呼吸2、慢阻肺

《内科学》第二篇 呼吸系统疾病 第2章：慢阻肺 本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《内科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。

呼吸2、慢阻肺

• 概论
  • 定义
    • 慢性阻塞性肺疾病（COPD），是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，其特征是持续存在呼吸系统症状和气流受限，通常与显著暴露于有害颗粒或气体引起的气道和（或）肺泡异常有关
      • 气流受限
        • 异常炎症反应导致
        • 进行性发展，不完全可逆
  • 慢性支气管炎
    • 是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，病人每年咳嗽、咳痰3个月以上病连续2年者
  • 肺气肿
    • 指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡和细支气管的破坏，而无明显的肺纤维化
      • 破坏
        • 是指呼吸性气腔扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失
  • 当慢性支气管炎、肺气肿病人肺功能检查出现持续气流受限时，则能诊断为慢阻肺
    • 且不完全可逆
  • 注意
    • 慢性支气管炎和肺气肿如不会发生气流阻塞仍不能诊断为 COPD
    • 某些疾病如囊性纤维化，虽然有显著气流受限，但仍然不能归入 COPD
    • 已知病因或具有特异病理表现并有气流受限的一些疾病，如支气管扩张，肺结核，弥漫性泛细支气管炎 (DPB) 或闭塞性细支气管炎 (BOOP) 等也不包括在 COPD内
• 病因与发病机制
  • 病因
    • 吸烟
      • 吸烟者比不吸烟者患病率高2-8倍
      • 损伤支气管上皮细胞及纤毛运动
      • 支气管黏液腺和杯状细胞增生肥大
    • 职业性粉尘和化学物质
    • 空气污染
    • 感染
      • 细菌、病毒、支原体
    • 其他因素
      • 气候变化：寒冷空气
      • 植物神经功能失调
  • 发病机制
    • 炎症机制
    • 蛋白酶-抗蛋白酶失衡
      • 弹性蛋白酶释放增多
      • 抗蛋白酶释放减少
    • 氧化应激
    • 其它机制（自主神经、营养、气温）
    • 实质：气道狭窄、提前关闭
• 病理
  • 小气道病理改变
    • 腔内炎性渗出
    • 肺泡附着破坏
    • 气管壁增厚伴炎性细胞
    • 支气管周围纤维化
  • 肺实质改变
    • 肺泡壁破坏
    • 弹性丧失
    • 肺泡毛细血管床破坏
    • 炎性细胞、巨噬细胞,、CD8+淋巴细胞
  • 肺气肿
    • 小叶中央型
      • 终末细支气管或一级呼吸性细支气管炎症导致管腔狭窄，其远端的二级呼吸性细支气管呈囊状扩张
      • 特点：囊状扩张的呼吸性细支气管位于二级小叶的中央区
    • 全小叶型
      • 呼吸性细支气管狭窄，引起所属终末肺组织，即肺泡管、肺泡囊即肺泡的扩张
      • 特点：气肿囊腔较小，遍布于肺小叶内
    • 混合型
      • 在小叶中央型基础上，并发小叶周边区肺组织膨胀
• 病理生理
  • 气流受限
    • 粘液纤毛功能异常
    • 结构改变
    • 气道炎症
    • 全身性影响
  • 气道炎症
    • 气道反应性增高
      • 激发试验( + / - )
    • 平滑肌功能异常
      • 气流受限(不完全可逆)
        • 扩张试验( + / - )
        • 通气功能下降(阻塞性)
        • 肺泡含气量增多
    • 分泌物增加
    • 肺泡壁结构破坏
      • 气体分布异常
      • 肺容量改变
      • 弥散功能下降
  • 进一步发展
    • 通气不足
      • 小气道、大气道阻塞，通气功能下降，残气量增加
    • 通气/血流比例失调
      • 肺气肿，肺毛细血管减少
    • 弥散障碍
      • 肺泡及毛细血管大量丧失，弥散面积减少
    • 最终导致缺氧和二氧化碳潴留、肺动脉高压、呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病
• 临床表现
  • 症状
    • 慢性咳嗽
    • 咳痰
    • 气短或呼吸困难
      • 标志性症状
    • 喘息和胸闷
    • 全身性症状
      • 体重下降
      • 食欲减退
      • 外周肌肉萎缩和功能障碍
      • 精神抑郁和(或)焦虑等
  • 体征：肺气肿征
    • 视：桶状胸、呼吸浅快、缩唇呼吸
    • 触：语颤减弱
    • 叩：过清音、肺肝界下移、心界缩小
    • 听：呼吸音减弱，呼气延长，干湿罗音
• 实验室和其他辅助检查
  • 肺功能检查
    • 气流阻塞：FEV1↓、FEV1/FVC↓、PEF↓、MMEF↓
    • 肺内含气量增加：TLC↓、RV↓、FRC↓
    • 肺过度充气：TLC↑、RV↑、FRC↑、VC↓
    • 弥散能量下降（肺气肿病人）：DLCO↓、DLCO/VA↓
    • 诊断标准：FEV1/FVC<70%
  • 胸部X线检查
    • 典型X 线：肺过度充气
      • 肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高
      • 横膈位置低平,心脏悬垂狭长,肺门血管纹理呈残根状
      • 肺野外周血管纹理纤细稀少等
      • 肋间隙增宽、肋骨平行、膈降低且变平，两肺透亮度增加，心影狭长
    • 排除意义＞诊断意义
    • COPD晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病
      • 右心增大的X线征
        • 肺动脉圆锥膨隆
        • 肺门血管影扩大
        • 右下肺动脉增宽等
  • 胸部CT检查
  • 血气检查
  • 其他
    • 痰培养、血常规、生化检查
• 诊断
  • 诊断依据
    • 症状：咳嗽、咳痰、呼吸困难
    • 暴露于危险因子：烟草、职业、室内/室外污染
    • 肺功能测定
  • 诊断标准
    • 必备条件：FEV1/FVC< 70%
    • 仅肺功检查符合标准在除外其它疾病后也可诊断
• 稳定期病情严重程度评估
  • 肺功能评估
  • 症状评估：mMRC呼吸困难量表
  • 急性加重风险评估
    • 高风险人群：上一年急性加重≥2次，上一年≥1次住院的急性加重
    • • *或因急性加重住院≥1次
    • 开始使用ICS时应考虑的因素
      • • 注：血嗜酸性粒细胞应连续性观察，引用值代表近似的截点，血嗜酸性粒细胞计数可能波动
  • AECOPD的临床分级
• 鉴别诊断
  • 哮喘
  • 其他引起慢性咳嗽、咳痰的疾病
    • 支气管扩张
      • 反复咳嗽，伴有细菌感染时大量脓痰，固定湿啰音，胸片或CT示：支气管扩张
      • 低热、盗汗、消瘦、咯血
      • 痰抗酸染色
    • 肺结核
      • 结核中毒症状，胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊
    • 弥漫性泛细支气管炎
      • 男性非吸烟，伴慢性鼻窦炎，CT示弥漫性小叶中央结节和过度充气征，红霉素治疗有效
    • 肺癌
      • 刺激性咳嗽，痰中带血，咳嗽性质改变，CT检查示肺占位、肺不张、阻塞性肺炎，病理检查可确诊
      • 支气管肺癌：咳嗽、痰血、胸痛、肺内占位
  • 其他引起劳力性气促的疾病（心脏疾病）
  • 其他原因所致呼吸气腔扩大
    • 代偿性肺气肿、老年性肺气肿、Down综合征的先天性肺气肿，肺功能测定无气流受限
• 并发症
  • 慢性呼吸衰竭
  • 自发性气胸
  • 慢性肺源性心脏病
• 治疗
  • 稳定期治疗
    • 教育和劝导患者戒烟
    • 支气管扩张剂
      • β2受体激动剂
      • 抗胆碱药
      • 茶碱
    • 糖皮质激素（ICS+LABA）
    • 祛痰药
    • 其他（磷酸二酯酶抑制剂-4、大环内酯类抗生素）
    • 长期家庭氧疗（LTOT）
      • 适应症
        • PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或没有高碳酸血症
        • PaO255~60mmHg或 SaO2≤89%，并有肺动脉高压、心衰水肿或红细胞增多症（血细胞比容＞0.55）
      • 吸氧时间10-15h/d
      • 目的：达到PaO2≥60mmHg和（或）使SaO2升至90%
    • 康复治疗
  • 急性加重期治疗
    • 确定急性加重期的原因及病情严重程度，根据病情严重程度决定门诊或住院治疗
    • 支气管舒张药
    • 低流量吸氧
    • 抗生素
    • 糖皮质激素
    • 机械通气
    • 其他治疗措施
  • 外科治疗
    • 肺大泡切除术
    • 肺减容术
      • 活瓣置入
      • 热蒸汽
      • 弹簧圈
      • 去神经
    • 肺移植