奥沙利铂
                • 胃肠道：
                  • 一般多为轻、中度，有恶心、呕吐和腹泻。而腹泻反应较常见，有的腹泻频繁，程度较重。
                • 神经毒性：可蓄积、可逆周围性神经毒性，停药后可以缓解。感觉迟钝
                  • 主要表现为感觉迟钝、感觉异常，遇冷加重，偶见可逆性急性咽喉感觉异常。在累积剂量>800mg/m2时，可导致永久性感觉异常和功能障碍。
                • 骨髓抑制
                  • 发生率不高，多为轻、中度，严重者少见。
                • 其他：少数发热、便秘、皮疹；轻度肝功能改变，心肾无影响
                • 不良反应
              • 氟尿嘧啶：
                • 胃肠道反应
                  • 食欲不振、恶心、呕吐、口腔炎、胃炎、腹痛及腹泻。严重者有血性腹泻或便血，应立即停药，给以对症治疗，否则可致生命危险。
                • 骨髓抑制
                  • 可致白细胞及血小板减少。
                • 注射部位可引起静脉炎或动脉内膜炎。
                • 肝损害：因在肝内代谢，可有肝功能可逆性损害。
                • 有脱发、皮肤或指甲色素沉着等。
                • 偶见对肾及心肌功能的影响。
                • 本品能生成神经毒性代谢物——氟代柠檬酸而致脑瘫，故不作鞘内注射。
                • 神经系统，少数可有小脑变性、共济失调。
            • 4. PS奥沙利铂
              • 特点
                • 与顺铂无交叉耐药
                • 骨髓抑制轻微，更易与其他抗肿瘤药合用
              • 用法：注意不能用盐水配，当用糖
    • 3.1.2不可切除结肠癌的治疗
      • T4b,M0,即使联合脏器切除，也无法根治
        • 无症状
          • 原发灶潜在可切除
            • 转化性药物治疗
          • 原发灶不可切除
            • 姑息性药物治疗+/-肠造口术
        • 有症状
          • 原发灶潜在可切除
            • 缓症手术+转化性药物治疗
          • 原发灶不可切除
            • 缓症手术+姑息性药物治疗
      • PS
        • 对于初始不可切除的结肠癌，依据患者具体情况使用氟尿嘧啶类单药化疗或联合奥沙或伊立替康化疗，甚至三药联合
        • 对于晚期结直肠癌患者，化疗联合西妥昔或贝伐可改善预后，但不推荐两药联合使用。
        • 对可能转移的患者应选择高反应率的化疗方案或化靶结合方案，患者应每2m评估一次，若联合贝伐，最后一次治疗应与手术间隔6w，手术后如需再使用，应在术后6-8周重新开始。
  • 3.2转移性结肠癌的治疗原则
    • 同时性转移性结肠癌
      • 初始可切除转移性结肠癌的治疗
        • 仅有肝转移
          • 无症状可切除同时性
            • 低（CRS评分0-2分）
              • 同期或分期行结肠切除术及转移灶切除术+术后辅助化疗
            • 高（3-5分）
              • 术前新辅助+结肠切除+同期或分期切除/射频等局部治疗手段治疗转移灶+术后辅助化疗
        • 原发灶有症状（出、穿、梗等）可切除的同时性
          • 低（CRS评分0-2分）
            • 结肠切除术+同期或分期行转移灶切除术+术后辅助化疗
          • 高（3-5分）
            • 结肠切除+术前新辅助+治疗转移灶切除+术后辅助化疗
        • PS：复发风险评分CRS
      • 初始不可切除转移性结肠癌的治疗
        • 原发灶存在出、穿
          • 切除原发灶→全身系统治疗
        • 存在梗阻
          • 局部解除梗阻（结肠支架置入、结肠造口、原发灶切除）→全身治疗
        • 无症状
          • 全身系统治疗，治疗后评估是否可行局部治疗
        • PS：所有拟接受全身系统治疗的初始不可切除转移性结肠癌患者可以根据转移灶是否有潜在R0切除可能分
          • 潜在可切除组
            • 适合强烈治疗
              • RAS,BRAF均为野生型
                • 原发灶位于左半结肠
                  • FOLFOX6/FOLFIRI+西妥昔单抗
                • 右半结肠
                  • FOLFOX6/XELOX/FOLFIRI+贝伐珠单抗
                  • FOLFOXIRI±贝伐珠单抗
              • RAS,BRAF均为突变型
                • FOLFOX6/XELOX/FOLFIRI+贝伐珠单抗
                • FOLFOXIRI±贝伐珠单抗
          • 姑息治疗组
            • 一线方案
              • dMMR/MSI-H
                • 帕博丽珠单抗
                  • 更新：针对帕博利珠单抗增加注释（1A），说明该药在中国已获得适应症
              • MSS或MSI-L/pMMR
                • RAS和BRAF基因均为野生型
                  • 适合强烈治疗
                    • 左侧
                      • FOLFOX6/FOLFIRI+西妥昔单抗
                      • CAPEOX
                    • 右侧
                      • FOLFOX6/CAPEOX/FOLFIRI+贝伐珠单抗
                  • 不适合强烈治疗
                    • 氟尿嘧啶单药±贝伐珠单抗
                • RAS和BRAF基因均为突变型型
                  • 适合强烈治疗
                    • FOLFOX6/CAPEOX/FOLFIRI+贝伐珠单抗
                  • 不适合强烈治疗
                    • 氟尿嘧啶单药±贝伐珠单抗
            • 二线方案
            • 三线方案
            • 更新
              • 二线方案、三线方案中针对“MSI-H/dMMR，一线未使用免疫检查点抑制剂”患者II级推荐中增加“PD-L1抑制剂”，修订为：免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-L1抑制剂），并且在注释中加以说明。
            • 所有药物均无效时
              • 瑞戈非尼
              • 呋喹替尼
              • 曲氟尿苷替匹嘧啶（TAS-102）
    • 术后复发转移性结肠癌的治疗
      • 转移灶可切除结肠癌的治疗
        • 参考初始可切除，原发灶无症状
      • 转移灶不可切除结肠癌的治疗
        • 初始不可切除转移性，原发灶无症状
    • 附：转移性结肠癌的常用全身治疗方案
      • mFOLFOX6
        • 几代区别
          • FOLFOX化疗方案是结直肠癌联合化疗方案的缩写，包括药物亚叶酸(LV)、氟尿嘧啶(5-FU)和奥沙利铂，至今已有FOLFOX4、FOLFOX6、mFOLFOX6、FOLFOX7四个不同版本均是由这三种化疗药物组成，只是剂量和给药方式上有所不同。
          • FOLFOX4到FOLFOX6：减轻中性粒细胞降低的发生
            • 两者的差别主要在于把亚叶酸的静滴量合并到第一天，氟尿嘧啶的推注次数从2次减少到1次，且总量有所提升，FOLFOX6通过减少推注次数来减轻中性粒细胞降低的发生。
          • mFOLFOX6：多国结直肠癌诊疗指南的一线化疗方案
            • 与FOLFOX6的不同之处在于奥沙利铂的剂量不同。奥沙利铂属于第三代铂类药物，主要用于结肠癌的治疗，通过阻止DNA的复制起到抑制肿瘤细胞的作用，患者使用该药物常常会出现神经毒性反应，mFOLFOX6将奥沙利铂的剂量由100降回到85，同时保留LV和5-FU的给药方式，显著减少了患者的毒副作用。
          • FOLFOX7：显著提高疗效
            • 通过表格可以很明显地看出FOLFOX7加大了奥沙利铂的用药剂量，能更大程度抑制癌细胞，适用于耐受性高的患者。
        • 用法
          • 奥沙利铂85mg/m²，静脉输注2h，第1天;
          • LV400mg/m²，静脉输注 2h，第1天;
          • 5-FU400mg/m²，静脉推注，第1天;
            • 然后1200mg/（m²·d）×2d持续静脉输注（总量2400mg/m²，输注46~48h）
          • 每2周重复
      • mFOLFOX6+贝伐珠单抗
        • PS贝伐珠单抗（安维汀）：VEGF血管内皮生长因子
        • 奥沙利铂85mg/m²，静脉输注2h，第1天;
        • LV400mg/m²，静脉输注 2h，第1天;
        • 5-FU400mg/m²，静脉推注，第1天;
          • 然后1200mg/（m²·d）×2d持续静脉输注（总量2400mg/m²，输注46~48h）
        • 贝伐珠单抗 5mg/kg，静脉输注，第1天;
        • 每2周重复
      • mFOLFOX6+西妥昔单抗
        • PS爱必妥：用于治疗表达EGFR（表皮生长因子受体）、RAS基因野生型的转移性结直肠癌，与伊立替康联合用于经含伊立替康治疗失败后的患者。
          • VS曲妥珠单抗（赫赛汀）
            • 1、本品适用于转移性乳腺癌：本品适用于HER2过度表达的转移性乳腺癌：作为单一药物治疗已接受过1个或多个化疗方案的转移性乳腺癌；与紫杉醇或者多西他赛联合，用于未接受化疗的转移性乳腺癌患者。
            • 2、乳腺癌辅助治疗：本品单药适用于接受了手术、含蒽环类抗生素辅助化疗和放疗（如果适用）后的HER2过度表达乳腺癌的辅助治疗。
            • 3、转移性胃癌：本品联合卡培他滨或5-氟尿嘧啶和顺铂适用于既往未接受过针对转移性疾病治疗的HER2过度表达的转移性胃腺癌或胃食管交界腺癌患者。曲妥珠单抗只能用于HER2过度表达的转移性胃癌患者，HER2过度表达的定义为使用已验证的检测方法得到的IHC3+或IHC2+/FISH+结果。
        • 奥沙利铂85mg/m²，静脉输注2h，第1天;
        • LV400mg/m²，静脉输注 2h，第1天;
        • 5-FU400mg/m²，静脉推注，第1天;
          • 然后1200mg/（m²·d）×2d持续静脉输注（总量2400mgm²，输注 46~48h）
        • 西妥昔单抗 400mg/m²，静脉输注，第1次静注大于2h
          • 然后250mg/m²静脉输注，注射超过60min，
            • 每周重复;
        • 或西妥昔单抗 500mg/m²，静脉输注，第1天，注射超过2h
          • 每2周重复
      • CAPEOX(奥沙利铂+卡培他滨)
        • 奥沙利铂130mg/m²·静脉输注大于2h，第1天;
        • 卡培他滨1000ｍg/ｍ２，口服，每天２次，第1－１４天；
      • [FOLFIRI]
        • 伊立替康180mg/m²，静脉输注30~90min，第1天；
        • LV 400mg/m²，静脉输注2h，第1天；
        • 5-FU400mgm2，静脉推注，第1天；
          • 然后1200mg/（m²·d）×2d持续静脉输注（总量2400mg/m²，输注46~48h）
        • 每2周重复
      • 【FOLFIRI+贝伐珠单抗】
        • 伊立替康180mg/m²，静脉输注30~90min，第1天；
        • LV 400mg/m²，静脉输注2h，第1天；
        • 5-FU400mgm2，静脉推注，第1天；
          • 然后1200mg/（m²·d）×2d持续静脉输注（总量2400mg/m²，输注46~48h）
        • 贝伐珠单抗5mg/kg，，静脉输注，第1天
        • 每2周重复
      • 【 FOLFIRI+西妥昔单抗】
        • 伊立替康 180mg/m²，静脉输注 30~90min，第1天;
        • LV 400mg/m²，静脉输注2h，第1天;
        • 5-FU400mg/m²，静脉推注，第1天;
          • 然后1200mg/（m²·d）×2d持续静脉输注（总量2400mg/m²，输注 46~48h）
            • 每2周重复
        • 西妥昔单抗 400mg/m²，静脉输注，第1次静注大于2h
          • 然后250mg/m'静脉输注超过60min，每周重复;
        • 或西妥昔单抗 500mg/m²，静脉输注，第1天，注射超过2h
          • 每2周重复
      • [ CapIRI ]
        • 伊立替康180mg/m²，静脉输注30~90min，第1天;
        • 卡培他滨每次1000mg/m²，口服，每日2次，1~7天;
        • 每2周重复
      • 【 CapIRI＋贝伐珠单抗】
        • 伊立替康180mg/m²，静脉输注 30~90min，第1天;
        • 卡培他滨每次1000mg/m²，口服，每日2次，1~7天;
        • 贝伐珠单抗 5mg/kg，静脉输注，第1天;每2周重复
      • [mXELIRI ]
        • 伊立替康 200mg/m²，静脉输注30~90min，第1天;
        • 卡培他滨每次800mg/m²，口服，每日2次，1~14天;
        • 每3周重复
      • 【mXELIRI+贝伐珠单抗】
        • 伊立替康 200mg/m²，静脉输注30~90min，第1天;
        • 卡培他滨每次800mg/m²，口服，每日2次，1~14天;
        • 贝伐珠单抗7.5mg/kg，静脉输注，第1天;
        • 每3周重复
        • 对于UGTIA1*28和*6为纯合变异型或双杂合变异型，伊立替康推荐剂量为150mg/m²
      • 【卡培他滨】
        • 每次1250mg/m²，口服，每天2次，第1~14天;每3周重复
      • 【卡培他滨+贝伐珠单抗】
        • 每次1250mg/m²，口服，每日2次，第1~14天;
        • 贝伐珠单抗 7.5mg/kg，静脉输注，第1天，每3周重复
      • 【简化的双周5-FU输注/LV方案（sLV5FU2）】
        • LV 400mg/m²，静脉滴注 2h，第1天;
        • 随后5-FU400mg/m²，静脉推注，第1天;
          • 然后1200mg/（m²·d）×2d持续静脉输注（总量2 400mg/m²，输注 46~48h）
        • 每2周重复
      • [ FOLFOXIRI ]
        • 伊立替康165mg/m²，静脉输注，第1天;
        • 奥沙利铂85mg/m²，静脉输注，第1天;
        • LV400mg/m²，静脉输注，第1天;
        • 5-FU总量2400~3 200mg/m²，第1天，持续静脉输注 48h;每2周重复
      • 【 FOLFOXIRI+贝伐珠单抗】
        • 伊立替康165mg/m²，静脉输注，第1天;
        • 奥沙利铂85mg/m²，静脉输注，第1天;
        • LV 400mg/m²，静脉输注，第1天;
        • 5-FU 总量2400~3 200mg/m²，第1天，持续静脉输注 48h;
        • 贝伐珠单抗 5mg/kg，静脉输注，第1天;每2周重复
      • 【伊立替康】
        • 伊立替康125mg/m²，静脉输注30~90min，第1、8天，每3周重复;
        • 或伊立替康 300~350mg/m²，静脉输注30~90min，第1天，每3周重复
      • 【西妥昔单抗 ＋伊立替康】
        • 西妥昔单抗首次剂量400mg/m²，静脉输注，然后 250mg/m²，每周1次;
          • 或西妥昔单抗500mg/m²，静脉输注，每2周1次;
        • 伊立替康300~350mg/m²，静脉输注，每3周重复;
          • 或伊立替康180mg/m²，静脉输注，每2周重复;
        • 或伊立替康125mg/m²，静脉输注，第1、8天，每3周重复
      • 【西妥昔单抗】
        • 西妥昔单抗首次剂量400mg/m²，静脉输注，然后250mg/m²，每周1次;
        • 或西妥昔单抗500mg/m²，静脉输注，每2周1次
      • 【瑞戈非尼】
        • 瑞戈非尼160mg，口服，每日1次，第 1~21天，每28天重复;
        • 或第一周期可采用剂量滴定的方法∶第一周 80mg/日，第二周120mg/日，第三周160mg/日
      • 【呋喹替尼】
        • 呋喹替尼5mg，口服，每日1次，第1~21天，每28天重复
      • 【曲氟尿苷替匹嘧啶（TAS-102，FTD/TPI ）】
        • 曲氟尿苷替匹嘧啶（TAS-102，FTD/TPI）35mg/m²（单次最大量80mg），口服，每日 2次，第1~5天和第8~12天，每28天重复
      • 【曲氟尿苷替匹嘧啶（TAS-102，FTD/TPI）＋贝伐珠单抗】
        • 曲氟尿苷替匹密啶（TAS-102，FTD/TPI）35mg/m²（单次最大量 80mg），口服，每日2次，第1~5天和第8~12天，每28天重复;
          • 贝伐珠单抗 5mg/kg，静脉输注，第1天，每14天重复;
        • 或曲氟尿苷替匹嘧啶（TAS-102，FTD/TPI）35mg/m²（单次最大量80mg），口服，每日2次，第 1~5天，每14天重复;
          • 贝伐珠单抗 5mg/kg，静脉输注，第1天，每14天重复
      • 【 雷替曲塞】
        • 雷替曲塞 3mg/m²，静脉输注（50~250ml 0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液）15min，每3 周重复;
        • 雷替曲塞2mg/m²，，静脉输注（（50~250ml0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液）15min，每2 周重复（与奥沙利铂或伊立替康联合使用时建议优选2周方案）
      • 【 帕博利珠单抗】
        • 帕博利珠单抗 200mg，静脉输注，第1天，每3周重复;或帕博利珠单抗 2mg/kg，静脉输注，第1天，每3周重复
      • 【曲妥珠单抗＋帕妥珠单抗】
        • 曲妥珠单抗首次8mg/kg，静脉输注，第1天;然后6mg/kg静脉输注，每3周重复;
        • 帕妥珠单抗首次840mg，静脉输注，第1天;然后420mg静脉输注，每3周重复
      • 【曲妥珠单抗+拉帕替尼】
        • 曲妥珠单抗首次 8mg/kg，静脉输注，第1天;然后 6mg/kg静脉输注，每3周重复;
        • 拉帕替尼1000mg，口服，每日1次
      • 【维莫非尼+伊立替康＋西妥昔单抗】
        • 维莫非尼 960mg，口服，每日2次;
        • 伊立替康180mg/m²，静脉输注，第1天，每2周1次;
        • 西妥昔单抗500mg/m²，静脉输注，第1天，每2周1次
      • 【达拉非尼+西妥昔单抗 ±曲美替尼】
        • 达拉非尼150mg，口服，每日2次;
        • 西妥昔单抗500mg/m²，静脉输注，第1天，每2周重复;或 ± 曲美替尼2mg，口服，每日1次
      • PS：结直肠癌常用化疗药物
        • 铂类药物
          • 奥沙利铂：奥沙利铂是铂类药物，容易和DNA链上的G共价结合，形成链间关联，从而阻断DNA的复制。
        • 抗肿瘤抗生素
          • 丝裂霉素：丝裂霉素为抗菌类抗肿瘤药物，其在体内还原成的双功能基烷化剂可抑制DNA的合成。
        • 植物来源的抗肿瘤药
          • 伊立替康：伊立替康是天然喜树碱的半合成衍生物，可抑制DNA拓扑异构酶而发挥细胞毒作用，导致肿瘤细胞凋亡。
        • 抗代谢药物
          • 5-氟尿嘧啶：5-氟尿嘧啶通常简称为5-FU，属于抗代谢类药物，其作用机制为抑制核苷酸合成酶，干扰DNA的合成，从而导致肿瘤细胞死亡。其口服制剂卡培他滨常用于临床。
        • 靶向治疗药物
          • 贝伐珠单抗：贝伐珠单抗为靶向治疗药物，可抑制微血管生成，限制肿瘤细胞的血供，促进肿瘤细胞死亡。
  • 3.3结肠癌的随访
    • I~Ⅲ期疾病的术后随访
      • 频率
        • I期
          • 每6个月一次，共5年;
        • Ⅱ~Ⅲ期
          • 每3个月一次，共3年;
            • 每6个月一次，至术后5年;
              • 5年后每年一次随访
      • 随访内容（无特指时即为每次）
        • 1）体格检查，强调肛门指诊曾经升高过的标志物
        • 2）血 CEA
        • 3）肝脏超声检查（Ⅰ~Ⅱ期）
        • 4）每年一次胸腹盆CT（Ⅲ期或CEA、超声异常时）
        • 5）结肠镜检查·
    • Ⅳ期转移瘤R0切除术/毁损术后
      • 频率
        • 前3年，每3个月一次;
          • 每6个月一次，至术后5年;
            • 5年后每年一次随访
      • 随访内容（无特指时即为每次）
        • 1）体格检查，强调肛门指诊曾经升高过的标志物
        • 2）血 CEA
        • 3）每6-12月行胸腹盆增强CT
    • 注释
      • a 随访/监测的主要目的
        • 发现那些还可以接受潜在根治为目的治疗的转移复发
          • 没有高级别循证医学证据来支持何为最佳的随访/监测策略。
        • 同时要考虑卫生经济学效应;
      • b 如果患者身体状况不允许接受一旦复发而需要的抗肿瘤治疗
        • 则不主张对患者进行常规肿瘤随访/监测。
      • c 肠镜检查的策略
        • 1级推荐
          • 术后1年内进行结肠镜检查
          • 如果术前因肿瘤梗阻无法行全结肠镜检查
            • 术后3~6个月检查;
          • 每次肠镜检查
            • 若发现进展期腺瘤
              • 绒毛状腺瘤，直径大于1cm
              • 或有高级别不典型增生）
              • 需在1年内复查;
            • 若未发现进展期腺瘤
              • 则3年内复查，然后每5年一次。
    • 更新
      • 增加注释f/g ：近期有研究显示，动态ctDNA监测有助于提前预警术后复发转移，但其是否应该被常规用于术后随访并指导治疗仍存在争议。
• 4.直肠癌的治疗原则
  • 4.1非转移性直肠癌的治疗原则
    • 4.1.1 直肠腺瘤治疗原则
    • 4.1.2 cT1-2-N0直肠癌的治疗原则
    • 4.1.3 cT3/cT4，或N+直肠癌的治疗原则
    • 4.1.4 附录
      • 4.1.4.1 放射治疗的原则
      • 4.1.4.2 常用化疗方案
        • 4.1.4.2.1 同期放化疗给药方案∶
          • 放疗＋卡培他滨∶
            • 放疗5周，期间卡培他滨825mg/m²，每天2次，每周5天。
          • 放疗+5-FU持续输注∶
            • 225mg/（m²·d），放疗期间持续滴注，每周5天。
          • 放疗+伊立替康联合卡培他滨∶
            • UGT1A1*1*1（6/6型）UGTlA1*1*28（6/7型）的伊立替康剂量分别推荐80mg/（m²·w）和65mg/（m²·w）;
            • 卡培他滨625mg/m²，每天2次，每周5天。
        • 4.1.4.2.2 术后辅助化疗方案∶
          • 见"3.1.1.4附录∶常用的结肠癌术后辅助化疗方案"。
  • 4.2 转移性直肠癌的治疗原则
    • 4.2.1 同时性转移性直肠癌的治疗原则②
    • 4.2.2 术后复发转移性直肠癌的治疗原则
      • 4.2.2.1 直肠癌术后局部复发的诊疗原则
  • 4.3 直肠癌的随访
• 5.遗传性结直肠癌筛检及基因诊断原则
  • 附5-1 家族性腺瘤性息肉病（FAP）遗传基因筛检流程
  • 附5-2 Lynch 综合征家系遗传基因筛检方案1
  • 附5-3 Lynch 综合征家系遗传基因筛检方案2